Ампутацию выполняют в экстренном порядке при прогрессирующей влажной гангрене, сопровождающейся тяжелой интоксикацией.

Резекцию (экстирпацию) органа выполняют в неотложном порядке при гангрене органа брюшной полости; является составной частью операции по поводу перитонита.

Профилактика гангрены состоит из мероприятий:

- по предупреждению осложнений нарушений в микроциркуляторном русле при различных заболеваниях;

- ранней диагностике и лечению заболевания с высоким риском возможного осложнения и следствием которых является гангрена (острые хирургические, сердечные заболевания, травмы, эндартериит и др.),

- по восстановлению нарушенного кровообращения (развитие коллатералей, снятие спазма сосудов, эмболэктомия и др.).

 

Трофические язвы.

Трофические язвы — большая группа язв нейрогенно-трофического происхождения, отличающихся торпидным течением, склонностью к рецидивированию и резистентностью к консервативному лечению.

Большинство трофических язв является осложнением приобретенных или врожденных заболеваний и повреждений сосудов, нервов, мягких тканей и костей, сопровождающихся значительными нарушениями питания тканей.

Питание тканей может нарушаться под влиянием разнообразных причин, в связи, с чем разнообразны и причины возникновения.

Классификация трофических язв нижних конечностей:

По причине возникновения:

- язвы, обусловленные хронической венозной недостаточностью нижних конечностей: посттромботические; варикозные; при синдроме перевязанной глубокой вены; при врожденных венозных дисплазиях глубоких вен (синдром Клиппеля—Треноне);

- язвы, вызванные врожденными и приобретенными артериовенозными фистулами: при посттравматических артериовенозных свищах и аневризмах; при врожденных артериовенозных свищах и аневризмах (синдром Паркса Вебера);

- ишемические язвы:

· атеросклеротические;

· при облитерирующем эндартериите;

· при диабетических ангиопатиях;

· гипертензионно-ишемические язвы.

- посттравматические язвы: после термических и химических ожогов,отморожений, скальпированных ран, пролежней, лучевых повреждений, ампутации стопы, остеомиелита, которые приводят к обширному дефекту кожи и прилежащих тканей;

- нейтрофические язвы: после травм и различных заболеваний головного и спинного мозга, периферических нервов;

-язвы, возникающие на почве общих заболеваний: коллагенозов, болезней обмена веществ, хронических интоксикаций, болезней крови и кроветворных органов, сифилиса, туберкулеза и других заболеваний внутренних органов;

- язвы, обусловленные местными инфекционными грибковыми и пара­зитарными заболеваниями: эпифасциальные флегмоны, некротическая форма рожи, микробные язвы, фунгозные, паразитарные.

Фазы течения:

· предъязвенное состояние;

· дистрофические изменения, некроз и воспаление кожи и прилежащих тканей;

· очищение язвы и регенерация;

· эпителизация и рубцевание.

Развившиеся осложнения:

· Паратравматическая экзема, целлюлит, пиодермия;

· Микозы стопы и голени;

· Рожистое воспаление;

· Индурация кожи и подкожной клетчатки голени;

· Рецидивирующий тромбофлебит;

· Вторичная лимфедема;

· Периостит;

· Малигнизация язв;

· Аллергизация организма.

Ведущими звеньями в патогенезе язв нижних конечностей являются:

· нарушение венозного оттока и динамическая или стойкая венозная гипертензия, обусловленная клапанной недостаточностью коммуникантных, глубоких или поверхностных вен или обтурацией их просвета;

· регионарные нарушения микроциркуляции на уровне нижней трети голени и стопы, приводящие к нарушению резорбции продуктов обмена из интерстициальных тканей;

· вторичные изменения лимфатической системы (перегрузка лимфатической системы, усиление отеков, открытие лимфовенулярных анастомозов, развитие индуративных изменений в тканях, деформация и облитерация лимфатических сосудов);

· местная ишемия тканей, вызванная облитерацией и тромбозом мелких артериол и открытием артериоловенулярных шунтов, ведущая к сбросу артериальной крови в венозное русло, минуя капиллярную сеть;

· микробный фактор, который является важнейшим патологическим звеном в развитии и расширении некробиотического процесса, возникновении пиодермии, целлюлита, экземы;

· тканевая аутоиммуноагрессия и лекарственная аллергия.

