Пороки развития мочеполовой системы

Крипторхизм – задержка внутриутробного перемещения в мошонку одного или обоих яичек, которые задерживаются в забрюшинном пространстве или паховом канале.

Лечение - оперативное.

Аплазия – отсутствие почки.

Гипоплазия – уменьшение размеров и функциональной способности почки.

Дистопия – перемещение почки (в таз, гр. клетку и т. д.).

Подковообразная почка – сращение верхних или нижних полюсов почек

Эписпадия - незаращение передней стенки уретры. 1: 50.000.

Гипоспадия – отсутствие дистальной части мочеиспускательного канала. 1: 200 – 400новорожденных.

Пороки развития опорно – двигательного аппарата.

Врождённый вывих бедра – от3 до 8 на 1000 новорождённых. У девочек встречается в 4 – 7 раз чаще. Двусторонний вывих бедра встречается в 3 – 4 раза реже, при этом левосторонний вывих бывает в 2 раза чаще, чем правосторонний.

Этиология:

1) задержка развития на эмбриональной стадии;

2) порок первичной закладки. У 98 – 99 % детей с этим заболеванием при рождении отмечается предвывих – дисплазия тазобедренного сустава. По мере роста головка бедра в первые месяцы смещается кнаружи и вверх, впадина сустава уплощается, замещается соединительной тканью. Головка вне вертлужной впадины деформирована, уплощена, вертлужная впадина уплощена, суставная сумка растянута

Осмотр должен проводиться в первые дни.

Наиболее достоверные симптомы:

симптом вправления или вывихивания, или симптом соскальзывания.

симптом ограничения отведения, который определяется путём отведения ног, согнутых в коленных и тазобедренных суставах.

Асимметрия кожных складок бедра.

В 1 – 1,5 года выявляется хромота при одностороннем и «утиная походка» при двустороннем вывихе, появляется укорочение конечности на стороне поражения. Позднее выявляется поясничный лордоз. R – графия!

Лечение: необходимо начинать с первых дней. До 1 года используют специальные шины, распорки, фиксирующие нижние конечности в состоянии отведения. Такая фиксация в течение 3 – 4^х месяцев позволяет добиться нормального развития головки бедра и суставной впадины, и вывих бедра полностью излечивается.

В возрасте 1 – 3 лет используют лечение в гипсовой повязке - кроватке (М.В. Волков). После 3 ^х лет – оперативное вправление вывиха.

Врождённая косолапость. В среднем 1:1000 новорожденных.

Супинация (поворот стоп внутрь).

Аддукция (приведение переднего отдела стопы).

Эквинус (подошвенное сгибание стопы).

Сопровождается атрофией мышц голени, походка с опорой на тыл стопы.

Лечение – с первых дней жизни.

В первые 2 – 3 недели – 6 – 7 раз в день – лечебная гимнастика и бинтование мягким фланелевым бинтом. Начиная с 20 – 30 дня жизни – этапные гипсовые повязки до 5 месяцев, меняя гипс каждые 7 дней. У детей старше этого возраста повязки меняют через 2 недели, пока стопе не булет придано нормальное положение.

У 60 – 70% детей удаётся устранить деформацию к 6 – 7 месячному возрасту.

При неудаче консервативного лечения – в 2,5 – 3 года – операция Зацепина на сухожильно – связочном аппарате с последующей гипсовой повязкой на 5 – 6 месяцев.

Синдактилия – сращение между пальцами (кожное или костное). Операция в 2 – 3 года.

Полидактилия – увеличение числа пальцев на руках или ногах.

Макродактилия – увеличение объёма пальцев.

 

Паразитарные хирургические заболевания. Этиология, клиническая картина, диагностика, лече­ние.

 

Из огромного количества (более 150) глистов и их зародышей, которые могут вегетировать в организме человека, в хирургической практике имеют значение немногие.

Безусловно, самым распространённым паразитарным заболеванием человека является эхинококкоз.

Эхинококкоз – вызывается ленточным глистом. Обитает в кишечнике домашних травоядных животных (коровы, козы, овцы, свиньи) в виде пузырчатой формы, а собаки, лисы, поедая мясо заражённых животных, заражаются и заражают людей.

Эхинококкоз на территории России распространён в Западной Сибири, на Кавказе.

Попадая в кишечник человека, яйцо паразита освобождается от оболочки и с помощью крючков через стенку тонкой кишки попадает в кровеносные и лимфатические сосуды. По системе воротниковой вены около 70 % паразитов оседает в печени. Меньшая часть (10 – 15 %) попадает в лёгкие и другие органы (почки, селезёнку, мышцы). В месте фиксации зародыши развиваются в новую – пузырчатую или гидатидозную форму. Пузырь имеет плотную хитиновую оболочку, заполненную жидкостью. Внутри пузыря образуются дочерние кисты, которые растут, достигают больших размеров.

