Мужские сексуальные дисфункции

Для большинства мужчин в различных обществах сексуальная адекватность служит эталоном, по которому оценивается личная адекватность. Мужчина, который "не подходит" сексуально под определенную мерку, часто ощущает затруднения, смущение или подавленность своим состоянием, которое, как он считает, плохо отражается на его мужественности. Страдающий сексуальной дисфункцией мужчина иногда даже начинает вести себя по-другому, чтобы избежать сексуальных ситуаций (заранее опасаясь, что потерпит неудачу); он может пытаться решить эту дилемму, изобретая объяснения своего поведения (например, обвиняя своего партнера в дисфункции), либо может пытаться преодолеть возникшие трудности, усердно "работая" над сексом, что обычно ухудшает положение, а не улучшает его.

Эректильная дисфункция, или импотенция, -это неспособность иметь или сохранить эрекцию, достаточную для коитуса. Эректильная дисфункция подразделяется на первичную и вторичную. Мужчина, страдающий первичной эректильной дисфункцией, никогда не был способен на половое сношение, в то время как

при вторичной эректильной дисфункции ему удавалось половое сношение один, два или тысячу раз, прежде чем появилась дисфункция. Вторичная Эректильная дисфункция встречается примерно в десять раз чаще, чем первичная.

Эректильная дисфункция может появиться в любом возрасте и в самых различных формах. Полное отсутствие эрекции случается нечасто, исключение составляют лишь определенные медицинские случаи. Более типично, когда у мужчин с эректильной дисфункцией бывает неполная (парциальная) эрекция, которая слишком слаба для проникновения во влагалище (или для анального сношения). Иногда наблюдается достаточная эрекция, которая при попытке сношения быстро исчезает. В других случаях мужчина, страдающий эректильной дисфункцией, при одних обстоятельствах способен к нормальной эрекции, а при других - нет. Например, у некоторых мужчин нет проблем во время мастурбации, но они не способны к эрекции при сексуальном действии с партнером. У других мужчин наблюдается достаточная эрекция во время внебрачного секса, но весьма слабая - с женами. Обычна и обратная картина: некоторые мужчины, не испытывающие затруднений с женами, не способны функционировать при попытках внебрачного секса.

Отдельные эпизоды отсутствия эрекции (или неожиданной потери ее в неподходящее время) встречаются столь часто, что представляют собой для мужчин почти общее явление. По этой причине Мастере и Джонсон (1970) классифицируют мужчину как вторичного импотента, только если затруднения с эрекцией происходят не меньше чем в 25% случаев его половых контактов. Такие отдельные эпизоды не означают наличие сексуальной дисфункции; они могут быть временным отражением физического стресса (гриппа, усталости, чрезмерного потребления пищи и напитков) или быть результатом других проблем, как, например, невозможность уединиться или необходимость приспосабливаться к новому сексуальному партнеру. Если мужчина не "перешагивает" через такие инциденты и бывает глубоко задет своей "неспособностью" соответствовать ситуации, это может стать причиной его затруднений в последующих сексуальных контактах, поскольку он будет беспокоиться о своей способности (или неспособности) действовать нужным образом.

Боязнь сексуального действия - "Потеряю ли я эрекцию?", "Удовлетворю ли я моего партнера? " - может снизить сексуальное возбуждение и вызвать потерю эрекции. Чем сильнее и навязчивее эти страхи, тем вероятнее, что самопророчество исполнится и что мужчина действительно окажется неспособным к появлению и сохранению эрекции. Страхи, испытываемые длительное время, могут привести к снижению интереса к сексу (стремлению избежать его), потере самоуважения и попытке преодолеть боязнь, усиленно работая для этого (что обычно уменьшает спонтанность секса, и он становится "действием" вместо того, чтобы быть удовольствием).

Кроме того, страхи перед действием часто приводят одного или обоих партнеров к роли наблюдателей их сексуальных взаимоотношений, отмечающих и оценивающих свои собственные сексуальные реакции или реакции партнера. Становясь наблюдателем, человек меньше включается в сексуальную активность, потому что отвлекается на наблюдение и оценку происходящего.

