Краткая форма информированного согласия для детей

Дорогой друг!

Тебе предлагается принять участие в научном исследовании.

(Кратко описать смысл______________________________________________________)

Такое же исследование уже проводилось на взрослых людях, но молодой растущий организм значительно отличается от взрослого. Исследование даст врачам больше знаний о твоей болезни и её лечении и поможет другим детям с таким же заболеванием.

Участие в исследовании – дело непростое. Тебе придётся чаще встречаться с врачом, проходить дополнительные обследования, сдавать анализы. (Подробно описать!________________________________________________________)

Врачи, с которыми ты будешь встречаться, постараются стать твоими друзьями и не портить тебе настроение. Вместе вы будете делать очень важное и нужное дело, в котором ровно половина ответственности будет лежать на тебе. Однако и половина заслуги тоже твоя.

Тебе необходимо знать, что никто не может заставить тебя участвовать в исследовании без твоего обдуманного согласия. А если ты не согласишься, никто не имеет права упрекать тебя в этом. Мы обещаем, что без твоего согласия никто, кроме родителей и врача, не узнает о твоей болезни и лечении. В любое время ты можешь отказаться продолжать участие в исследовании, и если это не будет серьёзно угрожать твоему здоровью, мы не будем мешать тебе принимать самостоятельные решения.

Твой врач ответит на любые вопросы, которые тебя интересуют.

Оценка соотношения риска и пользы. При оценке возможной пользы от исследовательского вмешательства КЭ должен рассмотреть возможные различия в состоянии здоровья потенциальных субъектов. Например, потенциальный субъект может являться нормальным, здоровым ребёнком или ребёнком, который страдает заболеванием, которое будет иметь тяжелые последствия (например, ВИЧ-инфекция или интоксикация свинцом). Таким образом, КЭ должен принимать во внимание текущее состояние здоровья ребёнка и оценивать перспективу ухудшения этого состояния без исследовательского вмешательства.

Степень риска, которая допустима в исследованиях на детях, пока остаётся спорным вопросом.

Категории исследований по соотношению риск/польза. Существуют четыре категории исследований с привлечением детей, отличающиеся в зависимости от уровня риска и пользы.

1) Исследование с риском не более чем минимальным.

2) Исследование с более чем минимальным риском, но с перспективой прямой пользы для испытуемого. Исследование, относящееся к этой категории, одобряется в следующих случаях:

- риск оправдывается ожидаемой пользой для субъекта;

- соотношение риск/польза, по меньшей мере, является столь же благоприятным, как и при любом другом возможном подходе.

3) Исследование с риском более чем минимальным, без перспективы прямой пользы для испытуемых, но направленное на обобщение знаний о данной патологии. Исследования, относящиеся к этой категории, одобряются в следующих случаях:

- риск лишь слегка превышает минимальный риск, т.е. вполне сопоставим с тем реальным или ожидающимся риском, с которым испытуемые сталкиваются при обычном лечении, обращении к стоматологу, в психологическом, социальном или экономическом окружении;

- исследование, скорее всего, даст возможность обобщения и углубления знаний в области исследуемой патологии, что будет иметь большое значение для испытуемых и других пациентов в будущем.

4) Исследование, на проведение которого в ином случае получить согласие невозможно, но которое даёт шанс понять, предупредить, или смягчить серьёзную проблему, отрицательно воздействующую на здоровье или благосостояние детей. Исследование может быть одобрено при условии, что КЭ, после консультаций с экспертным советом, состоящим из опытных педиатров, примет решение, что исследование даёт возможность углубить понимание, разработать меры по предотвращению или смягчению серьёзной проблемы, отрицательно воздействующей на здоровье и благополучие детей. КЭ должен также прийти к выводу о том, что исследование будет осуществляться в соответствии с правильными этическими принципами.

I фаза испытания лекарственных средств. Вопрос о I фазе испытаний лекарства заслуживает особого рассмотрения. Обычный подход к проведению исследований лекарственных средств заключается в том, что вначале исследования осуществляются на животных, затем на взрослых, детях старшего и только потом на детях младшего возраста. Однако в некоторых случаях невозможно получить необходимую информацию на основе исследований на старших возрастных группах. Более того, при некоторых заболеваниях, характерных только для детей, может потребоваться проведение исследований с привлечением детей с самого начала без получения информации по старшим возрастным группам. Например, у взрослых не существует аналогичных состояний, характеризующих состояние ВИЧ-инфицированных новорожденных. При аденомиосаркоме, нейробластоме и других формах опухолей младенцы не доживают до старшего возраста. В таких случаях одновременные исследования в старших группах и у детей могут быть оправданными. Например, некоторые исследования I фазы с привлечением детей могут основываться лишь на информации по фармакологической безопасности и токсичности, но без получения окончательных данных, базирующихся на испытаниях с привлечением взрослых и детей старшего возраста.

