Глава 8. Когнитивная терапия: бек

 

Аарон Т. Бек (род. в 1921 г.) получил степень доктора медицины в Школе медицины Йельского университета в 1946 г. С 1946 по 1948 г. он проходил интернатуру и ординатуру по патологии в больнице Род-Айленда; затем он прошел ординатуру по неврологии и психиатрии в больнице Администрации ветеранов (Cushing Veterans Administration Hospital)во Фремингеме, штат Массачусетс. С 1954 г. Бек работает на факультете медицинской школы Университета Пенсильвании и в настоящее время занимает должность профессора психиатрии и директора Центра когнитивной терапии. Кроме того, он работал психиатром в центре Остен Ригс в Стокбридже, штат Массачусетс; консультантом Филадельфийской больницы Администрации ветеранов; членом совета директоров ассоциации психического здоровья Западной Филадельфии (West Philadelphia Mental Health Consortium);попечителем Американской академии психоанализа; президентом общества психотерапевтических исследований.

Бек получил диплом по психиатрии в Американском департаменте психиатрии и неврологии (American Board of Psychiatry and Neurology)в 1953 г., в 1958 г. закончил Филадельфийский психоаналитический институт. Бек является обладателем награды за исследования в области психиатрии от Американской психиатрической ассоциации, а также награды имени Кеттелла от Американской психологической ассоциации. В 1989 г. он удостоился награды за выдающийся научный вклад в психологию от Американской психологической ассоциации (см. American Psychologist, 1989, 44, pp. 458-460).

Бек является членом редакционного совета журналов Cognitive Therapy and Research, Journal of Cognitive Psychotherapy. Бек является автором многочисленных журнальных публикаций и соавтором книг Depression: Causes and Treatment (1972); Cognitive Therapy and the Emotional Disorders (1976); Cognitive Therapy of Depression (1979; в соавторстве с Рашем, Шоу и Эмери); Anxiety Disorders and Phobias: A Cognitive Perspective (1985; в соавторстве с Эмери и Гринбергом); Love Is Never Enough (1988); Cognitive Therapy of Personality Disorders (1990; в соавторстве с Фрименом и другими). Он был одним из трех психотерапевтов в серии фильмов под общим названием «Три подхода к психотерапии». Недавно в серии «Ключевые фигуры в консультировании и психотерапии» (Key Figures in Counselling and Psychotherapy)вышла книга, посвященная жизни Бека, его вкладу и общему влиянию на развитие психотерапии (Weishaar, 1992).

 

 

Становление и развитие

 

Бек, как и Эллис, прошел обучение и начал практиковать в области традиционного психоанализа. Однако вскоре он разочаровался в нем из-за сложности и абстрактности; кроме того, его собственные исследования по проверке обоснованности психоаналитических концепций не подтвердили истинности теории. Бек побуждал своих пациентов фокусировать внимание на так называемых «автоматических мыслях» (значение термина будет разъяснено позднее), что привело его к пересмотру представлений о депрессии, тревожности, фобиях и обсессивно-компульсивных неврозах как о когнитивных искажениях. Он также разработал ряд приемов, направленных на коррекцию ошибочного мышления своих пациентов с целью устранения невроза.

Вместе с тем Бека привлекло новое, бурно развивающееся направление поведенческой терапии, которую он подробно изучал и использовал. Он на собственном опыте убедился в эффективности поведенческих техник, но совсем не по тем причинам, о которых говорили сторонники поведенческой психотерапии. Эффективность этих техник, по мнению Бека, объяснялась теми изменениями установок или когниций, которые возникали у пациентов. Таким образом, Бек считал поведенческую терапию ограниченной; ее сторонники были склонны игнорировать представления пациентов о себе, о психотерапевте и самой терапии. Вместе с тем свойственный поведенческой терапии акцент на получении объективной информации о пациентах, на систематическом планировании процесса лечения, а также на количественной оценке поведенческих изменений оказал сильное влияние на Бека при разработке собственного подхода к лечению.

