Этические аспекты, связанные со СПИДом

Дискриминация жертв СПИДа существует на различных уровнях и направлена не только против "голубых". Детям, больным СПИДом,

запрещают посещать школу; домовладельцы отказываются сдавать в наем квартиры или продлевать сроки договоров; администрация увольняет с работы. Отдельные медицинские работники не желают предоставлять таким лицам услуги, боясь заразиться СПИДом.

В результате подобной явной дискриминации эпидемия СПИДа затронула и некоторые проблемы, связанные с этикой и конфиденциальностью. Например, имеет ли администрация право знать результат анализа на ВИЧ-антитела своего работника? Имеет ли это какое-то значение, если работником окажется повар, медсестра или врач? Имеют ли право страховые компании отказывать в выплате страховки лицам, имеющим положительный ответ на ВИЧ-антитела, или людям, входящим в группу повышенного риска? Должны ли быть обязательными анализы на СПИД для вступающих в брак? Следует ли запрещать вступать в брак и иметь детей лицам с положительным результатом анализа? Другой стороной проблемы являются вопросы, затрагивающие другие права личности. Имеют ли родители право знать, что в классе, где учатся их дети, есть ребенок, инфицированный СПИДом? Или как, например, случай в Сан-Франциско: человек, заявивший, что он болен СПИДом, избил полицейского; имеет ли последний право на конфиденциальную медицинскую информацию об обидчике и имеет ли право власть на такую информацию при решении вопроса об обвинении человека в покушении на убийство?

В дополнение к этому широкому кругу этических проблем руководители гомосексуальной общины высказывают опасения, что широкая пропаганда знаний о СПИДе может привести к очередному взрыву гомофобии в обществе. В результате могут быть зачеркнуты все достижения 1970-х годов в части соблюдения гражданских прав гомосексуалов по трудоустройству, решению жилищных проблем и по некоторым другим легализованным актам (например, гомосексу-алам было разрешено усыновлять детей). Гомосексуалы расстроены, что эта болезнь, которая еще не до конца понята и, как известно, не является исключительно болезнью гомосексуалов, может не только отбросить их опять на существующие некогда позиции, но и угрожать их личной безопасности. Те, кто провозглашает, что СПИД - это гнев Божий против гомосексуалов, что-то вроде Содома и Гоморры наших дней, также подливают масло в огонь. А по мере увеличения случаев заболевания СПИДом, что неминуемо, подобного мнения будут придерживаться все больше людей.

Со своей стороны гомосексуалы считают, что на исследования болезни отпускается недостаточно средств. В газете "Тайм" приведено следующее высказывание Дональда Курри, занимающегося вопросами саркомы Капоши в Сан-Франциско: "Если бы от этой болезни умирало столько же бойскаутов, то на исследования было бы выделено чертовски больше средств" (март, 28, 1983 г.).

Поскольку большинство ученых и политических деятелей в настоящее время считают, что так оно и есть на самом деле, федеральные расходы на борьбу со СПИДом возросли с 5,5 млн долларов в 1981 г. до 411 млн долларов в 1986 г. И тем не менее Институт Медицины и Национальная Академия Наук считают, что эти фонды также недостаточны. По их мнению, потребуются биллионы долларов, если мы хотим победить эту эпидемию в ближайшие 10 лет.

Истинное поражение населения эпидемией СПИДа, вероятно, еще несколько лет будет неясно. Стоимость этой эпидемии как в числах человеческих жизней, так и в биллионах долларов будет астрономической. Если в начальной школе пропаганду против СПИДа будут вести случайные, не подготовленные люди, целое поколение будет считать секс убийцей, до того как оно научится понимать, что секс -это любовь, наслаждение, ответственность. Также можно предположить, что если эпидемия будет продолжаться, то большинство подростков откажется от активной гомосексуальной деятельности и также воздержится от откровенного проявления своих сексуальных наклонностей. Вероятно, также в прошлое отойдут секс до брака и внебрачные сексуальные связи. Как среди гомосексуалов, так и среди гетеросексуалов предпочтение будет отдаваться моногамным, долговременным отношениям постоянных пар. Уже сейчас считается неизбежным, что СПИД распространится и в гетеросексуальной среде. Специалисты считают, что в ближайшие 5 лет 20-25% случаев заболеваний будет приходиться на гетеросексуалов, не являющихся наркоманами.