Если КЭ одобряет проведение I фазы испытаний лекарства на детях, то в информированном согласии должны быть указаны данные о том, что известно относительно вероятности и степени возможной пользы и риска, которую может принести новый метод лечения. Прежде всего, необходимо рассмотреть возможную степень риска:

· в исследованиях, проводимых в перинатальном периоде, не должна увеличиваться вероятность преждевременных родов или рождения ребёнка с низкой массой тела;

· объём образцов крови должен быть минимальным, чтобы не вызвать у ребёнка развитие анемии (у ребёнка массой 600 г всего 50 мл крови);

· процедура забора крови лучше переносится младенцами или детьми старшего возраста, которым можно объяснить её необходимость, а для детей младшего возраста она наиболее травматична;

· увеличение числа манипуляций, проводимых с ребёнком, особенно новорожденным, повышает вероятность инфекционных осложнений;

· попросив ребёнка принять участие в исследовании по оценке предрасположенности здоровых детей к тем или иным заболеваниям в будущем (например, «практически» здоровые дети, родившиеся с низкой массой, или здоровые дети, родители которых страдают сахарным диабетом), можно посеять у него опасения, которых раньше не возникало.

 

В противоположность риску исследования существует результат, полезный как для его участников, так и для других детей, которым в будущем помогут полученные данные.

Если гипотеза, на которой базируется исследование, хорошо обоснована, то, по крайней мере, у половины пациентов в рандомизированном контролируемом исследовании может быть получен хороший эффект, в то время как в группе контроля не будет ухудшения (как если исследование не проводилось бы вовсе).

Существуют и другие, менее очевидные, преимущества участия детей в научном проекте. Например, в онкологии показано, что в условиях клинического исследования улучшения выживаемости положительный эффект часто достигается не только в исследуемой группе, но и в группе контроля.

Нетерапевтические исследования также необходимы, хотя это больше связано с улучшением понимания патогенеза заболеваний. Центральным вопросом для рассмотрения КЭ является определение того, что представляет собой «минимальный риск». Процедуры, которые обычно представляют собой не более чем минимальный риск для детей, это анализ мочи, получение небольших объемов крови для анализа, ЭЭГ, тест на аллергию при помощи царапины, небольшие изменения в питании или ежедневных занятиях и/или проведение стандартных психологических или учебных тестов. Однако оценка возможности и амплитуды риска может колебаться в случае больных детей и значительно отличаться при некоторых заболеваниях и состояниях.

Пример 23

Получение небольшого объёма крови у ребёнка, страдающего гемофилией, может представлять собой более чем минимальный риск для ребёнка.

 

С другой стороны, можно полагать, что дети с хроническими заболеваниями уже привыкли к различного рода вмешательствам, и при их вовлечении в аналогичные исследовательские процедуры они подвергаются меньшему риску, чем дети, у которых не было такого опыта. Несмотря на это, КЭ должен оценить, насколько исследовательские процедуры будут нагрузкой для ребёнка вне зависимости от того, привык он к предполагаемым процедурам или нет.

Бывает сложно определить процедуры, превышающие минимальный риск, но при разборе конкретных случаев в этом нет ничего сложного. Более рискованные процедуры могут включать биопсию внутренних органов, пункцию спинного мозга или применение лекарств, безопасность которых у детей ещё не определена.

Минимизация риска. Для минимизации риска необходимо:

· проанализировать и использовать все доклинические данные и данные по клинической безопасности исследуемых методов на примере взрослых пациентов, для планирования исследования на детях;

· организовать исследования с учётом рациональной минимизации количества участников и исследовательских процедур;

· провести исследования в специализированных педиатрических центрах, имеющих опыт клинических исследований с участием детей.

 

Снижение риска развития негативных эмоций у детей, принимающих участие в клинических исследованиях. Для снижения риска развития негативных эмоций необходимо:

· составить Протоколы исследования, принимающие во внимание потребности и особенности детского возраста;

· организовать клинические исследовательские центры, предусматривающие наличие медицинского персонала, компетентного в медицинских и психосоциальных вопросах при лечении детей;

· обеспечить наличие уютной, приближенной к домашней, обстановки в помещениях, обставленных игровым оборудованием с учётом возрастных особенностей;

· разработать особое пищевое меню;

· уменьшить состояние дискомфорта, вызванное исследовательскими процедурами, за счёт опытного персонала, местной анестезии при введении внутривенного катетера, использования постоянных катетеров, вместо регулярных венопункций, рациональной минимизации количества инвазивных процедур;

· предпочтительное использование высокоинформативных неинвазивных методов диагностики.