Помимо всего этого, были и другие предпосылки создания когнитивной терапии. Бек высоко ценил работы неофрейдистов, таких как Карен Хорни, Альфред Адлер и Гарри Стек Салливан, которые сыграли заметную роль на начальном этапе создания теории и поддерживали его в противостоянии с классическим психоанализом. По мере развития когнитивной терапии свое влияние оказали работы таких исследователей, как Джордж Келли, Ричард Лазарус, Альберт Бандура и Уолтер Мишел. В последние годы заметно возросла популярность когнитивной психологии, социальной психологии и эволюционной биологии, что сыграло определенную роль в модификации взглядов Бека на когнитивную теорию и терапию (см. Beck, 1985, 1991b).

 

 

Философия и концепции

 

Подход, основанный на здравом смысле

 

Когнитивная терапия не разделяет взглядов трех основных психотерапевтических школ: психоанализа, который считает источником расстройств бессознательное; поведенческой терапии, которая придает значение лишь очевидному поведению; традиционной нейропсихиатрии, в соответствии с которой причинами эмоциональных расстройств служат физиологические или химические нарушения. Когнитивная терапия основана на достаточно очевидной идее о том, что представления и слова людей о себе, своих установках, убеждениях и идеалах информативны и значимы.

По мере развития люди накапливают обширный багаж информации, концепций и шаблонов для совладания с психологическими проблемами существования. Эти знания находят применение в процессе наблюдения, выдвижения и проверки гипотез, вынесения суждений — своего рода практической научной работы. Исходя из своего культурного наследия, образования и опыта, люди учатся использовать инструментарий здравого смысла: формировать и проверять истинность предчувствий, выявлять различия, рассуждать, чтобы разрешать конфликты и судить о том, насколько реалистичной является их реакция на различные ситуации.

Здравый смысл, однако, не может дать объяснений эмоциональным расстройствам. Так, мысли и поступки страдающих депрессией пациентов противоречат основному принципу человеческой природы — инстинкту выживания. Мышление таких пациентов находится под контролем ошибочных представлений о себе и окружающем мире. Бек (Beck, 1976) указывает, что предложенная им «формулировка психологических проблем в терминах неверных посылок и склонности к искаженным воображаемым переживаниям сильно отличается от общепринятых формулировок психологических расстройств» (р. 19). Когнитивная терапия не нуждается в концепции бессознательного. Психологические проблемы

«могут стать результатом обычных процессов, таких как неправильное научение, вынесение неверных суждений на основе неполной или ошибочной информации, неумение провести четкую границу между вымыслом и реальностью. Кроме того, мышление может быть нереалистичным, поскольку оно основано на ошибочных посылках; поведение может быть направлено во вред себе, поскольку основывается на неразумных установках» (Beck, 1976, pp. 19-20).

 

Принципы

 

Когнитивная модель основана на восьми принципах. Эти принципы перечисляются ниже (Beck, 1987b, pp. 150-151) с подробными комментариями.

1. Способ структурирования индивидами ситуаций определяет их поведение и чувства. Наша интерпретация событий является своеобразным ключом, чрезвычайно значимым в когнитивной терапии. Основываясь на своих интерпретациях, мы чувствуем и действуем; люди реагируют на события посредством приписываемых им смыслов (Beck, 1991a). Разные интерпретации события могут привести к различным эмоциональным реакциям на одни и те же ситуации как различных людей, так и одного и того же человека в разное время. «Идея заключается в том, что конкретный смысл события определяет эмоциональный отклик на него, что и составляет ядро когнитивной модели эмоций и эмоциональных расстройств» (Beck, 1976, р. 52).

Эмоциональные и поведенческие реакции, таким образом, не являются прямыми или автоматическими ответами на внешние стимулы. Напротив, стимулы обрабатываются и интерпретируются внутренней когнитивной системой. Значительные расхождения между внутренней системой и внешними стимулами могут привести к психологическим расстройствам. В промежутке между внешним событием и определенной реакцией на него возникают соответствующие мысли. Возникающие у пациентов мысли часто отражают негативные мысли или негативное отношение к прошлому, настоящему и будущему (Beck, 1983). Хотя пациенты обычно не сознают или игнорируют эти мысли и, как следствие, не сообщают о них, можно научить их выявлять эти мысли еще до возникновения эмоций.

Эти мысли получили название «автоматических». Автоматические мысли специфичны и дискретны, возникают в укороченном виде, не являются следствием размышлений или рассуждений, относительно автономны и непроизвольны, при этом пациент считает их вполне обоснованными, даже если они представляются окружающим нелепыми или противоречат очевидным фактам (Beck & Weishaar, 1989).