В клинике эхинококковой болезни выделяют 3 стадии:

1. Бессимптомная.

2. Стадия клинических проявлений. Киста больших размеров вызывает сдавление, растяжение глиссоновой капсулы. Отмечаются слабость, тошнота, боли.

3. Стадия осложнённого эхинококкоза: нагноение кисты, её перфорация в брюшную полость.

Методы исследования:

1.УЗИ,

2. рентгенография,

3. компьютерная томография,

4. кожная аллергическая проба,

5. ан. крови – выраженная эозинофилия.

Лечение:

1.полное удаление кисты вместе с фиброзной капсулой – эхинококкэктомия,

2. при больших кистах в специализированных стационарах может быть выполнена резекция печени,

3. при невозможности удаления кисты её вскрывают, удаляют жидкость, дочерние кисты, иссекают хитиновую оболочку, фиброзную капсулу частично ушивают, а оставшуюся полость обрабатывают 0,5 % раствором фенбендазола.

4. Оперативное лечение следует сочетать с химиотерапией препаратами альбендазола и его аналогами, как обязательного компонента комплексной профилактики рецидивов заболевания.

Альвеолярный эхинококкоз (альвеококкоз) – встречается значительно реже, чем эхинококкоз (Сибирь, Дальний Восток).

Паразит – ленточный гельминт, находится в кишечнике собак, лис, кошек, которые заражаются, поедая мышей. Грызуны, в свою очередь, заражаются при употреблении пищи и воды, заражённых онкоспорами. При контакте с домашними животными человек заражается; личинка из кишечника попадает в печень, где начинает расти, образуя обычно большую, бугристую опухоль, состоящую из множества мелких пузырьков, содержащих студенистую массу, которая имеет склонность к нагноению. Заболевание протекает медленно, опухоль, постепенно увеличиваясь, растёт годами.

Диагностика – аналогична диагностике эхинококкоза.

Лечение – оперативное. Выполняют резекцию печени вместе с узлом с обязательной химиотерапией – альбендазолом.

Аскаридоз.

Возбудитель – круглый глист (аскарида). Источник заражения – человек. Заражение происходит при заглатывании яиц аскарид чаще всего с немытыми фруктами и овощами. Цикл развития от поапдания яиц в кишечник из внешней среды до зрелой аскариды – 2-2,5 месяца. Попав в просвет кишки, личинка через её стенку попадает в кровеносные сосуды, далее в воротную вену, затем в малый круг кровообращения, выходя из сосудов, проникает в бронхи и заглатывается вместе со слюной. В просвете кишки личинка созревает.

Хирургические осложнения:

1. Обтурация просвета кишки клубком аскарид, и как следствие кишечная непроходимость.

2. Обтурация холедоха, вызывающая механическую желтуху.

3. Внедрение в просвет протока поджелудочной железы, что влечёт за собой развитие панкреатита.

4. Внедрение в просвет червеобразного отростка

Диагностика: исследование кала на яйца глистов, исследование мокроты на присутствие личинок.

Лечение: осложнения требуют оперативного лечения. Для лечения гельминтоза – декарис, пиперазин и т. д.

Описторхоз – глистная инвазия печени, желчевыводящей системы и поджелудочной железы, вызываемая кошачьей двуусткой из класса трематод – сосальщиков. Встречается преимущественно в бассейнах крупных рек, в Поволжье, Западной Сибири, где люди употребляют в пищу сырую или вяленую рыбу. Яйца с фекалиями, попадая в воду, заглатываются моллюсками, превращаясь в личинки, проникают в воду и внедряются в тело рыб. Источник заражения – непроваренная рыба. Скапливаясь в желчевыводящих путях, протоке поджелудочной железы, гельминты нарушают отток, в результате может развиваться холангит, абсцессы печени, панкреатит.

Диагноз ставится на основании определения яиц гельминтов в кале, дуоденальном содержимом, а также - эозинофилами в крови.

Лечение – использование антигельминтных препаратов. При хирургических осложнениях – оперативное, антимикробное лечение.

 

Общие вопросы пластических операций. Кожная, костная, сосудистая пластика. Филатовский сте­бель. Свободная пересадка тканей и органов. Тканевая несовместимость и методы её преодоления.

