Пробуждение у пациента ответственности

 

Реакции пациента на вопросы об осознавании, как вербальные, так и невербальные, дают информацию о личности в целом; они служат выражением самости. Психотерапевт наблюдает за этими реакциями, задавая дополнительные вопросы. Реакции пациента часто проявляются в форме избегания или встречных вопросов в адрес психотерапевта, они также могут содержать другие указания на попытку избежать ответственности за поведение. «Для него ответственность есть вина, поэтому он боится быть обвиненным, но готов обвинять сам. Он словно говорит: "Я не несу ответственности за свои установки, все дело в моем неврозе"» (Perls, 1973, р. 78). Или пациент проецирует ответственность на других людей, чаще родителей, или ранние переживания. Кроме того, пациенты могут диссоциировать себя от невербальных реакций, говоря о своем теле или его частях «оно», а о его действиях «они».

Психотерапевт требует от пациента изменить формулировку с вопросов на утвердительные предложения, заставляя пациента взять на себя ответственность за них. Психотерапевт предлагает пациенту говорить я вместо оно,когда речь идет о частях тела и их действиях. «Главная задача психотерапевта — не оставить без внимания ни одного утверждения или вида поведения, которое не отражает самости и свидетельствует о недостатке у пациента ответственности за себя» (Perls, 1973, р. 79). Следовательно, пациента подводят к тому, чтобы он взял ответственность за себя и свое поведение здесь и сейчас, чтобы он лучше осознавал себя.

 

Работа с драмой и фантазией

 

Хотя техника улучшения осознавания дает хороший эффект, работает она медленно. Психотерапевт может ускорить процесс, вводя ряд других техник, требующих драматической деятельности (принятие ролей) и воображения пациента. Психотерапевт может работать с поведением и переживаниями пациента как в воображаемом, так и в реальном мире. Этот подход особенно полезен, если взаимодействие пациента с реальностью блокировано. Фантазия с помощью символов отображает реальность в миниатюре, хотя имеет с ней значимую связь. Фантазия может быть вербализована, записана или отыграна в различных формах с психотерапевтом, другими участниками группы или в процессе монотерапии. При монотерапии пациент создает и направляет все действо, сам играет все роли. Фантазия предполагает отыгрывание в терапии невротических тенденций, которые впоследствии могут быть взяты под контроль. Работа с воображением включает ряд различных драматических техник.

На Перлза произвело большое впечатление использование драмы, сам он имел некоторый опыт работы в театре, сотрудничал с Джекобом Морено, создателем психодрамы как метода лечения для госпитализированных пациентов. Вместе с тем, в отличие от Морено, Перлз не вовлекал других в драматическое действо. Напротив, он поручал пациенту самому играть все роли. Используя различные техники и ситуации, он поощрял исполнение ролей пациентом.

Техника челнока. Речь идет о переключении внимания пациента попеременно с одного вида деятельности или переживания на другой. Так, пациент может чередовать говорение и слушание себя. Психотерапевт может облегчить процесс, привлекая внимание пациента к тому, что было сказано и как это было сказано, например с помощью вопроса: «Осознаете ли вы это предложение?»

Кроме того, пациент может переключаться с переживания прошлого опыта в воображении и в ситуации «здесь и сейчас». Переживание вызывает внутренние ощущения, которые, будучи осознаны, заполняют пробелы, связанные с переживанием, и способствуют завершению соответствующего незавершенного дела. Техника челнока частично входит в другие техники, в частности в диалоги нападающий/защищающийся (topdog / underdog)и технику «пустого стула».

Диалог нападающий/защищающийся. Невротические конфликты затрагивают противоположные или противостоящие черты или аспекты личности. Когда психотерапевт обнаруживает подобный раскол в личности, он предлагает пациенту провести эксперимент с вовлечением каждой конфликтующей стороны в диалог. Наиболее распространенным является раскол между двумя аспектами, или двумя «я», в личности, называемыми «нападающим» (top dog)и «защищающимся» (underdog).«Нападающий» соответствует фрейдовскому Суперэго. Он представляет «долженствования», интроецированные индивидом, обычно от родителей. Это праведное, перфекционистское, авторитарное, наказующее и запугивающее образование. «Защищающийся» соответствует Ид, или инфраэго, по терминологии Перлза. Это нечто примитивное, уклончивое, оправдывающееся по типу «да, но», пассивно саботирующее требования «нападающего» и обычно одерживающее верх. Успех этот, однако, не разрешает конфликта; конфликт может быть разрешен только путем интеграции пациентом двух аспектов своей личности. Процесс интеграции происходит, когда пациент осознает «нападающего/защищающегося», вступая в диалог, в котором он попеременно выступает от имени того и другого.