Короче говоря, СПИД бросил человеку серьезный вызов. В то время как будут и дальше продолжаться усилия по созданию как превентивных средств, так и лечебных препаратов, нам следует самым тщательным образом изучить источники этого бедствия. В борьбе с этой растущей опасностью нашему обществу придется столкнуться с трудными проблемами и принимать жесткие решения.

ХЛАМИДИЙНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Вызывает удивление, что до последнего времени не уделялось Должного внимания заболеваниям, вызываемым бактериями Chlamydia trachomatis. Это удивительно еще и потому, что они вызывают одну из самых распространенных венерических болезней. В США ею заболевают ежегодно от 3 до 4 млн человек Частично это можно объяснить тем, что большинство людей никогда не слышали о хламидийной инфекции в отличие от таких широко известных болезней, как гонорея, сифилис, СПИД. Более того, поскольку в лабораторных условиях вырастить бактерию Chlamydia trachomatis

довольно сложно, болезнь часто не диагностировалась и проходила под видом отдельных симптомов. В связи с тем, что эта болезнь не представляет в настоящее время национального бедствия, врачи, видимо, потеряли бдительность, считая эту болезнь менее опасной и менее заразной, чем другие болезни, передающиеся половым путем. К сожалению, результаты деятельности этих бактерий весьма серьезны, поэтому желательно, чтобы читатели были информированы по этому вопросу.

Число заболеваний, вызванных хламидийной инфекцией, в последнее десятилетие стремительно росло и достигло в настоящее время опасного уровня. Данные, полученные из различных источников, свидетельствуют о широте этой проблемы. Среди нескольких тысяч сексуально активных женщин, посещающих женские консультации, 9% было заражено хламидийной инфекцией. Эта цифра близка к 10% зараженных, обнаруженных среди военнослужащих мужчин. Некоторые службы здоровья сообщают, что уровень распространения этой инфекции среди учащихся девушек составляет 17%. В клиниках венерических болезней от 20 до 40% пациентов лечатся от хламидийной инфекции.

Chlamydia trachomatis является возбудителем многих болезней. Половина случаев негонококкового уретрита (воспаление уретры, причиной которого не является гонорея) у мужчин связана с Chlamydia trachomatis. Частота заболевания хламидийным уретритом в 2,5 раза превышает частоту заболевания гонорейным уретритом. Кроме того, бактерии Chlamydia trachomatis ежегодно вызывают в США 500 000 случаев острого воспаления придатков яичек. Эти заболевания наиболее характерны для молодых мужчин: хламидийный уретрит поражает обычно мужчин в возрасте от 15 до 24 лет, в то время как хламидийный эпидидимит наиболее характерен для мужчин в возрасте до 35 лет.

Хламидийным уретритом обычно заболевает одна треть гомосексуалов от числа заболевших гетеросексуальных мужчин, зато от 6 до 8% гомосексуалов страдает хламидийными заболеваниями прямой кишки. Зная современный уровень лечения, можно сказать, что обычная хламидийная инфекция не вызывает у мужчин тяжелых осложнений, даже если оно приобретает хроническое рецидивирующее течение. И тем не менее, поскольку эта патология еще недостаточно изучена, мужчинам не следует пренебрегать этой болезнью. Более того, мужчины, не прошедшие надлежащего курса лечения, неизбежно заразят своих сексуальных партнерш, для которых последствия этой инфекции будут серьезные.

