Представления о процессе психотерапии

 

На основании прослушивания многочисленных терапевтических интервью были сделаны краткие заключения о ходе терапевтического процесса. Возникает континуум от застоя к процессу, а не от неподвижности к движению. Выделены семь этапов процесса. В каждый конкретный момент клиент, взятый как единое целое, попадает в сравнительно узкий диапазон этого континуума личностных изменений, хотя в разных областях личностного смысла клиент может находиться на разных этапах. Вместе с тем для каждой конкретной области существует определенная последовательность преодоления этапов, хотя могут быть и некоторые отступления от общего направления.

Первый этап. На первом этапе отмечается

«нежелание выражать себя. Общение происходит только на внешние темы. Чувства и личностные смыслы не сознаются и не присваиваются... Близкие, доброжелательные взаимоотношения воспринимаются как опасные. На этом этапе проблемы не признаются и не воспринимаются. Желание изменения отсутствует» (Rogers, 1961 а, р. 132).

На этом этапе добровольно за помощью не обращаются.

Второй этап. Если на первом этапе человека можно привлечь, обеспечив оптимальные условия для фасилитации изменений, то «начинается экспрессия в отношении тем, связанных с "не-«Я»"» (Rogers, 1961a, р. 133). Вместе с тем проблемы считаются внешними, клиент не берет личной ответственности. Чувства могут проявляться, однако они не признаются и не присваиваются. Переживания касаются прошлого. Практически отсутствует дифференциация личностных смыслов и не признаются противоречия. Клиенты на этом этапе могут добровольно прийти для терапии, однако они часто завершают ее досрочно или не достигают успехов.

Третий этап. На третьем этапе продолжается ослабление (с более свободным выражением себя) Я-переживаний как объектов, а также «своего «Я» как отраженного объекта, существующего преимущественно в других» (Rogers, 1961a, р. 135). Выражаются прошлые чувства и личностные смыслы, обычно негативные, без их принятия. Дифференциация чувств не столь глобальна, признаются противоречия в переживаниях. Многие клиенты приступают к терапии на этом этапе.

Четвертый этап. Принятие, понимание и эмпатия на третьем этапе позволяют клиенту перейти на четвертый этап, выражаются более интенсивные чувства, хотя и не текущие, а также некоторые сиюминутные чувства и переживания, однако с некоторой сдержанностью, страхом или недоверием. В определенной степени проявляется принятие чувств. «Происходит ослабление представлений о переживании. Обнаруживаются личностные конструкты (глава 10); они определенно признаются конструктами; начинают возникать вопросы об их валидности» (Rogers, 1961а, р. 138). Дифференциация чувств усиливается, возникает интерес к противоречиям. Появляется чувство собственной ответственности за проблемы. Отношения с психотерапевтом начинают формироваться на основе чувств. Эти особенности присущи психотерапии, как и те, которые проявляются на следующем, пятом этапе.

Пятый этап. На пятом этапе текущие чувства выражаются свободно, однако с удивлением и страхом. Они приближаются к полному переживанию, хотя страх, недоверие и недопонимание по-прежнему сохраняются. Чувства и смыслы дифференцируются с большей точностью. Я-чувства все больше присваиваются и принимаются. Переживание ослаблено и касается текущих событий, противоречия четко сознаются. Принимается ответственность за проблемы. На этом этапе клиент довольно близок к своему организмическому существу, к потоку собственных чувств. Переживания дифференцируются.

Шестой этап. Шестой этап отличается драматичностью. Переживаются ранее фиксированные чувства или же чувства переживаются непосредственно во всей своей полноте. Само переживание и сопровождающие его чувства принимаются без страха, отрицания или сопротивления. Переживание проживается, а не ощущается. Исчезает «Я» как объект. Неконгруэнтность становится конгруэнтностью. «Происходит четкая дифференциация переживаний. На этом этапе более не существует "проблем", внешних или внутренних. Клиент субъективно переживает этап своей проблемы. Проблема перестает быть объектом» (Rogers, 1961a, р. 150). Появляются физиологические корреляты ослабления и расслабления, слезы, вздохи, мышечная релаксация, а также, как предполагают, улучшение кровообращения и прохождения нервных импульсов. Этот этап чрезвычайно важен и, по-видимому, необратим.