«Внутренние сигналы в словесной или визуальной форме (например, автоматические мысли) играют значительную роль в поведении. То, как человек инструктирует себя, хвалит и критикует, интерпретирует события и строит предположения, не только характеризует нормальное поведение, но и проливает свет на внутренние проявления эмоциональных расстройств» (Beck, 1976, р. 37).

2. Интерпретация представляет собой активно протекающий, непрерывный процесс, который включает оценку внешней ситуации, возможностей справиться с ней, возможных выгод, рисков и затрат, связанных с различными стратегиями. Интерпретация является сложным, длительным процессом. При этом учитывается целый ряд разнообразных факторов. Мы принимаем в расчет требования внешней ситуации, какие у нас возможности справиться с ней, а также какие стратегии мы можем использовать в данном случае.

Критическая переменная в этом процессе интерпретации — это наши «частные владения» (personal domain),в центре которых располагается «Я» или Я-концепция. «Природа эмоциональной реакции человека, или эмоционального нарушения, зависит от того, воспринимает ли он события как обогащающие, истощающие, угрожающие или посягающие на его владения» (Beck, 1976, р. 56). Печаль возникает в результате ощущения утраты чего-либо ценного, то есть лишения частного владения. Ощущение или ожидание приобретения ведет к эйфории,или возбуждению. Угроза физическому или психологическому благополучию или утраты чего-либо значимого вызывают тревогу. Гнев является следствием ощущения прямого нападения, намеренного или непреднамеренного, или нарушения законов, моральных норм или стандартов данного индивида. Человек относится к нападению со всей серьезностью и фокусирует внимание скорее на незаслуженной обиде, чем на понесенном ущербе. Если представления, ведущие к появлению печали, эйфории, тревоги или гнева, сопряжены с искажением реальности, они способны привести к депрессии, мании, тревожным реакциям или параноидным состояниям.

3. Каждый индивид обладает специфической восприимчивостью и уязвимостью, что ведет к психологическому дистрессу. Все мы разные; то, что серьезно расстраивает одного, может показаться безразличным другому. Каждый из нас имеет собственные уязвимые места. Уязвимость, которая имеет тенденцию инициироваться определенными стрессорами, может привести к дистрессу.

4. Некоторые различия в индивидуальной восприимчивости, или уязвимости объясняются базовыми различиями в личностной организации. Концепции автономной личности и социотропной личности объясняют эти различия (см. Beck, 1983; Beck, Epstein & Harrison, 1983). Эти две концепции отражают новое дополнение (Haaga, Dyck & Ernst, 1991) к представлениям Бека о страдающих депрессией пациентах. Как отмечал сам Бек (Beck, 1991a, р. 370),

«пациенты, придающие большое значение автономии (собственным успехам, мобильности, личным удовольствиям), склонны к депрессии под действием «автономного стрессора», например неудачи, скованности или вынужденной подчиненности. Пациенты, более всего ценящие близость, зависимость и взаимность (социотропы), обладают повышенной чувствительностью и склонны к депрессии после «социотропных травм», например социальной депривации или отвержения» (Beck, 1983).

Таким образом, основная идея состоит в том, что личность может быть уязвима и более всего реагирует на определенные стрессоры — автономная личность откликается на автономные стрессоры, а социотропная — на социотропные.

5. Нормальная деятельность когнитивной организации тормозится под влиянием стресса. «Примитивная эгоцентрическая когнитивная система активируется, когда индивид определяет, что под угрозой находятся его жизненные интересы» (Beck, 1987b, p. 150). Когда это происходит,возникают различные негативные последствия — формулируются крайние, экстремистские суждения, возникает проблемное мышление, нарушается способность к рассуждению и концентрации внимания.

6. Психологические синдромы, такие как депрессия и тревожные расстройства, состоят из гиперактивных схем с уникальным содержанием, характеризующих тот или иной синдром. Гиперактивные схемы представляют собой гиперактивные убеждения, негативные по тону и содержанию. Каждый психологический синдром, будь то депрессивное или личностное нарушение, имеет собственный уникальный набор характеризующих его убеждений; каждый синдром имеет собственный когнитивный профиль (Beck, 1976; Beck et al, 1979; Beck et al, 1990). Например, мысли страдающего депрессией индивида, помимо всего прочего, вращаются вокруг утраты, мысли пациента с тревожным расстройством фокусируются на угрозе и опасности, а мысли при личностном расстройстве концентрируются на отвержении, собственных потребностях или ответственности (в зависимости от типа личностного расстройства).

