Методологические проблемы клинических исследований, специфичные для военного коллектива.

1) Во-первых, скученность проживания способствует высокому уровню заболеваемости острыми инфекциями нижних дыхательных путей. Наглядным примером служат вспышки внебольничной пневмонии, когда заболеваемость достигает 200‰. В то же время среди лиц сравнимого возраста этот показатель не превышает 2-4‰.

2) Во-вторых, гетерогенность популяции. Формирование групп происходит из прибывающих по призыву или по контракту лиц из различных регионов. Это создаёт сложность, например, в переносе локальных данных о чувствительности микроорганизмов - потенциальных возбудителей пневмонии, на популяцию, где происходит смешение микрофлоры различных регионов. Следовательно, нельзя сделать однозначный вывод об эффективности (имеется в виду и фармакоэкономическая эффективность) какого-либо антибактериального препарата без оценки на конкретном коллективе.

3) В-третьих, ограниченный срок существования групп. Создаются существенные трудности в определении отдалённых последствий воздействий и конечных показателей. Максимальный срок отслеживания результатов у военнослужащих по призыву не превышает двух лет. Частые перемещения по подразделениям прерывают процесс наблюдения, ограничивая возможность полноценного сбора результатов.

4) В-четвёртых, узкий возрастной диапазон не позволяет определить стратегию профилактики и лечения для общей популяции, поэтому такие исследования не имеют большого значения для здравоохранения в целом. С другой стороны, полученные в несопоставимой популяции результаты не имеют права быть перенесёнными, без дополнительного анализа, на военнослужащих.

5) В-пятых, особые условия труда и быта. Во время прохождения службы на военнослужащего могут воздействовать различные факторы, которые не встречаются в повседневной жизни. Их влияние на организм иногда трудно предугадать.

 

Таким образом, исследования на военнослужащих можно инициировать и проводить через Комитет по Этике (КЭ) только в тех случаях, когда необходимые данные невозможно получить на гражданской популяции. До начала исследования следует полностью уточнить, важны ли предполагаемые результаты, проводились ли подобные исследования, какие при этом получены результаты и есть ли необходимость проводить подобные исследования.

Юридические проблемы. Этические проблемы при проведении клинических исследований с участием военнослужащих тесно связаны с существующим законодательством. Статус военнослужащих есть совокупность прав, свобод, гарантированных государством, а также обязанностей и ответственности военнослужащих, установленных Федеральным законом «О статусе военнослужащих», федеральными конституционными законами, федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации. Военнослужащие обладают правами и свободами человека и гражданина с некоторыми ограничениями, установленными рядом перечисленных законодательных актов.

Нам неизвестны внутриведомственные документы, регламентирующие проведение клинических исследований на военнослужащих. Поэтому правовой основой для клинических исследований являются международные и общегосударственные документы:

· Хельсинкская Декларация (пересмотр 2000 г.);

· Конституция РФ;

· Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. №5487-1 (с изменениями от 20 декабря 1999 г.);

· ФЗ от 27 мая 1998 г. №76-ФЗ «О статусе военнослужащих»;

· ФЗ от 22 июня 1998 г №86-ФЗ «О лекарственных средствах»;

· Отраслевой стандарт ОСТ 42-511-99 «Правила проведения качественных клинических испытаний в РФ» (утверждено МЗ РФ от 29 декабря 1998 г.).

 

Начнём анализ законности и этичности проведения исследований с привлечением военнослужащих с рассмотрения ст. 16 ФЗ «О статусе военнослужащих» (Право на охрану здоровья и медицинскую помощь). Она в частности гласит: «Охрана здоровья военнослужащих обеспечивается созданием благоприятных условий военной службы, быта и системой мер по ограничению опасных факторов военной службы, проводимой командирами во взаимодействии с органами государственной власти...». В данном случае Закон подразумевает применение разнообразных мероприятий. Представляется, что это не только меры техники безопасности, но и другие, в том числе и фармакологические вмешательства, заключающиеся, например, в проведении плановой вакцинации и экстренной химиопрофилактики, проводимой в эпидемиологически неблагоприятных условиях.