 

Рассмотрение Комитетом по Этике. Клиническое исследование на детях может рассматриваться КЭ как этически приемлемое если:

· необходимые данные не могут быть получены на взрослых пациентах;

· исследование рационально спланировано с учётом минимизации дискомфорта и инвазивных процедур;

· исследование направлено на получение важных результатов, направленных на совершенствование диагностики и лечения или способствующих обобщению и систематизации данных о детских заболеваниях;

· исследование базируется на основании результатов исследований на лабораторных животных и взрослых пациентах, углублённом знании истории проблемы таким образом, что ожидаемые результаты лишь подтвердят его обоснованность;

· ожидаемая польза от исследования превышает потенциальный риск, а потенциальный риск является минимальным, т.е. не большим, чем при выполнении обычных лечебных и диагностических процедур при данной патологии;

· исследователь обладает достаточной информацией о «предсказуемости» любых возможных неблагоприятных последствий исследования;

· испытуемым и их законным представителям предоставлена вся информация, необходимая для получения их осознанного и добровольного согласия.

Заключение. Учитывая описанные выше проблемы, закономерным представляется вопрос: «Почему в таких областях педиатрии, как онкология и неонаталогия, традиционно проводятся качественные клинические исследования?» И если дисстресс-синдром новорожденных представляет собой довольно частое и сравнительно однородное состояние у недоношенных младенцев, то онкологические заболевания в детском возрасте встречаются сравнительно редко. Частота развития острого лимфобластного лейкоза у детей не превышает таковую для муковисцидоза, а прогресс в лечении лейкемии за последние тридцать лет связан, прежде всего, именно с применением результатов многоцентровых исследований.

Таким образом, тем, кто занимается лечением детей, необходимо постоянно совершенствовать это лечение и один из путей достижения цели проходит через проведение клинических исследований. Для того, чтобы исследования были успешными, а также для решения проблем, о которых было сказано выше, все – и педиатры, и родители, и дети – должны осознать их исключительную важность.

 

Глава 4.

Исследования на здоровых добровольцах, студентах и служащих

При привлечении к исследованию студентов, служащих и обычных добровольцев необходимо обратить внимание на некоторые аспекты, с которыми КЭ должны быть хорошо знакомы.

Здоровые добровольцы. Прежде всего, в основе привлечения к исследованиям здоровых добровольцев должны лежать принципы пользы и уважения к личности. Хельсинкская Декларация гласит: «Исследование должно приносить пользу и минимизировать возможный вред. Если добровольцы не получают никакой пользы от участия в исследовании, то возможные риски должны быть минимальными».

Требование о максимальном снижении возможных рисков при проведении исследований является обычным при проведении любых исследований с привлечением людей в качестве испытуемых. Альтруистическая мотивация здоровых добровольцев при их согласии на участие в исследовании (это может быть, например, желание сделать свой вклад в углубление научных знаний на пользу общества) с этической точки зрения делает вопрос о рисках очень деликатным.

Принцип уважения к личности означает, что участники исследования должны иметь возможность действовать независимо и реализовывать своё право самостоятельно принимать решение. Этот принцип реализуется через процесс получения информированного согласия, во время которого участники получают всю необходимую информацию, касающуюся исследования, возможных рисков и пользы, причём, информация предоставляется на простом и доступном языке, при этом необходимо убедиться в том, что информация понята и воспринята. Более того, решение об участии должно быть добровольным; процесс получения согласия должен быть свободен от принуждения или неоправданного давления. При исследовании с привлечением здоровых добровольцев и риском более минимального КЭ должен убедиться в том, что любые денежные выплаты участникам не являются неоправданно высокими, чтобы стимулировать участники. Этот вопрос может быть самым трудным для КЭ. Поскольку участники, добровольно участвующие в исследованиях, как правило, получают компенсацию за потраченное время и доставленный дискомфорт. КЭ должен тщательно проверять график платежей, чтобы убедиться в том, что компенсации соответствуют потраченному времени, дискомфорту и имевшемуся риску. Исследовательская процедура влечёт за собой серьёзный дискомфорт и/или реальную, хотя и маловероятную возможность травмы (например, при введении катетера в вену или сердце), и можно предположить, что мотивация добровольного участия в исследовании носит экономический характер. КЭ должен внимательно отслеживать, какие группы населения привлекаются к исследованиям, не состоят ли они из категорий, легко подверженных принуждению или влиянию, в особенности это касается неимущих и лиц с низким уровнем образования.

В I фазе испытаний лекарств часто привлекают здоровых добровольцев. Это объясняется тем, что при привлечении здоровых добровольцев к испытаниям, бывает легче проанализировать воздействие на них именно испытываемых препаратов, поскольку количество факторов, искажающих результаты минимально. И хотя во время I-ой фазы испытаний экспериментальные лекарства и медицинские приборы впервые используются на людях, предварительные испытания на животных дают исследователю возможность оценить, насколько безопасно использование препарата на людях. Вероятность риска, включая имеющуюся информацию по испытаниям на животных, должна быть тщательно изучена КЭ.