7. Напряженное взаимодействие с другими людьми порождает замкнутый круг неадаптивных когниций. Поскольку стресс негативно влияет на нормальную деятельность когнитивной системы индивида и может нарушить его способность рассуждать (см. принцип 5), неудивительно, что стрессовые взаимодействия формируют порочный круг. Следующий пример (Beck, 1991a, р. 372) иллюстрирует данный принцип.

«Очевидно, психологические системы страдающего депрессией индивида продолжают взаимодействовать с таковыми других людей даже после возникновения депрессии. Так, страдающая депрессией жена может интерпретировать фрустрацию мужа от невозможности ей помочь как признак отвержения (когниции мужа: «Я ничем не могу ей помочь»; когниции жены: «Он не обращает на меня внимания, поскольку ему все равно»). Жена реагирует усилением отстраненности, что в свою очередь ведет к прекращению поддержки со стороны мужа» (Beck, 1988).

Таким образом, страдающая депрессией жена, неверно трактуя фрустрацию мужа, приписывает ей негативный смысл, продолжает негативно думать о себе и о своих отношениях с мужем, отстраняется, и, как следствие, ее неадаптивные когниции еще более усиливаются.

8. Индивид будет демонстрировать сходную соматическую реакцию на угрозу, независимо от того, физическая это угроза или символическая. Угроза может быть физической (например, физическое нападение) или символической (например, вербальное нападение). Индивид реагирует на угрозу, независимо от ее характера, определенными соматическими проявлениями. Например, наиболее вероятными реакциями на физическую и вербальную угрозу являются тревога, страх, гнев или их сочетание.

Выводы. Наряду с этими восемью принципами еще несколько факторов помогают объяснить дисфункцию с когнитивной точки зрения. К этим факторам относятся (но не обязательно ограничиваются) искаженные, нереалистичные убеждения, индивидуальная восприимчивость, тип личности данного индивида, а также наличие соответствующего стрессора (того, который способен взаимодействовать с личностью индивида и активизировать проблемные схемы). Таким образом, необходимо учитывать различные факторы, когда задаешь вопрос: «Что, с точки зрения когнитивиста, лежит в основе психологического нарушения?»

Бек (Beck, 1991a) отметил, что многие ошибочно приписывают его теории утверждение, что в основе психологических нарушений лежат когниции. Вместе с тем, говоря о депрессии, Бек (Beck, 1987a) делает следующее заявление: «Совершенно необоснованно утверждать, что "когниции вызывают депрессию". Такое утверждение сродни тому, что "галлюцинации вызывают психоз"» (р. 10). Таким образом, «девиантные когнитивные процессы внутренне присущи депрессивному расстройству, однако не являются его причиной или следствием» (р. 10). И далее: «Я полагаю, что не имеет смысла говорить о причине аффективных расстройств» (Beck, 1983, р. 267). Существует множество предрасполагающих и проистекающих факторов, которые вносят свой вклад в аффективное расстройство, эти факторы могут выступать в различных сочетаниях, провоцируя расстройство, причем вклад каждого из них в развитие расстройства сильно варьирует. Некоторые из этих предрасполагающих факторов включают травмы развития, соматические заболевания, неадекватные личные переживания и непродуктивные когнитивные стереотипы. А предрасполагающие факторы могут включать тяжелые внешние стрессы, хронические внешние стрессы и специфические внешние стрессы.

 

Ключевые концепции

 

Причина нарушения в соответствии с когнитивной моделью и роль когниций являются ключевыми концепциями когнитивной терапии.

Схема. Схема может быть определена как «когнитивные образования, организующие опыт и поведение...» (Beck et al., 1990, p. 4). Они участвуют в классификации, интерпретации и навешивании ярлыков (Beck et al., 1985; Kovacs & Beck, 1978). Они позволяют нам осмыслить окружающий мир.