Седьмой этап. На седьмом этапе клиент продолжает самостоятельное движение; данный этап может происходить вне терапевтической сессии и быть на ней обсужден. Клиент испытывает новые чувства в момент их возникновения во всем богатстве, использует их для формирования представлений о себе, своих желаниях и установках. Меняющиеся чувства принимаются и присваиваются; присутствует доверие к общему организмическому процессу. Переживания спонтанны с явным процессуальным аспектом, ««Я» все больше превращается просто в субъективное и рефлексивное осознавание переживаний. Гораздо реже «Я» — это воспринимаемый объект, а чаще нечто, ощущаемое в процессе» (Rogers, 1961a, р. 153). Поскольку все элементы переживания осознаются, возможен реальный и эффективный выбор. Этот этап, которого достигает сравнительно небольшое число клиентов, характеризуется открытостью переживаниям, что ведет к появлению качества движения, изменения. Внутренняя и внешняя коммуникация протекает свободно. Подводя итоги, можно сказать, что данный процесс включает:

— ослабление чувствования;

— изменение стиля переживания;

— переход от неконгруэнтности к конгруэнтности;

— изменение манеры и степени, в которой индивид желает и способен выразить себя в благоприятной обстановке;

— ослабление когнитивных схем переживания;

— изменение отношения человека к своим проблемам;

— изменение манеры общения.

 

 

Проведение терапии

 

Если в начале становления клиент-центрированной терапии делался акцент на техниках, то теперь главное внимание уделяется философии и установкам психотерапевта, а не техникам, терапевтическим отношениям, а не словам и поведению психотерапевта. «Наше внимание переключилось с техники консультанта на его установки и философию, с признанием значимости техники на более высоком уровне» (Rogers, 1951, р. 14). Техники представляют собой реализацию философских взглядов и установок и, следовательно, должны им соответствовать. С переносом акцента на философию и установки возникли определенные изменения в относительной частоте использования различных техник. Расспрос, ободрение, поощрение, интерпретация, убеждение и раньше использовались не очень широко, а теперь используются еще реже. Вместе с тем постоянно ведется поиск новых техник для оптимальной реализации базовых философских взглядов и установок.

Техники, таким образом, служат способами выражения и коммуникации принятия, уважения, понимания, способами сообщить клиенту, что психотерапевт пытается создать внутреннюю систему координат за счет совместного с клиентом мышления, чувствования и исследования. Существует ряд способов установления и поддержания терапевтических отношений. Техники не могут использоваться осознанно, поскольку это означало бы неискренность, неистинность психотерапевта.

В то время как сам процесс психотерапии рассматривается с точки зрения клиента, с учетом его восприятия и происходящих в нем изменений, аспекты техник или их применения — это процесс с точки зрения позиции психотерапевта, с учетом поведения психотерапевта и его участия в отношениях. Таким образом, терапевтический процесс можно определить как фасилитацию у клиента личностного роста, как особенности взаимоотношений помощи или как необходимые и достаточные условия терапевтических личностных изменений, создаваемые психотерапевтом.

 

Терапевтические отношения

 

Отношения психотерапевта с клиентом основаны не на интеллектуальных построениях. Психотерапевт не может помочь клиенту своими знаниями. Разъяснение клиенту особенностей его личности и поведения, предписание тех или иных действий не дают стойких эффектов. Отношения, способные помочь клиенту, позволяющие ему открыть в себе способность к изменению и росту, не имеют когнитивных, интеллектуальных аспектов.

Психотерапевтические отношения обладают или должны обладать рядом характеристик. Конечно, ни один психотерапевт не обладает полным их набором в их максимальной выраженности. Таким образом, это скорее желательные цели или идеальные характеристики.

Принятие. Психотерапевту следует принимать клиента как человека, таким, каков он есть, с его конфликтами и противоречиями, дурными и хорошими сторонами. Такая установка больше, чем просто нейтральное принятие; это позитивное отношение к клиенту как к ценной личности. Сюда также включается симпатия и теплота по отношению к нему. В отношении терапевта к клиенту не содержится оценки, позитивной или негативной. Его принимают безусловно, то есть без всяких условий такого принятия. Психотерапевт выражает безусловное позитивное отношение к клиенту.

Конгруэнтность. Идеального психотерапевта отличает конгруэнтность в терапевтических отношениях. Психотерапевт ведет себя последовательно, это личность интегрированная, целостная; отсутствуют противоречия между тем, каков психотерапевт, и его словами. Он осознает и принимает собственный чувства, готов выразить эти чувства и установки словами или поведением, когда наступит подходящий момент. Психотерапевт — реальная, истинная личность; он не играет роль.