У женщин бактерия Chlamydia trachomatis вызывает болезни органов репродуктивной системы. Женским вариантом хламидийного уретрита является состояние, называемое уретральным синдромом. Кроме того, хламидия вызывает цервицит (воспаление шейки

матки) и служит причиной от 250 000 до 500 000 тыс. случаев воспаления органов малого таза ежегодно. Если вспомнить, что большинство воспалений органов малого таза приводит к Рубцовым изменениям в фаллопиевых трубах, то легко понять, почему эта инфекция - основная причина женского бесплодия или некоторых форм эктопической беременности.

Во многих случаях хламидийная инфекция поражает и эндометрий. По результатам одного из последних исследований, 41% женщин, зараженных этой бактерией, страдали хламидийным эндометритом.

Еще одна проблема, связанная с этим заболеванием, состоит в том, что хламидийная инфекция, имеющаяся у беременной женщины, обычно во время родов передается новорожденным.

До 50% детей, рожденных от матерей с этой инфекцией, имеют конъюнктивит, от 3 до 18% страдают хламидийной пневмонией до 4-месячного возраста. Если хламидийная пневмония не считается серьезным заболеванием, то хламидийный конъюнктивит может иногда привести к хроническому заболеванию глаз. (Это не одно и то же, что трахома, хотя трахома является разновидностью хламидийной инфекции и основной причиной слепоты в развивающихся странах, но трахома распространяется главным образом мухами. Половым путем она не передается.)

Целый ряд исследований доказывает связь хламидийной инфекции с различными осложнениями в период беременности, такими, как преждевременный разрыв околоплодного пузыря, преждевременные роды, послеродовой эндометрит. Перечень этот можно продолжить.

Кроме всего перечисленного, Chlamydia trachomatis вызывает болезнь, называемую венерической лимфогранулемой (limphogranuloma venereum), которая в Северной Америке и в Европе встречается редко, зато широко распространена в Южной Америке, Африке и Азии. Это заболевание в четыре раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Аналогично сифилису болезнь проходит три стадии. Первым признаком является появление едва различимой язвочки на половых органах, чему предшествует инкубационный период от 3 до 12 дней. Язвочка быстро заживает. Если на половых органах это повреждение безболезненно, то в мочеиспускательном канале язвочка может вызвать боль и жжение.

На второй стадии, которая наступает через несколько месяцев, отмечается болезненное увеличение лимфоузлов в паховой области (как правило, с одной стороны), сопровождающееся лихорадочным состоянием, простудой и распространенными болями. Хотя практически все мужчины имеют эти симптомы на второй стадии болезни, У женщин они проявляются только в 20-30% случаев. Другая треть женщин обычно испытывает боли в спине или в нижней части Живота. Кроме того, как мужчины, так и женщины могут получить заболевание прямой кишки, сопровождающееся слизистыми выде-

лениями, ректальными кровотечениями, а также образованием нарывов. Хотя преобладающее большинство выздоравливает и во второй стадии даже без лечения, но возможные осложнения весьма серьезны. Они проявляются в слоновости половых органов (значительном увеличении гениталий из-за лимфостаза), в образовании рубцов в прямой кишке, вызывающих кишечную непроходимость.

Хламидийные заболевания, за исключением трахомы, передаются большей частью половым путем. Будучи венерической болезнью, хламидийная инфекция проходит тот же путь, что и гонорея, однако с меньшей степенью контагиозности. По данным одного из исследований, мужчины - сексуальные партнеры женщин, больных гонореей или хламидийным цервицитом, реже заражались хламидийной инфекцией, чем гонореей: 28% против 81%.

По данным того же исследования, мужчины - партнеры женщин, болеющих одновременно гонореей и хламидийным цервицитом, также заражались хламидийной инфекцией значительно реже, чем гонореей (28% против 77%).

Хламидийная инфекция может быть передана как при вагинальном половом акте, так и (реже) при орогенитальном контакте. Ничего нет удивительного, что хламидийная инфекция чаще встречается у лиц, имеющих большее количество сексуальных партнеров.