Такие термины, как убеждения, схемы и правила,используются иногда как взаимозаменяемые понятия (Beck et al., 1990). Представляется, что схема относится к «системе убеждений». Эта система строится из убеждений о людях, событиях, ситуациях или стимулах. Эти схематические убеждения существуют в условной форме, например: «Если я не одержу победу, значит, я неудачник». Так, депрессивная схема будет состоять из убеждений депрессивного типа. Чтобы облегчить себе задачу ориентирования в окружающей действительности, мы используем среди прочих когнитивные, аффективные и мотивационные схемы (Beck et al., 1990).

Закон правил. Реакции людей на многие ситуации достаточно устойчивы, что предполагает наличие некоего «свода правил». Эти правила служат человеку основой для интерпретаций, ожиданий и распоряжений в свой адрес и тем самым служат общей схемой для понимания жизненных ситуаций. Эти установки включают шаблоны и предпосылки, в соответствии с которыми люди действуют и осмысливают окружающий мир; эти установки также содержат определенные стандарты, которыми руководствуется человек при оценке собственных действий и поведения других людей. Правила являются частью социального наследия и усваиваются в процессе приобретения личного опыта и наблюдений за другими людьми. Эту концепцию иллюстрирует следующий пример (Beck, 1976).

«Как-то раз преподаватель сказал двум своим студенткам (мисс А и мисс Б), разговаривающим на посторонние темы во время семинара: «Если у вас есть что сказать, поделитесь со всеми или сидите тихо». Мисс А гневно ответила, что пыталась выяснить непонятный из объяснения преподавателя вопрос. Во время последовавшего открытого обсуждения она неоднократно выражала недовольство по поводу качества изложения учебного материала и резко критиковала точку зрения преподавателя. Мисс Б, которая обычно была активной участницей всех дискуссий на семинарах, выглядела печальной и отстраненной после замечания преподавателя и хранила молчание до конца занятия.

Столь различные реакции двух девушек можно объяснить с позиции использования ими разных правил при интерпретации ситуации и выборе стратегии поведения. Мисс А интерпретировала замечание преподавателя следующим образом: «Он пытается меня контролировать. Он обращается со мной, как с ребенком». Ее эмоциональной реакцией был гнев. Общее правило, лежащее в основе такой интерпретации: «Замечание со стороны авторитетных лиц = доминирование и унижение». Ее распоряжением в свой адрес было: «Дай ему сдачи». Правило, на котором основана эта команда, таково: «Я обязана расквитаться с людьми, которые плохо со мной обращаются».

Интерпретация мисс Б: «Он застал меня за нехорошим занятием. Теперь он не будет меня любить». Эмоции: стыд и печаль. Правило: «Замечание со стороны авторитетных лиц = слабость, вина, неполноценность. Получить замечание = вызвать неодобрение». Распоряжение в свой адрес: «Мне следует помалкивать». Правило: «Если я буду вести себя тихо, я буду менее отвратительна». И еще: «Мое молчание покажет, что я сожалею о своем отвратительном поведении»» (pp. 43-44).

Как явствует из данного примера, «правила» влияют на интерпретации, которые мы делаем, а также содержат рекомендации, как следует и не следует себя вести. Зная правила, в соответствии с которыми действует пациент, психотерапевт может лучше понять его алогичное поведение и разобраться в причинах его неадекватных эмоциональных реакций. Правила, которых придерживается пациент, могут сильно расходиться с реальностью, содержать искажения или применяться произвольно; в любом из этих случаев могут возникнуть проблемы.

Когнитивные ошибки. Расстройства мышления характерны для всех без исключения психиатрических расстройств. Всем пациентам в той или иной степени присущи искажения реальности. Ниже приведены несколько различных типов когнитивных ошибок (или искажений), которые часто допускают пациенты (Beck, 1976; Beck & Weishaar, 1989).

1. Избирательное внимание. Фокусирование внимание индивида на каких-либо деталях ситуации с игнорированием всех остальных ее особенностей и с соответствующими выводами. Страдающий депрессией пациент, например, может фокусироваться на негативных аспектах ситуации, отметая ее позитивные аспекты, что ведет к негативно окрашенным выводам.

2. Произвольные умозаключения. Необоснованный или противоречащий фактам вывод. Например, это наблюдается, когда пациенты «предполагают худшее», не имея на то достаточных оснований (то есть в отсутствие веских доказательств вероятности наиболее неблагоприятного варианта развития событий).