 

Пластические операции (от греч. plastikē ваяние, формирование) — оперативные вмешательство, выполняемые с целью восстановления утраченной формы и функции органов. При врожденных и приобретенных дефектах; включают различные способы перемещения, трансплантации тканей или имплантации замещающих их материалов.

Различают несвободную и свободную пластику. Несвободная пластика (с сохранением питания от материнского ложа) включает пластику местными тканями, лоскутом на ножке, филатовским стеблем и реконструктивные операции, связанные с изменением конфигурации участков тела.

Свободная пластика — пересадка тканей, лишенных питания от материнского ложа (кожи, слизистой оболочки, жировой клетчатки, фасции, сухожилий, хряща, кости и др.), а также тканевых комплексов с реваскуляризацией их на новом месте с помощью микрохирургической техники.

 

В зависимости от характера применяемого пластического материала платические орперации подразделяются на несколько видов. При аутопластике в качестве материала используют собственные ткани больного. Аллопластика (гомопластика) предусматривает трансплантацию тканей, взятых от другого человека (донора). Изопластика — пластика тканями от генетически идентичного донора (близнеца). Ксенопластика — пересадка тканей от животных. Использование материалов небиологического происхождения (металлов, пластмасс и др.) называют имплантацией и эксплантацией. Под термином «реимплантация» подразумевают повторную операцию с целью замены или перемещения ранее фиксированного в организме имплантата (материала или приспособления). Реимплантацию выполняют для замены имплантата в случае развития осложнений (пролежней, инфицирования, дислокации и др.) или угрозе их возникновения, а также при необходимости замены в связи с окончанием срока его функционирования. Аутопластика может быть несвободной и свободной, остальные пластические материалы пересаживают только методом свободной пластики. При аутопластике пересаженные ткани обычно хорошо приживаются, не вызывая побочных реакций и отторжения. Биотрансплантаты при алло- и ксенопластике выполняют заместительную (иногда стимулирующую) функцию временно и в последующем разрушаются тканями организма. В целях подавления иммунобиологических свойств и длительного сохранения пересаженных тканей алло- и ксенотрансплантаты применяют преимущественно в консервированном виде после воздействия ультранизких температур, лиофилизации, ионизирующего излучения, химических веществ и др. Чужеродные материалы, применяемые при эксплантации, инкапсулируются и длительное время могут выполнять роль механического протеза. Различные аллопластические материалы, используемые при свободной пластике, обладают разной иммунологической совместимостью. Роговица характеризуется слабой антигенностью, что обеспечивает хорошее приживление. Кости, сухожилия, хрящи также слабо антигенны. После пересадки они подвергаются постепенному разрушению с последующим замещением собственными тканями. Аллогенная кожа обладает высокой антигенной активностью. Реакция отторжения наступает через 2—3 недели.

Противопоказаниями к пластическим операциям являются хронические воспалительные процессы, первичный и вторичный иммунодефициты, заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, неустойчивое психическое состояние пациента с повышенной возбудимостью, различные кожные заболевания, особенно в области оперативного вмешательства.

К возможным осложнениям относятся нагноение, некроз и отторжение трансплантата, образование келоидных рубцов. Предупреждению осложнений способствуют строгое соблюдение основных принципов пластических операций, атравматичной оперативной техники, асептики и антисептики, использование лазерной техники (см. Лазеры, в хирургии), применение антибиотиков и т.д.

Пластика местными тканями основана на использовании тканей, прилежащих к дефекту. Их перемещение достигается путем мобилизации краев раны, рассечения тканей и передвижения их по плоскости. Этот вид пластики применяют при устранении грубых рубцов, поверхностных опухолей, длительно не заживающих язв. Для удлинения тканей в определенном направлении осуществляют пластику встречными треугольными лоскутами (рис. 1). Этот способ используют также для изменения взаиморасположения тканей и органов, например для опущения или поднятия угла рта, изменения положения вывернутого века, крыла или перегородки носа. Тканевые эспандеры позволяют увеличить площадь кожных лоскутов. Пластику местными тканями широко применяют при пластике грыжевых ворот, рубцовых стриктур и дефектов полых органов пищевода (пилорического отдела желудка, общего желчного протока) и в других случаях.

Несвободная пластика лоскутом на ножке основана на использовании тканей, взятых из ближайших или отдаленных участков тела и связанных с материнским ложем питающей ножкой. По характеру тканей лоскуты могут быть кожные, кожно-жировые, кожно-фасциальные, кожно-мышечные, кожно-мышечно-костные. Изолированные мышечные лоскуты применяют для миопластики при параличах и парезах.