Здоровые добровольцы среди студентов и служащих должны набираться при помощи объявлений общего характера или рекламы, а не путём индивидуального ходатайства. При личном ходатайстве возрастает вероятность того, что решение об участии в исследовании связано с имеющимися отношениями между исследователем и потенциальным испытуемым, либо с недопустимыми методами воздействия, которые использует исследователь для убеждения потенциальных субъектов. Тем самым снижается степень добровольности при получении согласия на участие в исследовании.

Исследователи и КЭ должны обязательно рассмотреть свои возможные действия в том случае, если обычный доброволец заболеет или получит травму во время проведения исследования. Как и в любом другом исследовании с привлечением в качестве субъектов исследования людей, такие вопросы должны быть чётко прописаны в документе, касающемся получения информированного согласия, и проверены вместе с потенциальным участником исследования, а ему должна быть сообщена следующая информация:

· будет ли оказана какая-либо медицинская помощь в случае получения травмы или заболевания (какая);

· кому необходимо сообщить о получении травмы или заболевания, связанных с исследованием;

· возможность в любой момент отказаться от участия в исследовании, без каких либо неприятных последствий для себя;

· также, в необходимых случаях, субъект исследования должен быть проинформирован о том, будет ли он выведен из исследования, в случае получения травмы или заболевания, придётся ли ему платить за лечение травм и заболеваний, связанных с участием в исследовании. При заболевании ранее здорового добровольца, в особенности во время исследований лекарств, должно быть гарантировано выявление причин независимым врачом.

Студенты. Учебные заведения – это, собственно, готовая совокупность участников исследований – студентов. Многими КЭ не раз обсуждался вопрос: «Можно ли привлекать студентов к исследованиям и, если да, то каким образом?» При этом рассматривалось, можно ли разрешать студентам, особенно медикам, участвовать в биомедицинских исследованиях (и нужны ли особые формы защиты, чтобы ограничить их участие), и можно ли засчитывать участие в исследовании как часть учебного процесса, в форме зачёта. Последнее часто используется на психологических факультетах.

Проблема участия студентов в исследовании, осуществляемом в учебном заведении, заключается в том, что их согласие на участие может иметь не совсем свободный характер. Студенты могут принимать участие в исследовании в качестве добровольцев, полагая, что вследствие этого они будут на хорошем счету на своём факультете (например, участие в исследовании приведёт к получению лучших баллов, рекомендаций, последующему получению работы и т.д.), или что отказ от участия может негативно сказаться на их отношениях с исследователями или факультетом в целом (например, что они будут казаться «не желающими сотрудничать» или не являющимися частью научного сообщества). Однако общий запрет на участие студентов в исследованиях может оказаться сверхжёстким. Альтернативный метод защиты от принуждения – это требование к исследователям набирать студентов при помощи рекламы общего характера (например, это могут быть объявления в местной газете, объявления на стенде кафедры и др.), а не индивидуального набора студентов. Как и при проведении любого исследования с привлечением потенциально уязвимых участников исследования КЭ должен обращать особое внимание на выявление возможного принуждения или неоправданного давления и разрабатывать методы, при помощи которых эта возможность может быть уменьшена или устранена.

Другой важный вопрос при привлечении студентов к исследованию – это вопрос конфиденциальности. Любое исследование, предусматривающее сбор информации деликатного характера, например о психическом здоровье, половой жизни, употреблении наркотиков или алкоголя, представляет риск для субъектов, о котором они должны быть проинформированы и от которого должны быть защищены в максимально возможной степени. В учебном заведении все находятся на виду друг у друга, и это усиливает описанную выше проблему. Если ожидается участие студентов в исследовании, КЭ должен рассмотреть возможность включения в свой состав студента или проведения при необходимости консультаций со студентами.

Служащие. Вопросы, касающиеся привлечения гражданских служащих в качестве субъектов исследования, по сути, те же, что и при привлечении студентов: принуждение, неоправданное влияние, и конфиденциальность. Точно так же, как студенты-медики воспринимаются исследователями в качестве идеальных участников исследований в области биомедицины, так и служащие компаний, производящих лекарства, воспринимаются исследователями в качестве идеально подходящих для исследований субъектов, поскольку они понимают Протокол и важность проведения исследования в соответствии с Протоколом. Точно так же, как при привлечении студентов возникают вопросы относительно свободы выбора (поскольку решение студентов может отразиться на получаемых ими оценках или других важных факторах). Так и в случае с осуществлением исследовательских программ с привлечением служащих, возникает вопрос о том, насколько принятое решение может отразиться на оценке трудовой деятельности и продвижении по службе. Также может быть сложно, сохранить конфиденциальность личной или медицинской информации в том случае, если участниками исследования являются служащие, а исследователем – работодатель.

Глава 5.