3. Сверхгенерализация. Умозаключения, основанные на единичном эпизоде, с последующей их генерализацией. Так, страдающий депрессией пациент не справляется с конкретным заданием и делает вывод о том, что он вообще не способен справиться ни с одним заданием.

4. Преувеличение и преуменьшение. Противоположные оценки самого себя, ситуаций и событий. Эта ошибка проявляется, когда пациенты преувеличивают сложность ситуации, одновременно преуменьшая свои возможности с ней справиться.

5. Персонализация. Отношение индивида к внешним событиям или явлениям как к имеющим к нему отношение, когда этого на самом деле нет. Наиболее очевидно это проявляется у параноидных пациентов, которые часто полагают, что окружающие обсуждают их, хотя это не соответствует действительности.

6. Дихотомическое мышление. Речь идет о склонности пациентов думать по типу да/нет, черное/белое, при отсутствии промежуточных, серых, значений. Склонные к депрессии пациенты, например, часто считают окружающих «хорошими», а себя «дурными». Кроме того, эти когнитивные ошибки (или ложные способы переработки информации) могут привести к эмоциональным нарушениям, способствовать их поддержанию. Независимо от типа расстройства, когнитивный психотерапевт должен быть готов к проявлениям у пациента одной или нескольких из этих ошибок.

7. Когнитивный сдвиг. Речь идет о базовом изменении, которое происходит в мышлении пациентов. По мере формирования эмоционального расстройства у пациентов нарушается восприятие определенной информации. Например, негативный когнитивный сдвиг, происходящий при депрессии, выражается в следующем: «Происходит изменение в когнитивной организации, так что большая часть позитивной информации, касающейся индивида, отметается (когнитивная блокада), в то время как негативная информация о себе с готовностью воспринимается» (Beck, 1991a, р. 369). Когнитивный сдвиг часто имеет место и при других расстройствах (Beck et al., 1985). Например, в случае тревожного расстройства, в фокусе оказывается «опасность», поэтому пациент приобретает повышенную восприимчивость к опасным стимулам.

8. Когнитивный профиль. «Каждое расстройство имеет собственную специфическую когнитивную концептуализацию и соответствующие стратегии, которые подпадают под общие принципы когнитивной терапии» (Beck, 1991a, р. 368). Иными словами, пациенты в зависимости от типа своего расстройства, депрессивного, тревожного или личностного, имеют определенные убеждения, представления о себе, окружающих, стратегии действий, характеризующие данное расстройство. Эта идея прекрасно выражена в книге Бека с соавторами (Beck et al., 1990), посвященной когнитивной терапии, в которой приведены когнитивные профили девяти различных личностных расстройств (см. Beck et al., 1990, pp. 54-55). Поскольку каждое расстройство имеет собственный характерный набор убеждений, представлений о себе, других, стратегии действий, это непременно следует учитывать при лечении. Когнитивный профиль становится основной мишенью психотерапии: «Понимание типичных убеждений и стратегий каждого... расстройства дает в руки психотерапевтов карту терапевтического маршрута» (Beck et al., 1990, p. 57). Однако наряду с этим замечанием (Beck et al., 1990), необходимо иметь в виду следующее соображение: «Большинство индивидов со специфическим... расстройством будут проявлять установки и виды поведения, пересекающиеся с другими расстройствами. Соответственно, психотерапевтам необходимо выявить эти особенности, чтобы дать полную оценку состояния пациента» (р. 57).

Выводы. Что вызывает нарушение в соответствии с когнитивной моделью? Какую роль в действительности играют когниции? Хаага с соавторами (Haaga et al., 1991) ответили на эти вопросы применительно к депрессии: «Дисфункциональные убеждения, таким образом, считаются предрасположенностью к депрессии (см. Riskind & Rholes, 1984). До активизации их специфическими переживаниями (в частности, стрессорами, к которым у индивида имеется повышенная восприимчивость) они находятся в латентном состоянии, не оказывают прямого влияния на настроение или когнитивные процессы, при этом они могут не осознаваться» (р. 216). Таким образом, ключевые концепции включают существование проблемной схемы (построенной из дисфункциональных убеждений), находящейся в латентном состоянии, наличие личностного стиля (социотропного/автономного), уязвимость к определенным стрессорам (с переживанием одного или нескольких из них). Стрессоры эти взаимодействуют с личностным стилем индивида, проблемная схема активизируется с последующим развитием расстройства, возникает негативный когнитивный сдвиг, поддерживающий расстройство. В частности, эта последовательность относится к депрессии, однако, можно представить себе сходную последовательность для другого расстройства (например, тревожного).