Крупным достижением в пластической хирургии явился круглый стебельчатый лоскут, предложенный В.П. Филатовым в 1917 г. Филатовский стебель состоит из кожи, подкожной клетчатки и иногда фасции. С помощью филатовского стебля возможно пластическое замещение обширных дефектов лица, глотки и гортани, конечностей, формирование носа, полового члена, пищевода (рис. 2). Пластика филатовским стеблем включает формирование лоскута, перенос стебля к дефекту, распластывание стебля на месте дефекта.

Предложено много модификаций пересадки (трансплантации) кожи. В основном применяют два метода пластики: пластику марками (способ Тирша, Яновича — Чаинского) и пластику сетчатым перфорированным лоскутом (способ Драгстедта — Уилсона). Кожу во всю толщину (лоскуты Вулфа — Краузе) пересаживают в тех случаях, когда трансплантат должен отвечать более высоким требованиям (механическим или косметическим). Учитывая прихотливость полнослойных кожных лоскутов этот вид пластики используется лишь для закрытия свежих раневых поверхностей с хорошим кровоснабжением. Преимуществом свободной пересадки расщепленного кожного лоскута является то, что обширный лоскут кожи может быть взят без функциональных и косметических нарушений в области изъятия. В амбулаторных условиях удобно применение метода пересадки кожи по Тиршу (полоски кожи, состоящие из эпидермиса и верхушек сосочкового слоя шириной не более 3 см).

Свободную пересадку слизистой оболочки осуществляют главным образом при устранении дефектов век. Берут ее обычно с нижней губы свободную пересадку костной ткани производят в челюстно-лицевой хирургии, ортопедии, травматологии (см. Костная пластика). В качестве донорских участков при аутотрансплантации используют гребешок подвздошной кости, ребро, малоберцовую кость и др. Хрящевую ткань пересаживают при косметических операциях на лице. Трансплантаты заготавливают из реберных хрящей в виде фрагментов или в измельченном виде. Пересадку фасции и сухожилий применяют для замещения фасциальных апоневротических дефектов, восстановления связочного аппарата.

Свободную пересадку жировой ткани в виде фасциально-жировых и кожно-жировых трансплантатов осуществляют для устранения контурных дефектов. Изолированную пересадку мышц используют при параличах мимической мускулатуры, для восстановления движении конечностей; пересадку сосудов — для замещения дефектов артерий, пораженных атеросклерозом; пересадку нервных стволов — при замещении травматических дефектов, сопровождающихся нарушением двигательной функции.

Свободная пересадка сложных тканевых комплексов (кожно-жировых, кожно-фасциальных, кожно-мышечных, кожно-мышечно-костных) открыла новые широкие перспективы в пластической хирургии и стала возможной благодаря развитию микрососудистой хирургии.

Имплантацию или эксплантацию материалов небиологической природы, например металлов, пластмасс, полимеров, используют в травматологии для укрепления костных структур, при создании опорных конструкций для зубных протезов в стоматологии, а также в качестве материалов для контурной пластики с целью устранения объемных дефектов.

Тканевая несовместимость.

При пересадке органов и тканей от одного индивидуума другому всегда имеется определенная разница в совместимости, несмотря на проведение проб на совместимость. Резкое различие антигенов совместимости донора и реципиента приводит к раннему (в течение недели) отторжению трансплантата. При незначительной разнице трансплантат может оставаться жизнеспособным более 3 мес. Наибольший конфликт между антигенами совместимости проявляется при ксеногенной трансплантации, поэтому ткани животных не приживаются при пересадке их человеку. Приживление аллогенного трансплантата (органа) может быть существенно улучшено применением лекарственных средств, подавляющих иммунную реакцию отторжения органа, так называемых иммуносупрессивных средств. Для этой цели используют стероидные гормоны, цитостатические средства и антиметаболиты (азатиоприн). В настоящее время в клинической практике применяют циклоспорин А, который блокирует антигенспецифическую дифференцировку Т-лимфоцитов как клеток-эффекторов. Функцию периферических лимфоцитов или Т-лимфоцитов подавляют также антилимфоцитарный и антитимоцитарный глобулины. В качестве базисной профилактической иммунодепрессивной терапии в настоящее время применяют кортикостероиды, азатиоприн, антилимфоцитарный и антитимоцитарный глобулин или только циклоспорин Цциклоспорин А сочетают с малыми дозами стероидных гормонов. Кризы отторжения обычно подавляют с помощью увеличения дозы стероидных гормонов до 100- 1000 мг в сутки или дополнительного введения антилимфоцитарных и антитимоцитарных глобулинов.