Исследования на людях, находящихся в критическом состоянии, и на смертельно больных пациентах

Введение. Исследование с участием субъектов, требующих неотложного лечения или проходящих курс интенсивной терапии, отличается от проведения обычного клинического исследования. Как правило, в таких случаях возникают проблемы связанные с получением информированного согласия. Они могут быть обусловлены состоянием сознания пациента или отсутствием времени и возможности связаться с его законным представителем.

Этические нормы допускают освобождение от получения информированного согласия лишь в том случае, если исследование влечёт за собой не более чем минимальный риск, а также в случае, если жизни пациента угрожает опасность, а альтернативного метода лечения – апробированного или общепризнанного, которое могло бы с равной или большей степенью вероятности спасти жизнь субъекта, не существует.

Юридические проблемы. Кроме соблюдения этических норм, при проведении клинических исследований с участием пациентов, находящихся в критическом состоянии, и смертельно больных необходимо знать юридические нормы, регулирующие данный вопрос.

В настоящее время в России правовой основой для проведения клинических исследований являются:

· Хельсинкская Декларация;

· Конституция РФ, ст. 21;

· Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. №5487-1 (с изменениями от 20 декабря 1999 г.);

· Отраслевой стандарт ОСТ 42-511-99 «Правила проведения качественных клинических испытаний в РФ» (утверждено МЗ РФ 29 декабря 1998 г.);

· приказы и инструкции Минздрава РФ.

 

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан определяют права граждан при осуществлении медицинского вмешательства, в том числе и биомедицинских исследований, следующим образом.

Статья 32. Согласие на медицинское вмешательство. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных частью первой статьи 31 настоящих Основ. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей.

Статья 33. Отказ от медицинского вмешательства. Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных статьей 34 настоящих Основ.

При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.

При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения. Так как участие тяжело- или смертельно больных в клинических исследованиях законодательно не отражено, то, пользуясь аналогией законодательных актов, можно применить данную статью закона.

Рассмотрение Комитетом по Этике. При проведении исследований по оказанию медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях соотношение риск/польза может быть высоким или незначительным.

С одной стороны, если исходом заболевания может стать инвалидность или смерть, новые терапевтические средства могут дать шанс на спасение жизни или предотвратить наступление серьёзных и нежелательных последствий. В других ситуациях потенциальная польза и риск могут быть практически одинаковыми. Некоторые лекарства, назначаемые с целью спасения жизни пациентов, могут и ухудшить их состояние, например применение тромболитиков при тромбозе сосудов головного мозга. Проведённые многоцентровые исследования в этой области пока ещё не дали однозначных ответов.

При рассмотрении документов исследования КЭ должен убедиться в том, что уверенность в ожидающейся пользе оправдана, риски минимизированы и разумны, а испытуемые или их официально утвержденные представители обеспечены достаточной и адекватной информацией.

КЭ и исследователи должны обратить внимание на различие, существующее между «ближайшими родственниками» и «законным представителем». И хотя «согласие» со стороны ближайших родственников часто бывает достаточным для врача, лечащего недееспособного или находящегося в коме пациента, члены семьи не имеют чётко прописанного юридического права давать такое согласие.

Этические нормы не одобряют проведение исследований, представляющих более чем минимальный риск, без получения информированного согласия со стороны субъекта исследования за исключением тех случаев, когда возможно получение разрешения со стороны его законного представителя.

При этом КЭ может дать разрешение на освобождение от получения информированного согласия, если риск для пациентов не более чем минимален и подобное освобождение не окажет отрицательного воздействия на права участника исследования.

Более того, часто бывает сложно связаться с членами семьи, для того чтобы вовремя принять решение, необходимое при оказании экстренной помощи. В таких ситуациях этические нормы допускают временное освобождение исследователя от получения информированного согласия, если исследователь и врач, не вовлеченные в данный проект, подтверждают в письменном виде, что:

· пациенту угрожает смертельная опасность и необходимо применение экспериментального лекарства;

· невозможно получить информированное согласие от пациента, так как он не способен к общению, или невозможно получить юридически действенное согласие;

· нет достаточного времени для получения согласия со стороны официального представителя пациента;

· не существует альтернативного метода – апробированного или общепризнанного – лечения, которое могло бы с равной или большей степенью вероятности спасти жизнь субъекта.

 

Однако документы, касающиеся таких обстоятельств, должны быть своевременно представлены в КЭ.

В случае если КЭ не одобрил освобождения от получения информированного согласия (например, если исследование предполагает риск, превышающий минимальный), то пациент не должен быть включен в исследование и ему должно предоставляться стандартное лечение. В тех случаях, когда необходимость экстренного медицинского вмешательства предсказуема (например, исследование должно проводиться после обширного оперативного вмешательства), информированное согласие может быть получено заранее.

Хотя этические нормы не ограничивают полномочия врача по оказанию экстренной медицинской помощи, они не разрешают проведение исследовательской деятельности, начинающейся с экстренной медицинской помощи, без предварительного рассмотрения одобрения КЭ. Такая экстренная помощь не может рассматриваться в качестве исследования, а результаты не могут быть включены вотчёт по исследовательской деятельности.