 

Эмоциональные расстройства

 

«Природа эмоциональной реакции человека, или эмоционального нарушения, зависит от того, воспринимает ли он события как обогащающие, умаляющие, угрожающие или посягающие на его владения» (Beck, 1976, р. 56). Таким образом, анализируя конкретное эмоциональное расстройство, необходимо задаваться вопросом: «Какое воздействие оказано на частные владения пациента?»

Депрессия. Развитие депрессии начинается с переживания пациентом утраты. Эта утрата может быть реальной или гипотетической; в любом случае, переживание это сильно преувеличено, утрата воспринимается как необратимая и стойкая, отражающаяся на индивиде, его качествах или компетентности. Все это порождает негативную Я-концепцию, отношение к себе как к «неудачнику», никчемному человеку. Пациенты приходят к мысли, что некий дефект собственного «Я» служит причиной их неудач и, как следствие, воспринимают каждый последующий опыт с позиции своей неполноценности. Сравнения с другими людьми еще больше снижают самооценку, в результате возникает полное неприятие себя.

Негативное представление о себе ведет к негативной оценке перспектив. Взгляд пациента на жизнь окрашивается пессимизмом. Безнадежность приводит к утрате мотивации. Поскольку все видится в черном цвете, каждый шаг обречен на неудачу, нет смысла прилагать какие-либо усилия. Подобный пессимизм может привести к мыслям и попыткам самоубийства. Еще одной причиной озабоченности пациентов суицидальными мыслями служит их убежденность, что окружающие только выиграют, если они (пациенты) умрут. Негативные представления о себе, негативная интерпретация событий и переживаний, негативные представления о будущем составляют когнитивную триаду депрессии (Beck et al., 1979). Проявления депрессии, такие как инертность, усталость и возбуждение, являются следствиями негативных когниций. Другие проявления, например, расстройства сна и питания, отражают психологические симптомы, сопровождающие депрессию.

Мания. Мышление маниакальных пациентов представляет собой полную противоположность мышлению страдающих депрессией. Они склонны к восприятию «прибыли», а не «утраты» в своих частных владениях. Такие пациенты рассматривают большинство, если не все явления, события как привносящие нечто в их мир. Подобное раздувание личного домена сопровождается преувеличенно высоким мнением о себе, позитивными интерпретациями своих переживаний и радужными перспективами. В каком-то смысле мы имеем когнитивную триаду депрессии наоборот, которая сопровождается различными эмоциональными (эйфория, эмоциональная лабильность), поведенческими (повышенная двигательная активность) и физиологическими (сон, питание) нарушениями.

Тревожный невроз. Тревога не является нормальным состоянием и ведет к неврозу, когда выраженность тревоги превышает оправданную при данной угрозе или когда тревога возникает в отсутствие угрозы. Тревога — это эмоция, возникающая при активизации страха.

«Обычным для пациентов с тревожным неврозом является страх утраты контроля, что ведет к появлению чувств униженности, смущения, печали. Часто встречаются страхи: утраты контроля над собственным организмом, как при страхе заболеть; утраты способности функционировать; невозможности достичь важных целей; причинить вред окружающим» (Beck, 1976, pp. 141-142).

Эти страхи представляются вполне обоснованными самому пациенту, мысли которого вращаются вокруг темы опасности и который не способен здраво (объективно) оценить пугающие мысли. Генерализация вызывающих тревогу стимулов приводит к тому, что практически любой стимул или ситуация могут восприниматься как угрожающие. Внимание пациента приковано к концепции опасности и сопровождающим ее стимулам (Beck, 1987b; Beck et al., 1985). Опасность сильно преувеличивается, наблюдается тенденция воспринимать события как катастрофические, воображаемые опасности приравниваются к реальным.