Дальнейший анализ законодательной базы, в частности ст. 43 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» позволяет сделать вывод, что доброволец может быть включен в исследование только после подписания информированного согласия. Любое биомедицинское исследование с привлечением человека в качестве объекта может проводиться после получения письменного (а в некоторых случаях и устного) согласия. Общие этико-правовые принципы предусматривают, что добровольцы не должны иметь служебной или иной зависимости от лиц, связанных с проведением испытаний и (или) заинтересованных в их результатах. Запрещается убеждение с помощью материальных и административных механизмов. Информация об исследовании должна быть передана на доступном для понимания языке, содержать полную и точную информацию, позволяющую осуществить своё право принятия решения.

Далее в ст. 40 ч. 7 закона «О лекарственных средствах» мы сталкиваемся с непреодолимым пока препятствием. Статья гласит о запрещении клинических исследований лекарственных средств:

· «…на военнослужащих;

· беременных, за исключением случаев, если проводятся клинические исследования лекарственных средств, предназначенных для беременных, когда необходимая информация может быть получена только при исследованиях лекарственных средств на беременных и когда полностью исключён риск нанесения вреда беременной и плоду…»

 

Казалось бы, какое отношение имеет второй пункт к рассматриваемому вопросу. Но его мы привели не случайно. Законодательство всё же позволило проводить исследования на особо «чувствительных» группах лиц, если экстраполяция результатов с общей популяции будет некорректной в силу специфического состояния организма. То же самое можно предположить и для других вмешивающихся и нехарактерных для других популяций факторов. Особые условия проживания и деятельности военнослужащих не могут быть воспроизведены в общей популяции, а если и могут, то, вряд ли кто воспользуется такой возможностью.

Надёжная защита прав включаемого в исследование определяется и международными нормами, в частности Хельсинкской Декларацией. В соответствии с ней каждый испытуемый должен быть проинформирован о целях, методах, предвидимых выгодах и возможном риске исследования, а также уведомлён о своём праве отказаться от участия в исследовании и в любое время прервать своё участие в эксперименте. В то же время Хельсинкская Декларация гласит: «Национальный закон может одобрить проведение исследования на инвалидах, которое не принесёт прямой пользы для их здоровья, в том случае если исследование полезно для лиц той же категории и когда такой же результат не может быть получен у лиц, не принадлежащих к данной категории». Как видно, этические нормы предусматривают проведение исследований с включением другой социально уязвимой категории, если невозможно добиться переносимого результата на иной выборке.

Человек может принять участие в нетерапевтическом исследовании, если участие в исследовании имеет не более чем минимальный риск и не противоречит интересам личности. С точки зрения философии, этично разрешить военнослужащему принять участие в исследовании только в том случае, если оно несёт только минимальный риск - не больший, чем ожидается в обычных условиях.

При изменении ст. 40 Закона РФ «О лекарственных средствах », создании правовой базы, разрешающей проведение биомедицинских исследований на военнослужащих, появится возможность защиты их прав. При этом важно учесть всю специфику военной службы и дать чёткие, понятные и вместе с тем жёсткие правила, которые сделают невозможными злоупотребления в данной сфере. В основе такой работы должен находиться принцип справедливости, самостоятельности, уважения, соблюдения прав личности и законных интересов военнослужащих на охрану здоровья и медицинскую помощь. Если такие изменения будут приняты в законодательстве РФ, то необходимо рассмотреть возможные защитные механизмы, ограничивающие злоупотребления в данной области.

Роль Комитета по Этике (КЭ). При исследованиях на военнослужащих важнейшими целями работы КЭ являются:

· защита здоровья и прав военнослужащих;

· оценка научной и клинической обоснованности исследования и важности предполагаемых результатов.

 

При рассмотрении Протоколов (Программ) исследований, проводимых на военнослужащих, должны присутствовать специалисты, компетентные в вопросах этики и психологии военной службы.

Этические вопросы. Как определить, что исследование необходимо проводить на военнослужащих? Мы рекомендуем исследователям и КЭ задаться четырьмя вопросами:

1) Обосновано ли биомедицинское исследование, важны ли предполагаемые результаты и будут ли получены ответы на поставленные вопросы?

2) Не являются ли достаточными результаты, полученные на гражданском населении?

3) Допустимы ли риск и нагрузки, которым будут подвергнуты участники исследования?

4) Не нарушаются ли права субъектов исследования при получении согласия?

 

Первый вопрос относится к биомедицинским исследованиям в целом; три других особенно важны при исследованиях на военнослужащих.