Воздействие роли наблюдателя на мужчин и женщин отмечено не только в случаях эректильной дисфункции. Когда человек от страха перед действиями входит в роль наблюдателя, пониженные интимность и спонтанность контакта вместе с заведомой боязнью, как правило, подавляют его способность к физической реакции. Обычно это замкнутый цикл: эректильная неудача приводит к боязни действий; зто ведет к роли "наблюдателя"; ее результат - потеря эрекции, которая усиливает боязнь действий. Если этот цикл не прервать, то вполне вероятно, что разовьется устойчивая сексуальная дисфункция.

Мужчины реагируют на эректильную дисфункцию по-разному: от сильного испуга (возможно, наиболее типичная реакция) до изучаю-щенебрежного отношения (наименее типично). При том, что существуют мужчины и женщины, для которых секс представляет собой нечто большее, чем пульсирующий в состоянии эрекции пенис, и которые не судят об успехе сексуального контакта только по тому, осуществилось ли половое сношение, все же для большинства людей практические ограничения, вызванные эректильной дисфункцией, очень мучительны. Один 34-летний мужчина так говорит о своих чувствах:

"Через некоторое время положение становится абсолютно предсказуемым и начинаешь заранее искать извинения. Ты теряешь всякий шанс получить удовольствие от секса, потому что ты занят лишь тем, что отмечаешь ошибки. И неудача бьет тебя под дых - ты не чувствуешь себя мужчиной".

4 Партнерша мужчины, страдающего эректильной дисфункцией, может винить себя в том, что недостаточно привлекательна, чтобы "завести" его, или недостаточно опытна и не вызвала у него страсть, или она может бояться, что слишком "давила" на него и тем вызвала его затруднения. С другой стороны, она может, обвиняя партнера, выискивать самые разные причины его сексуальных проблем. Мы встречались с женщинами, которые обвиняли своих мужей во внебрачных связях, в гомосексуализме или в том, что они их (своих жен) не любят - все в объяснение эректильной дисфункции. Иногда эректильная дисфункция может нарушить хорошие взаимоотношения, вызвав напряженность, сомнения, тревогу и расстройства - все, что действует и вне спальни.

Преждевременная (или быстрая) эякуляция - обычная сексуальная дисфункция, которую, однако, трудно точно

определить. Старые определения, которые основывались на конкретной длительности сношений как на критерии (например, "менее двух минут") или предписывали минимальное число пенильных толчков до эякуляции, в настоящее время отброшены. Это очень хорошо, потому что некоторые мужчины пытаются заметить время по хронометру, чтобы определить свою "нормальность", а другие стараются побыстрее "выполнить норму" по числу толчков ("Еще четыре толчка, дорогая"), хотя обычно это ускоряет эякуляцию, а не оттягивает ее.

В книге "Человеческая сексуальная неадекватность" была сделана попытка определить преждевременную эякуляцию как результат взаимодействия сексуальных партнеров, а не рассматривать ее только с точки зрения мужчины. (До 1979 г. преждевременную эякуляцию часто рассматривали как форму импотенции; в этом отражалось непонимание лежащих в ее основе физиологических процессов.)

Бытовало мнение, что если женщина не испытывает оргазм в 50% коитальных сношений, то мужчина эякулирует преждевременно; однако такое определение тоже оказалось неудачным. В частности, оно было неприменимо к ситуациям, когда женщина вообще редко испытывала оргазм или никогда не имела его во время полового сношения; это был сомнительный путь установления нормы. Позже в книге "Новая секс-терапия" Хелен Каплан высказала предположение, что преждевременная эякуляция происходит, когда мужчина не контролирует произвольно этот процесс. Однако большинство секс-терапевтов считают, что полный произвольный контроль над эякуляцией - скорее исключение, чем правило.

Американская Ассоциация Психиатров недавно подтвердила этот вывод, определив преждевременную эякуляцию с точки зрения "разумного произвольного контроля". "Суждение о разумном контроле должно составляться... с учетом факторов, воздействующих на длительность фазы возбуждения, таких, как возраст, новизна сексуального партнера и частота и длительность коитуса". Другое мнение высказал психолог Джозеф Ло Пикколо. Он предполагает, что преждевременной эякуляции не будет, если оба партнера "согласились, что качество их сексуального контакта не будет зависеть от усилий задержать эякуляцию".