Как и в случае гонореи, женщины более восприимчивы к хламидийной инфекции. Около 70% женщин - сексуальных партнеров мужчин с диагностированной хламидийной инфекцией заразились хламидией тоже; в то же время среди мужчин - сексуальных партнеров больных хламидией женщин инфицированных оказалось от 25 до 50% лиц.

Одна из проблем, связанных с этой инфекцией, состоит в том, что она, как и гонорея, часто протекает скрытно. По некоторым подсчетам, симптомы отсутствуют у половины больных женщин. У мужчин этот показатель составляет от 15 до 30%. В связи с тем, что последующие осложнения для мужчин не так серьезны, как для женщин, для них это не такая большая проблема.

У мужчин, инфицированных хламидией, чаще всего возникают симптомы уретрита, которые проявляются после инкубационного периода в течение 1-3 недель. Двумя основными симптомами уретрита являются жжение во время мочеиспускания и беловатые или прозрачные слизистые выделения из уретры. Обычно эти симптомы проявляются одновременно, но возможен вариант, когда они возникают порознь. Обычно они не так выражены, как при гонорее.

Причиной эпидидимита у мужчин в возрасте до 35 лет обычно является хладимия, если нет никаких других доказанных причин. Эпидидимит характеризуется увеличением придатка яичка, его болезненностью и болезненностью мошонки (обычно с одной стороны), а также лихорадочным состоянием. Сопутствующим заболеванием

может быть уретрит. Боли при эпидидимите могут быть настолько сильными, что человек не может ходить, а тем более бегать, однако иногда боль может быть несильной, тупой. При данном заболевании секс доставляет мучение, частично потому, что во время сексуального возбуждения мошонка подтягивается к туловищу, а прилив крови к яичкам увеличивает давление на воспаленный придаток, что очень болезненно.

У женщин хламидийный цервицит обычно проходит бессимптомно. Иногда наблюдаются мутные слизистые выделения из шейки матки, однако, по данным одного из исследований, это характерно только для 37% женщин. В наружных половых органах может ощущаться легкий зуд или небольшой дискомфорт, однако большей частью симптомы никак не проявляются и женщина не подозревает, что она больна и нуждается в лечении. Отсутствие симптомов ведет к тому, что инфекция поднимается все выше по репродуктивной системе женщины и может принести ей большой вред.

В аналогичном положении находятся женщины, больные хламидийным уретритом. Только одна треть женщин испытывает при этом боль и жжение во время мочеиспускания и частые мочеиспускания. У крайне незначительного числа больных имеются выделения из уретры или болезненность наружного отверстия уретры. Хотя женщины, больные хламидийным эндометритом, могут периодически страдать кровотечениями, что часто бывает у несовершеннолетних, обычно характерных симптомов нет.

В отличие от этих заболеваний воспаление органов малого таза обычно сопровождается такими симптомами, как внезапные резкие боли внизу живота, вагинальные кровотечения, лихорадочные состояния и диспареуния (болезненный половой акт). Другим ключевым симптомом заболевания является боль при надавливании на низ живота во время осмотра. Однако около половины случаев воспаления органов малого таза могут оказаться бессимптомными.

Поскольку Chlamydia trachomatis растет исключительно внутри живых клеток, выращивать ее технически очень сложно.

Анализ на хламидийную инфекцию бывает готов только через три дня, поэтому лечение часто начинают, основываясь исключительно на предположениях. И тем не менее самый точный диагноз ставится при бактериальном подтверждении. Чтобы избежать этих трудностей, в последнее время стали пользоваться некоторыми новыми методами - тестирования антител. Эти анализы способны с достаточно высокой точностью определить присутствие хламидий в выделе-ниях половых органов. Ответ готов через несколько часов.