Проведение исследований и лечение смертельных заболеваний требует привлечения особой группы испытуемых – смертельно больных пациентов. Это особенно важно, когда отсутствуют альтернативные группы населения, которые можно было бы привлечь к исследованию, или когда их привлечение не является этически оправданным. Существуют два важных момента, касающихся проведения исследований с привлечением смертельно больных:

· как правило, они более подвержены неоправданному стимулированию из-за психологических и эмоциональных особенностей, являющихся следствием заболевания;

· исследование может повлечь за собой риск, превышающий минимальный.

 

Такие пациенты могут ошибочно полагать, что участие в исследовании является необходимым для получения специализированного медицинского ухода или что лучше получать какое-либо лечение, чем не иметь его вовсе. Некоторые смертельно больные могут расценивать участие в исследовании как способ (возможность) принести пользу другим людям. Следовательно, смертельно больные люди должны быть защищены от стремления участвовать в исследовании на основе ложных надежд, однако КЭ не должен препятствовать им в принятии решения об участии в исследовании.

Необходимо разделять риски, которые могут быть оправданы с точки зрения ожидающейся пользы для субъектов исследования, и риски, связанные с выполнением процедур сугубо исследовательского характера. В настоящее время актуальным остаётся вопрос участия смертельно больных в I фазе испытаний лекарств, так как эти лекарства могут представлять опасность (например, новая форма химиотерапии при раке). Несмотря на цель исследователей – принести пользу участнику, реальное состояние субъекта может ухудшиться, может не произойти никаких улучшений с точки зрения качества жизни, а жизнь будет продлена лишь ненадолго. При этом особенно важно чётко проинформировать потенциальных участников исследования о сущности и вероятности рисков и пользы, связанных с осуществлением подобного рода исследования. Задача исследователя и КЭ состоит в том, чтобы чётко описать возможную пользу от участия в исследовании, не давая оснований для ложных надежд.

Эпидемия ВИЧ подняла на новый уровень проблему привлечения к исследованиям лиц со смертельными заболеваниями. Одно за другим стали появляться заявления отдельных лиц и групп поддержки о том, что смертельно больным людям необходимо предоставить возможность самостоятельно оценивать риски и пользу от участия в исследованиях лекарств даже в тех случаях, когда имеется сравнительно мало информации о безопасности или эффективности.

Многие безнадёжно больные люди готовы принимать исследовательские лекарства, которые невозможно получить иначе как через контролируемые клинические испытания, так как лекарства находятся на самых ранних стадиях разработки или они не «по карману» больному.

Хотя эпидемия ВИЧ породила спрос на расширенный доступ к исследовательским лекарствам, эта тема вовсе не нова.

Пример 23

Так, в 70-х гг. прошлого века в США группы врачей, в основном из академических центров, имели доступ к исследовательским лекарствам на стадии их активной разработки в ходе контролируемых клинических испытаний. Это позволяло им обеспечивать пациентов исследовательскими лекарствами в тех случаях, когда не было альтернативного лечения. Аналогичный механизм был разработан для обеспечения исследовательскими лекарствами лиц с онкологическими заболеваниями. В США Департамент здравоохранения, FDA и Национальный онкологический институт разработали специальную группу лекарств под названием «Группа С». Лекарства из группы С могли предоставляться онкологическим больным вне рамок протоколов контролируемых клинических испытаний лекарств и до их утверждения. В 1987 г. FDA инициировал создание новых норм по регулированию лечения с применением новых исследовательских лекарств, а в 1992 г. создал механизм «параллельной регистрации». Подпадающие под действие этих норм пациенты могли получить доступ к новым исследовательским лекарствам, предназначенным для лечения серьёзных или угрожающих жизни заболеваний. Протоколы параллельной регистрации позволяют больным СПИДом, не имеющим возможности участвовать в клинических испытаниях, получать доступ к новым лекарствам.

КЭ должен относиться к исследованиям с привлечением смертельно больных людей сособым вниманием и требовать применения специальных процедур, защищающих права этих субъектов. КЭ должен убедиться в том, что соотношение риска и пользы было тщательно изучено и насколько возможно точно оценено. Особое внимание должно уделяться процессу получения согласия, причём как точности передаваемой информации, так и форме согласия. В качестве общего правила необходимо предоставить точную и полную информацию относительно приемлемости участия пациента в исследовании (например, диагноз и прогноз дальнейшего течения болезни), вариантов лечения и соотношении риска и пользы. Участники исследования должны знать, является ли участие или неучастие в исследовании условием для лечения в специализированном лечебном учреждении; если участие в исследовании приведёт к каким-то расходам пациента, то они должны быть чётко указаны. Кроме того, КЭ должен рассмотреть вопрос о том, не станет ли плата пациенту за его участие в исследовании необоснованным стимулом, особенно если речь идет о малоимущих людях. Вся необходимая информация для принятия решения об участии в исследовании должна быть предоставлена пациентам заблаговременно. Консультации с членами семьи, священнослужителем или медицинскими специалистами могут только поощряться. КЭ может счесть целесообразным, чтобы в роли клинического исследователя не выступал лечащий врач, чтобы были подготовлены службы по оказанию экстренной помощи или чтобы с определённой частотой проводился мониторинг хода исследования. При принятии такого решения необходимо учитывать следующие факторы:

· предполагаемая токсичность терапевтического вмешательства;

· физическое состояние субъекта;

· прогноз продолжительности жизни;

· потребует ли участие в исследовании смены места жительства (например, переезд из дома или хосписа в больницу или исследовательское учреждение).

Глава 6.