Несмотря на недостатки таких определений (или определение этих недостатков), обычно не очень трудно решить, в каких случаях быстрая эякуляция становится проблемой в сексуальных отношениях. Кинзи и его соавторы высказали точку зрения, что быстрая эякуляция - это признак биологической состоятельности, и заметили, что "трудно найти другую ситуацию, когда индивидуум, реагирующий быстро и интенсивно, заслужил бы иное определение, как самый большой... увы, неудачник и несчастливец, с точки зрения жены"; но сегодня большинство сексологов не согласны с этой мыслью. Быть может, позиция Кинзи повлияла на его вывод, что 75% мужчин

эякулируют через две минуты после вагинального проникновения, однако в настоящее время эта цифра не представляется точной. Хотя некоторые люди смотрят на секс прежде всего как на удовольствие для мужчин - некоторые женщины, и правда, бывают рады побыстрее "разделаться с этим" - все же этот некогда широко распространенный подход сегодня, похоже, уступает место более эгалитарному* взгляду на сексуальные взаимоотношения; его не придерживаются только люди с минимальным образованием и находящиеся на самом низком социально-экономическом уровне.

Понятно, что мужчина, который постоянно эякулирует во время некоитальной сексуальной игры или при попытке "войти" в партнершу, испытывает затруднения. Хотя такая экстремальная ситуация отмечена менее чем в 10% случаев, она, естественно, очень мучительна. Более типично, когда преждевременно эякулирующий способен участвовать в различных сексуальных действиях и лишь теряет контроль над эякуляцией вскоре поле того, как сношение началось. Преждевременная эякуляция может происходить в одних ситуациях и не происходить в других. Например, мужчина может мужчина встретиться с такой проблемой только во время внебрачного секса. Некоторые мужчины вовсе не обеспокоены быстрой эякуляцией, а многие другие сомневаются в своей маскулинности и страдают от своей "неполноценности". Боязнь действий часто еще больше ослабляет контроль над эякуляцией и в результате описанного выше цикла "страх - наблюдатель - неудача - еще больший страх" иногда может привести к эректильной дисфункции. Эректильные затруднения могут также начаться, если преждевременно эякулирующий старается контролировать свое сексуальное возбуждение, пытаясь отвлечься (думая о делах службы или считая от 1000 в обратную сторону): если ему слишком хорошо удается отвлечься, от участия в сексуальном действии, он может потерять эрекцию вместе с ощущением неотвратимости эякуляции.

Многие женщины - партнерши мужчин, страдающих преждевременной эякуляцией, с пониманием относятся к этой проблеме, соглашаясь с ее непроизвольностью, однако некоторые чувствуют раздражение: им кажется, будто их "используют", и это заставляет их или искать помощи специалиста или другого любовника, или избегать секса, как говорит психолог Майкл Перельман. Поскольку большинство мужчин эякулируют быстрее в тех случаях, когда был длинный перерыв между сексуальными контактами, стремление избежать их, похоже, может только усложнить проблему, а также ухудшить взаимоотношения. К аналогичному результату можно прийти, если мужчина пытается снизить возбуждение, сокращая время некоитальной игры: во-первых, его тактика неэффективна, а

Эгалитарный (фр egalitaire) - уравнительный. - Примеч. ред.

во-вторых, может плохо отозваться на нем, еще более убеждая женщину в его эгоизме.

Преждевременная эякуляция среди мужчин - пациентов Института Мастерса и Джонсон встречается менее часто, чем эректильная дисфункция, однако мы считаем, что среди населения это, очевидно, наиболее распространенная форма сексуальной дисфункции. Мы полагаем, что 15-20% американцев испытывают, по крайней мере, среднюю степень трудностей при попытках контролировать быструю эякуляцию, однако только меньше одной десятой части этой группы считают положение настолько серьезным, чтобы искать помощи. Некоторые мужчины полагают, что могут справиться с преждевременной эякуляцией сами, пользуясь презервативом, чтобы уменьшить генитальную чувствительность; другие обнаруживают, что стакан-другой алкоголя может уменьшить быстроту эякуляции; третьи находят, что контроль за эякуляцией - не проблема "во время второго захода" - то есть они уже испытали один оргазм и "покушаются" на сношение через два-три часа.

Чрезмерное употребление кремов и мазей делает пенис "невосприимчивым" и лишает чувствительности. Если они и помогают регулировать быстроту эякуляции, то делают это ценой отказа от полноты чувств или за счет силы внушения.