Набор участников исследования. Биомедицинские исследования на военнослужащих можно инициировать лишь в тех случаях, когда необходимые данные невозможно получить на других социальных группах. Исследования методов профилактики и терапии должны проводиться только на тех группах пациентов, для которых эти методы разрабатываются. Набор пациентов должен основываться на добровольном согласии. Расходы по возмещению ущерба здоровью должны быть компенсированы компанией-спонсором или страховой компанией. Все другие методы вознаграждения в данной популяции следует запретить. Не следует привлекать к биомедицинским исследованиям военнослужащих, отбывающих наказание (например, находящихся на гауптвахте или в дисциплинарных батальонах).

Особенности военной службы и защиты военнослужащих могут обусловить дополнительные ограничения: КЭ может потребовать присутствие независимого юриста (адвоката) в момент подписания Информированного Согласия.

Концепция Информированного Согласия военнослужащего. Военнослужащий должен участвовать в принятии решения и всегда предоставлять своё согласие, когда это допустимо. Доктрина Информированного Согласия (ИС) напоминает нам об уважении прав личности на полную и точную информацию, позволяющую осуществить своё право принятия решения.

Поскольку Согласие содержит решение на предполагаемое вмешательство, оно выражает нечто личное и тот, кто принимает решение, отвечает, основываясь на собственных убеждениях и ценностях. Военный врач несёт юридические и этические обязательства перед исследуемым военнослужащим.

Вопрос, касающийся самостоятельности принятого решения, по-видимому, наиболее сложный. Настоящее широкое обсуждение проблемы получения информированного согласия у военнослужащего направлено, прежде всего, на защиту его прав. Нюрнбергский кодекс 1947 г. гласит, что «… согласие должно быть получено от самого участника исследования и что исследователи должны лично убедиться в том, что никакого необоснованного риска не существует».

При проведении биомедицинских исследований на военнослужащих, так же как и в процессе их лечения, основополагающим принципом является максимально возможное вовлечение и активное участие пациента в процессе принятия решения. Определённые трудности заключены в самом процессе получения согласия на включение военнослужащих в исследовательскую Протокол (Программу). Проблема связана не столько с уровнем сложности полученных сведений, сколько с тем, в какой степени данная информация, при этом ясно представленная, может быть понята. Этот процесс осложняется ещё и тем, что для принятия решения требуется определённое время, что может оказаться совершенно неприемлемым в случае острых заболеваний.

В процессе получения ИС военнослужащего должны присутствовать следующие обязательные элементы:

· соответствующие развитию сведения для понимания природы состояния, требующего вмешательства;

· сведения о характере вмешательства и возможных благоприятных и неблагоприятных последствиях;

· оценка понимания ситуации и факторов, влияющих на ответ (в том числе, не было ли оказано неподобающего давления для получения согласия);

· просьбу к пациенту выразить его готовность принять предлагаемые меры. В связи с этим необходимо отметить, что никто не должен выяснять взгляды больного без намерения серьёзно их взвесить (принять во внимание);

· в ситуации, когда процедура должна быть проведена, несмотря на возражения со стороны больного, ему необходимо сообщить об этом факте, не вводя в заблуждение о значении его точки зрения.

 

Получение Согласия военнослужащего - это интерактивный процесс, при котором стороны делятся информацией и её оценкой и принимают совместное решение. Это ни в коем случае не должно превратиться в ещё один бюрократический механизм в виде «обязательной» формы согласия.

Возможны клинические ситуации, когда больной отказывается от вмешательства. Врач должен уважать желание личности не участвовать в исследовании. Давление и принуждение являются недопустимым и противоречат Конституции РФ в части свобод и прав человека. Пациент, подписав информированное согласие, в дальнейшем может отказаться от вмешательства. Наиболее часто это бывает в случае, когда вмешательство не несёт прямой выгоды для него. К мнению участника исследования важно отнестись с полным уважением и пониманием и дать ему время обдумать своё решение.

Возможная форма Информированного Согласия военнослужащего, соответствующая существующему российскому законодательству. По нашему мнению, формулировка ИС военнослужащего на его участие в биомедицинском исследовании должна основываться на общегражданских принципах «неограничения прав и свобод» и может быть представлена в следующем виде.

Пример 32