Для трофических язв характерно хроническое, обычно прогрессирующее течение с частыми обострениями, рецидивами и малой склонностью к заживлению. Трофические язвы возникают преимущественно на голени и стопе; в относительно типичных участках для язв той или иной этиологии.

Наиболее часто трофические язвы локализуются:

· при варикозном расширении вен (посттромбофлебитический синдром) на внутренней поверхности нижней трети голени;

· при облитерирующих заболеваниях артерий — на пальцах стопы и пяточной области;

· при врожденных сосудистых изменениях — на голени, стопе и кисти;

· при гипертонической болезни на передней или наружной поверхности голени;

· заболеваниях и травмах спинного мозга и периферических нервов на подошвенной поверхности стопы и в пяточной области;

· при сахарном диабете — на подошвенной поверхности стопы и I пальце стопы;

· при коллагенозах чаще располагаются на голенях (симметрично),

· при пролежнях в области крестца и пяток;

· при ожогах нередко бывают множественными, неправильной формы.

Лечение трофических язв состоит из ряда последовательных этапов.

Общая лекарственная терапия, включает:

- нормализацию массы тела,

- антиадгезивную и дезагрегационную терапию (препараты ацетилсалициловой кислоты, эскузан, анавенол, троксевазин, компламин, солко-серил),

- противогистаминные и десенсибилизирующие средства.

Оздоровление кожи вокруг язвы и ликвидация перифокального воспалительного процесса, которые достигаются:

- с помощью тщательной механической очистки язвы и окружающей кожи,

- применением различных моющих средств,

- влажных примочек с 3 % раствором борной кислоты или 0,25 % раствором серебра нитрата,

- кортикостероидных мазей (фторокорт, локакортен, флуцинар).

Мероприятия, направленные на лечение микозов стоп (обработка кожи голени и стопы раствором Люголя, микосептином, микозолоном).

Ликвидация гнойно-некротических процессов и воспалительных изменений в язве:

- с помощью вакуум-терапии;

- протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, химопсин), ируксола;

- гидрофильных препаратов (дебрисан, полиэтиленгликоль);

- антисептических средств (фурагин, эктерицид, растворы биглюконата хлоргексидина, тимола),

- ультрафиолетового облучения раны и окружающей кожи (субэритемная доза).

Нормализация венозного оттока и ликвидация отека конечности:

- периодический прием мочегонных средств, эластичная компрессия конечности (эластичные бинты, чулки, резиновые губки и манжеты, цинк-желатиновые повязки),

- склерозирующая терапия варикозно-расширенных вен.

Стимуляция репаративных процессов в зоне язвы с помощью лекарственных средств (солкосерил, вульназан, дибунол, препараты коллагена),

- оксигенотерапии, лазерной терапии, электрического тока малой интенсивности.

Хирургическая коррекция декомпенсированного венозного оттока из нижних конечностей:

- устранение ретроградного венозного кровотока в поверхностных венах (радикальное удаление варикозных несостоятельных поверхностных вен),

- ликвидация патологического рефлюкса из глубокой (субфасциальной) венозной системы в поверхностную (перевязка коммуникативных вен бедра, голени и стопы),

- устранение ретроградного венозного кровотока по глубоким венам при деструкции их клапанов (экстравазальная коррекция клапанов, создание искусственных клапанов, резекция глубоких вен),

- создание окольного венозного оттока при окклюзии глубоких вен, сопровождающейся стойкой венозной гипертензией (аутовенозное шунтирование).

Кожная пластика обширных трофических язв полнослойным или расщепленным лоскутом.

Пролежни.

Пролежень - патологические изменения тканей дистрофического или язвенно-некротического характера возникающие вторично, особенно у лежачих ослабленных больных, на местах травматического повреждения мягких тканей туловища человека при длительном их сдавливании, вследствие трофических расстройств и нарушения кровообращения.

В возникновении и развитии пролежней основную роль играют два фактора:

глубокие трофические расстройства в организме;