Эякуляторная недостаточность- это неспособность эякулировать, несмотря на достаточную для введения во влагалище эрекцию и относительно высокий уровень сексуального возбуждения. Ее следует отличать от ретроградной эякуляции, когда шейка мочевого пузыря не полностью закрывается во время оргазма, так что семя забрасывается обратно в пузырь, где смешивается с мочой. Ретардированновая (задержанная) эякуляция может рассматриваться как противоположность преждевременной эякуляции; в таких случаях, хотя внутривагинальная эякуляция иногда и возможна, но требуются длительное время и значительные усилия для коитальной стимуляции.

Эякуляторная недостаточность - нечасто встречающееся нарушение, оно бывает, главным образом, у мужчин в возрасте до тридцати пяти лет. Наиболее распространена (примерно две трети пациентов) первичная эякуляторная недостаточность, когда вообще отсутствует способность эякулировать во влагалище. Вторичная эякуляторная недостаточность развивается у мужчин, у которых раньше при коитусе была нормальная интравагинальная эякуляция. При обоих видах этой дисфункции эякуляция обычно оказывается возможной во время мастурбации (примерно для 85% пациентов в наших группах) или во время некоитальной стимуляции партнером (примерно 50%). Около 15% обследованных нами мужчин с эякуляторной недостаточностью никогда не эякулировали, за исключением ночных поллюций. Редко эякуляторная недостаточность возникает в зависимости от ситуации, т. е. с одним партнером она возникает, а с другим нет.

Эякуляторная недостаточность может быть источником сексуального удовольствия, потому что позволяет увеличить продолжительность коитуса. Некоторые наши пациенты рассказывали, что они регулярно могли сохранять эрекцию в течение одного или двух часов сношения - к великому удовольствию их партнерш, большинство которых приходило в восторг от такой силы. Однако если женщина обнаруживала, что ее партнер неспособен эякулировать интравагинально, следовала совершенно иная реакция. Женщина могла вообразить, что партнер не находит ее привлекательной, что он не получает удовольствия или что он "задерживает" оргазм из эгоистических побуждений. Если целью сексуальных партнеров является воспроизводство рода, то эякуляторная недостаточность может привести к обвинениям и ссорам, способным разрушить самые лучшие взаимоотношения, как показывает следующий пример.

Женатый мужчина, 27 лет "Мне это до смерти надоело, моя жена постоянно подвергает меня психоанализу, все из-за этой нашей проблемы Я хочу ребенка не меньше ее, но, похоже, мой пенис этого не понимает. Но это не причина обвинять меня в гомосексуализме".

Ретардированная эякуляция отмечается во всех возрастных группах, начиная с подростков, и встречается, очевидно, в два или три раза чаще, чем эякуляторная недостаточность. Хотя это может стать источником сексуальных удовольствий, все же затянувшийся период коитальных толчков, необходимый для того, чтобы достичь эякуляции, вызывает у женщины ощущение физического и психического дискомфорта, поскольку ее собственные сексуальные потребности могут быть удовлетворены за более короткий промежуток времени. Женщина может обидеться на своего партнера из-за предъявляемых им к ней требований. Ее чувства аналогичны чувствам мужчины, партнерше которого для оргазма требуется длительная коитальная стимуляция.

Здесь снова следует различать картину четко выраженной сексуальной дисфункции и эпизодические случаи, когда мужчина не может эякулировать интравагинально или ему для этого требуется длительный период интравагинальных толчков. Иногда случающиеся затруднения не являются признаком сексуальных нарушений и могут быть вызваны усталостью, напряжением, болезнью, слишком интенсивными занятиями сексом за короткое время, а также действием алкоголя или каких-нибудь наркотиков. Кроме того, мужчина может оказаться неспособным к эякуляции с партнершей, которой он не слишком увлечен эмоционально (т.е. когда он занимается сексом, потому что чувствует, что этого от него ждут).

Наконец, болезненное сношение (диспареуния), которое принято считать женской дисфункцией, встречается и у мужчин.

Чаще всего боль ощущается в половом члене, но может ощущаться и в яичках, и в простате, и в семенных пузырьках. Причины болезненного сношения у мужчин будут рассмотрены ниже.