Фобии. Фобия представляет собой «страх ситуации, которая, по общему мнению и по оценке самого человека, когда он пребывает вне ситуации, непропорционален вероятности и выраженности того ущерба, который с этой ситуацией связан» (Beck, 1976, р. 159). Люди с фобиями боятся не ситуации как таковой, а последствий пребывания в этой ситуации, которую стремятся избежать для предотвращения чрезмерной тревоги. Каждая фобия характеризуется конкретным центральным страхом, который часто представляет собой набор страхов, варьирующих у разных индивидов (см. Beck et al., 1985). Агорафобические страхи вызывают беспокойство, когда индивид находится вне дома. Аэрофобические страхи включают боязнь упасть с высоты и умереть или получить травму. Человек, испытывающий страх перед эскалаторами, в действительности боится застрять и понести какой-либо ущерб. Человек, испытывающий страх перед туннелями, боится задохнуться. Человек с социальной фобией боится реакций на себя других людей. Страх последствий является когнитивным элементом, который лежит в основе фобий и объясняет их.

Параноидное состояние. Параноидное состояние характеризуется чрезмерной подозрительностью, недоверием, склонностью ставить под сомнение мотивы других людей; такие пациенты всегда настороже, они полагают, что в намерения окружающих входит причинить им какой-либо ущерб; они везде видят врагов. Такие пациенты озабочены несправедливостью, полагают, что с ними поступают не так, как следует, что их частные владения подверглись (или подвергнутся) нападению. Основной темой в их мышлении является следующая: «Я прав, он ошибается». Они склонны считать себя жертвой в чьих-то руках, причем жертвой невинной, полагают, что всегда правы.

Навязчивые мысли и действия. Навязчивыми называются повторяющиеся мысли о действиях, которые следует,по мнению пациентов, предпринять или которых, напротив, надо избегать. Навязчивое сомнение ведет к навязчивым действиям по ослаблению сомнений. Слово «следует» имеет чрезвычайно большое значение, указывая на проявление категоричного (абсолютистского) мышления, от которого пациент не может избавиться самостоятельно и которое, по-видимому, питает и поддерживает это нарушение.

Психозы. Под психотическими реакциями мы обычно понимаем галлюцинации, иллюзии, несообразное, странное поведение, утрату контакта с реальностью. Примерами могут служить такие заболевания, как кататоническая шизофрения или недифференцированная шизофрения. Мыслительные процессы психотических пациентов характеризуются следующими особенностями: «идеация... странная, гротескная, экстремальная..., значительное когнитивное нарушение..., персеверации... более интенсивные и менее подверженные модификации..., способность к... объективному видению ошибочных идей существенно ограничена..., степень алогичности и нереалистичности мышления... отчетливо выражена» (Beck, 1976, р. 89). Даже при такой мрачной картине можно использовать когнитивную терапию для лечения шизофрении (Ferris, 1988).

Истерические реакции. Истерия представляет собой физические дисфункции в отсутствие явного органического заболевания или физической неполноценности.

«В результате своей травмы или отождествления с комплексом симптомов другого человека истерическая личность уверена в том, что страдает физическим расстройством. Размышляя о наличии у себя этого расстройства, индивид испытывает физические ощущения — соматическое отображение (somatic imaging).Включается круговой механизм. Человек «расценивает» свои физические ощущения как доказательства наличия расстройства. Его убеждение в этом крепнет, а физические проявления соответственно усиливаются» (Beck, 1976, р. 211).

Психосоматические расстройства. Психосоматические расстройства включают:

«1) физиологические нарушения или структурные отклонения, при которых наблюдается сочетанное действие физиологических и конституциональных факторов для возникновения болезни... 2) первичные физические расстройства, которые усугубились за счет психологических процессов... 3) искажение ощущений или движений в отсутствие явной органической патологии или физиологических нарушений. Эта категория включает широкий спектр состояний от «соматического отображения» с истериями до соматических галлюцинаций» (Beck, 1976, pp. 189-190).

Как именно развивается психосоматическое расстройство, вместо или в дополнение к тревожному, зависит от генетических факторов.

Под действием стресса все люди склонны к гиперреакции, и эта гиперреакция чаще всего проявляется в какой-то конкретной, наиболее уязвимой физиологической системе. Таким образом, пациенты, гиперреакция у которых достигает выраженнос