Хламидийная инфекция успешно лечится некоторыми антибиотиками. Можно применять тетрациклин или доксациклин всем, за исключением беременных женщин. В качестве заменителей можно использовать эритромицин и сульфаметоксазол, которые также высокоэффективны (эритромицин можно рекомендовать беременным

женщинам). Следует отметить, что пенициллин не эффективен при лечении хламидийной инфекции. Как правило, гонорея и хламидийная инфекция сопутствуют друг другу. Однако пациентов обычно лечат только от гонореи, не подозревая о наличии второй болезни. Это объясняется тем, что инкубационный период у гонореи короче, и ее легче определить в лабораторных условиях. В результате гонорею лечат пенициллином, а хламидийная инфекция остается нетронутой. В некоторых случаях это ведет к новому появлению признаков болезни (хламидийный уретрит - обычное явление после гонореи у мужчин), но если никакого обострения не последовало или же на них не обратили внимания и они прошли сами по себе, человек остается со своей инфекцией, может заразить других. Поэтому абсолютно необходимо, чтобы лицо, у которого диагностирована хламидийная инфекция (или подозрение на нее), предупредило всех, с кем были сексуальные отношения в течение 30 дней до выявления заболевания (в инкубационном периоде), чтобы они прошли медицинское обследование и получили лечение.

ЛОБКОВАЯ ВОШЬ

Лобковая вошь - это паразит, обитающий в области лобка. Преимущественно они передаются половым путем, однако передача возможна и через постельное белье, полотенце, а также через одежду. Как правило, вошь держится на лобковом волосе и дважды в день питается свежей кровью. Самки откладывают яйца, которые настолько прочно прикрепляются к волосам, что смыть их практически невозможно.

Лобковые вши (в научной литературе называемые Phthirus pubis, а среди французов - "бабочками любви") вызывают у людей нестерпимый зуд, который наиболее ощутим по ночам. Для некоторых заражение проходит практически бессимптомно, в то время как для других характерна аллергическая сыпь, которая при расчесывании инфицируется. Паразитов выводят при помощи гамма-бензен-гекса-хлорида, выпускаемого промышленностью в виде крема, лосьона или шампуня. Торговое название средства "Kwell".

Если сама вошь вне тела человека может существовать только 24 часа, то гниды, которые, естественно, попадают на постельное белье, сохраняют жизнеспособность в течение 6 дней. В связи с этим, чтобы избежать повторного приобретения вшей, рекомендуется постоянно содержать в чистоте как постельное белье, так и одежду.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ УРЕТРИТЫ

Неспецифическим уретритом можно считать любое воспаление уретры мужчины, не связанное с гонореей. От 80 до 90% студентов

американских колледжей страдают этим заболеванием. За последние 10 лет заболеваемость неспецифическим уретритом увеличилась вдвое, намного обогнав заболеваемость гонореей. Однако истинная причина этого заболевания пока не выяснена. Чаще всего возбудителями болезни являются Chlamydia trachomatis или T.mycoplasta. Однако известны случаи химического или аллергического происхождения уретритов. Бактерия Chlamydia trachomatis была обнаружена у 30-50% женщин - сексуальных партнерш мужчин, страдающих неспецифическим уретритом с положительным содержанием хламидий.

Эту же бактерию часто находят и у женщин с так называемым острым уретральным синдромом, для которого характерны частые и болезненные мочеиспускания. К тому же известно, что от 30 до 60% женщин, больных гонореей, также имеют хламидийную инфекцию.

Симптомы неспецифического уретрита полностью повторяют симптомы гонореи, с той лишь разницей, что первые проявляются мягче. Выделения из мочеиспускательного канала, как правило, жидкие и прозрачные. В результате лечения неспецифического уретрита тетрациклином выделения обычно прекращаются, однако иногда могут потребоваться и другие антибиотики.

Пенициллин при лечении неспецифического уретрита не эффективен.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ

Вирусный гепатит - заболевание печени. Болезнь протекает по-разному. В одних случаях она абсолютно бессимптомна, в других имеет незначительные желудочно-кишечные расстройства, такие, как плохой аппетит, нарушение пищеварения (диспепсия) или понос, а в-третьих, принимает острую изнуряющую форму с лихорадкой, пожелтением кожи, рвотой, болями в животе, а иногда и с более тяжелыми осложнениями. Существуют три типа вирусного гепатита: гепатит А, гепатит Б и ни А ни Б.