Понимание. Понимание означает, что психотерапевт испытывает «точное, эмпатическое понимание мира клиента, рассматриваемого изнутри. Ощущать личный мир клиента, как если бы это был свой собственный, но без утраты "как если бы" — это и есть эмпатия, имеющая существенное значение для терапии» (Rogers, 1961а, р. 284). Такое понимание позволяет клиенту свободно и глубоко себя исследовать, составить о себе всестороннее представление. Это понимание не предполагает внешнего диагноза или оценки. Полное понимание, конечно же, невозможно, и к счастью, в нем нет необходимости. Желание психотерапевта понять ощущается клиентом как понимание, что позволяет клиенту делать успехи.

Сообщение принятия, конгруэнтности и понимания. Психотерапевту нет смысла быть принимающим, конгруэнтным и понимающим, если клиент не воспринимает его таковым. Таким образом, необходимо, чтобы принятие, конгруэнтность и понимание были сообщены клиенту. Психотерапевт, обладающий этими установками или характеристиками, выразит их естественно и спонтанно различными способами, вербально и невербально. Способы выражения можно считать техниками в узком смысле слова. Такие техники не являются искусственными, насильственными или выученными, это истинное и спонтанное выражение установок психотерапевта.

Отношения, дающие результат. Если психотерапевт обладает описанными выше особенностями и установками хотя бы в минимальной степени и если их удается сообщить клиенту, развивающиеся отношения переживаются клиентом как безопасные, лишенные угрозы, поддерживающие, но не как подпорка. Психотерапевт воспринимается как заслуживающий доверия и последовательный в своем поведении. Это отношения, благоприятные для возникновения изменений. «Если я обладаю описанными установками и другой человек сможет в некоторой степени их испытать, то я уверен в неизбежности изменения и конструктивного личностного развития» (Rogers, 1961a, р. 35).

Подобное описание терапевтического процесса и его проведения довольно абстрактно и безлично. Прочтя его, Роджерс высказал предложение, чтобы раздел его статьи «Процессуальное уравнение психотерапии» (The Process Equation of Psychotherapy,1961b) создавал бы у читателей впечатление о процессе терапии как о работе с теплыми живыми людьми теплых живых консультантов. Таким образом, с разрешения Роджерса, включен следующий материал из его статьи (Rogers, 1961b, pp. 27-35).

«Итак, что же представляет собой процесс консультирования и терапии? Я говорил об этом объективно, опираясь на имеющиеся факты, фактически составил приблизительное уравнение, куда можно хотя бы в порядке рабочей гипотезы включить некоторые термины. Позвольте мне, однако, попытаться подойти к этому изнутри, не игнорируя фактических сведений, представить данное уравнение в субъективной трактовке психотерапевта и клиента.

Для психотерапевта это новое путешествие в неизведанное. Его чувства: «Это другой человек, мой клиент. Я немного его побаиваюсь, опасаюсь таящихся в нем глубин так же, как боюсь своих собственных. Когда он говорит, я начинаю чувствовать к нему уважение, дружеское расположение. Я ощущаю, как его пугает собственный мир, как отчаянно он пытается удержать его на месте. Я хотел бы чувствовать его чувствами, и мне бы хотелось дать ему знать, что я стою рядом с ним в его тесном, ограниченном маленьком мире и что я гляжу на него без страха. Вероятно, я могу сделать этот мир для него более безопасным. Мне бы хотелось, чтобы мои чувства в отношениях с ним, моим клиентом, были бы максимально прозрачными и ясными, чтобы они стали для него заметной реальностью, в которую он может возвращаться вновь и вновь. Мне бы хотелось отправиться вместе с ним в пугающее путешествие в глубины его "я", в глубоко погребенный страх, ненависть и любовь, которым он никогда не давал проявиться в себе. Я признаю, что это путешествие непредсказуемо для меня так же, как и для него, и что я могу, даже не успев осознать собственного страха, уйти в себя от некоторых чувств, обнаруженных в глубинах моего клиента. Мне известно, что в некоторой степени я буду ограничен в своей способности оказать ему помощь. Я признаю, что иногда собственные страхи клиента будут заставлять его воспринимать меня как равнодушного, отвергающего, вторгающегося на чужую территорию, непонятного. Я искренне желаю принять эти его чувства, вместе с тем я надеюсь, что мои собственные реальные чувства проявятся так ясно, так что со временем он не сможет их не воспринять. Более всего мне хотелось бы, чтобы он видел во мне реального человека. У меня нет необходимости быть неестественным, чтобы мои собственные чувства были "терапевтическими". То, что я собой представляю и что чувствую, — вполне достаточная основа для терапии, если мне удастся быть самим собой в отношениях с ним. В этом случае, вероятно, он сможет быть самим собой открыто и без страха».