Гепатит А (инфекционный гепатит) имеет обычно инкубационный период от 15 до 45 дней. Вирус гепатита А обычно передается фекально-оральным путем, при личном общении, в результате пи-Щевых эпидемий (обычно от инфицированных работников пищеблока), а также при употреблении плохо приготовленных даров моря (как, например, креветок или устриц), выловленных в загрязненных местах. Современная статистика говорит о том, что степень заболеваемости гепатитом А выше среди мужчин-гомосексуалов, чем среди гетеросексуалов. Основным объяснением этого можно считать ороанальные контакты, распространенные в гомосексуальной среде. Поэтому среди гомосексуалистов возможно заражение гепатитом А.

половым путем (ороанальные контакты среди гетеросексуалов также могут быть источником заражения, но они встречаются крайне редко).

Гепатитом Б (сывороточным гепатитом) обычно заражаются через кровь или через препараты крови, однако заразиться можно и через слюну, семенную жидкость, влагалищные выделения и другие биологические жидкости.

Большая часть из 200 000 случаев заболевания гепатитом в Америке ежегодно передается половым путем. По статистике гомосексу-алы занимают среди зараженных первое место. Благоприятные условия для проникновения инфекции создают травмы слизистой прямой кишки, возникающие в результате анального полового акта или мануальной стимуляции прямой кишки, или же частого применения клизм. До сих пор неясно, попадает ли вирус гепатита в организм через семенную жидкость больного человека или через инфицированную слюну (например, при ороанальной стимуляции или при использовании слюны в качестве смазки для анального секса).

Несмотря на то что гомосексуалы как удерживали, так и удерживают первенство в заболеваемости гепатитом Б, появляется много случаев заражения этой болезнью половым путем и среди гетеросексуалов, число которых превышает число гомосексуалов в пропорции

10:1. Изучая вероятность заражения гепатитом Б разных групп населения, исследователи пришли к выводу, что для мужчин-гомосексуалов она составляет от 40 до 60%, а для гетеросексуалов от 4 до 18%. В результате того же исследования выяснилось, что за период в 4 месяца гетеросексуальные студенты университета (среди которых проводились исследования), имевшие троих и более сексуальных партнеров, подвергали себя гораздо большему риску заражения гепатитом Б, чем те, у которых было менее трех сексуальных партнеров за тот же период времени (соотношение составило соответственно 14% против 1,5%). Полученный результат говорит о том, что лица, имеющие многочисленных партнеров, значительно больше подвергают себя опасности заражения гепатитом Б, чем те, круг сексуальных партнеров которых ограничен. Следует также добавить, что риск заражения для тех, кто имеет много партнеров, не является пропорциональным их числу. Он значительно выше, поскольку каждый из этих партнеров имеет большую вероятность заразиться и, следовательно, большую вероятность стать вирусоносителем.

Вирусоносителями гепатита Б являются от 5 до 10% взрослого населения, по США эта цифра находится в пределах от 400 000 до 800 000 человек, а во всем мире от 150 до 250 млн человек. Состояние, когда человек носит в себе инфекцию, но сам не болен, может длиться месяцы, годы, а иногда и всю жизнь. Вирусоносители гепатита Б в большей степени рискуют заболеть раком печени.

Гепатит ни А ни Б наиболее часто возникает после переливания крови и половым путем не передается.

Гепатиты диагностируются при биохимическом исследовании кро-вя, а специфический тип гепатита определяется с помощью иммунологических анализов крови. Назначается обычно симптоматическое лечение, госпитализация показана лишь в самых тяжелых случаях.

Лица, состоящие в интимных связях с носителями гепатита А, могут частично избежать заражения введением сывороточного иммуноглобулина, однако, как правило, диагноз ставится слишком поздно. Имеющиеся в настоящее время вакцины против вирусного гепатита Б безопасны и эффективны.