Клиент, со своей стороны, проходит гораздо более сложные перипетии, о которых можно лишь догадываться. Все же схематично его чувства меняются в некоторых из перечисленных ниже направлений. «Я его боюсь. Я хочу получить помощь, однако я не уверен, что ему можно доверять. Он может увидеть то, чего я сам в себе не замечаю — пугающие и дурные элементы. Он, по-видимому, не собирается меня осуждать, однако мне кажется, что это обманчивое впечатление. Я не могу сообщить ему своих настоящих проблемах, однако вполне могу рассказать о некоторых своих прошлых переживаниях, которые связаны с этими проблемами. Он вроде бы меня понимает, так что можно рассказать ему о себе кое-что еще».

«Теперь, когда я показал ему некоторые свои дурные стороны, он меня презирает. Я в этом уверен, хотя, как ни странно, не вижу ни малейшего тому подтверждения. Следует ли считать, что рассказанное мной вовсе не так уж плохо? Возможно ли, что мне вовсе не надо стыдиться этой своей части? Мне уже не кажется, будто он меня презирает. Напротив, я чувствую, что хочу двигаться дальше, исследуя себя,вероятно, больше себя выражая. Он кажется мне надежным компаньоном; видимо, он действительно меня понимает».

«Но теперь я вновь ощущаю страх, на этот раз я сильно напуган. Я не представлял себе, что исследование глубин собственного "я" заставит меня переживать ранее неведомое. Все это весьма странно, ведь чувства эти не новы. Я всегда догадывался об их существовании. Однако они представлялись настолько дурными и волнующими, что я не допускал их в себя. А теперь я заново часами переживаю эти чувства вместе с ним, я в ужасном волнении, словно мой мир рушится. Он всегда казался мне таким прочным и надежным. Теперь он ослаблен, проницаем и уязвим. Не очень-то приятно испытывать чувства, которых всегда страшился. Это он во всем виноват. Любопытно, но я жду встреч с ним, рядом с ним я чувствую себя в большей безопасности».

«Я не знаю теперь, кто я такой, однако иногда, ощущая нечто, я на мгновение кажусь себе реальным и стабильным. Я обеспокоен противоречиями, которые во мне обнаружились: я делаю или думаю одно, а чувствую другое. Это лишено гармонии. Иногда исследование собственной сущности напоминает настоящее приключение, кружит голову. Временами я ловлю себя на мысли, что я ценен сам по себе, каким бы я ни был в действительности».

«Я начинаю привыкать, хотя это и очень болезненно, делиться своими чувствами, возникающими в данный момент, и даже нахожу это весьма полезным. Знаете, действительно полезно попытаться к себе прислушаться, чтобы заметить происходящее внутри. Я больше не боюсь того, что происходит во мне. Это заслуживает внимания и доверия. Отпущенное мне время совместной работы я использую на то, чтобы докопаться до своих глубин, узнать, что я чувствую на самом деле. Это тяжелая работа, но я хочу это знать. И я доверяю ему почти всегда, это помогает. Я ощущаю себя ранимым, но знаю, что он не хочет причинить мне боль, я даже верю в то, что он действительно обо мне заботится. Мне кажется, если я попытаюсь добраться как можно глубже, мне удастся понять, что во мне происходит, и уловить смысл происходящего, я узнаю, кто я такой, а также что мне следует делать. Во всяком случае, иногда в его присутствии у меня появляются такие чувства».

«Я даже могу сказать, что думаю о нем в каждый конкретный момент, и это не убивает отношения, как я раньше опасался, а еще больше их углубляет. Как, по-вашему, я мог бы поделиться своими чувствами также и с другими людьми? Вероятно, это не столь уж опасно».

«Понимаете, я чувствую, будто плыву в потоке жизни, рискуя и попадая в водовороты, но будучи самим собой. Иногда я терплю поражения, терплю обиду, однако я учусь тому, что переживания не фатальны. Я точно не знаю, кто я такой, однако я могу ощутить свои реакции в каждый конкретный момент и они, по-видимому, служат прочной основой для моего поведения. Возможно, это как раз и значит быть собой. Но,конечно же, я могу это делать только потому, что ощущаю себя в безопасности, общаясь с психотерапевтом. Могу ли я быть собой вне этих отношений? Мне хотелось бы это знать. Очень хотелось бы. Не исключено, что могу».

Все, о чем я здесь рассуждал, происходит не быстро. На это могут уйти годы. Иногда, по не вполне понятным причинам, этого может вообще не произойти. Во всяком случае, можно изнутри судить о фактических событиях, происходящих в процессе психотерапии с психотерапевтом и его клиентом.»