Пустой стул. Одной из наиболее распространенных гештальтистских техник является пустой стул. По сути дела, это метод фасилитации ролевого диалога между пациентом и другими людьми или между частями личности пациента. Эта техника обычно используется в групповой ситуации. Два стула ставят друг напротив друга: один соответствует пациенту или одному из аспектов его личности (например, «нападающему»), а другой соответствует другому человеку или противостоящей части личности (например, «защищающемуся»). Меняя роли, пациент пересаживается с одного стула на другой.

Психотерапевт может ограничиться наблюдением за диалогом или рекомендовать пациенту, когда следует пересесть на другой стул, предлагать варианты ответов, привлекать внимание пациента к сказанному и к тому, как это было сказано, или же просить пациента повторить или усилить слова или действия. В процессе такой работы пробуждаются эмоции и конфликты, возникают и разрешаются тупики, может произойти осознавание и интеграция полярностей, или расколов, внутри пациента, между пациентом и другими людьми, между желаниями пациента («защищающимся») и социальными нормами (представленными «нападающим»).

Техника пустого стула часто используется в групповой ситуации, когда психотерапевт работает с участником группы один на один. Человек, с которым проводится работа, занимает «горячий стул» и садится напротив пустого стула перед группой.

 

Замешательство

 

В книге «The Gestalt Approach and Eyewitness to Therapy» (Perls, 1973) Перлз описывает технику работы с замешательством, не приводя показания к ее использованию. Всем пациентам свойственно замешательство, которое проявляется в колебаниях между контактом и отстраненностью, последняя представляет действительную потребность невротической личности. Поскольку замешательство — чувство неприятное, пациент пытается избавиться от него путем избегания, заглушения, многословия и фантазирования. В терапевтической ситуации все это выглядит как «обесцвеченное моторное поведение» (faded motoric behavior).Психотерапевт должен помочь пациенту осознать, выдержать и пережить это замешательство. Если не избегать замешательства, не прерывать его, а позволить развиться, оно трансформируется в чувство, которое можно пережить и предпринять адекватные действия. Попытка разумного понимания замешательства, напротив, не разрешает его, а прерывает, преждевременно прекращает его развитие.

Затуманенность (blankness)является коррелятом замешательства. Пациент не может создать четкого мысленного образа; в его воображении все находится как в тумане. Если пациент выдержит такое состояние, все очистится и сформируется четкий образ. Еще одним проявлением замешательства может быть густая пелена или чернота, подобная черному бархатному занавесу. Пациенту можно преложить мысленно распахнуть занавес, за которым обычно находится то, что пациент пытается скрыть. Смущение можно преодолеть также с помощью «ухода в плодотворную пустоту», что является мрачным переживанием, сходным с гипнагогическими галлюцинациями перед засыпанием. Это может привести к «ага!»-переживанию, когда смущение трансформируется в ясность.

 

Работа со сновидениями

 

Фрейд говорил о сновидении как о прямом пути в бессознательное. Перлз полагал, что это прямой путь к интеграции. Если психоаналитик работает с ассоциациями к отдельным элементам сновидения и дает им интерпретацию, то гештальт-терапевт пытается заставить пациента повторно пережить сновидение в настоящем, в терапевтической ситуации, включая его отыгрывание. Интерпретации не даются, поскольку они ведут лишь к интеллектуальному пониманию. Давать интерпретацию поручают самому пациенту. «Чем больше вы воздерживаетесь от вмешательства и сообщения пациенту о том, на кого он похож и как он себя чувствует, тем больше оставляете ему шансов открыть себя самого, а не быть введенным в заблуждение вашими концепциями и проекциям» (Pagan & Shepherd, 1970, p. 29).

Сновидение отражает или содержит в той или иной форме незавершенную, не ассимилированную ситуацию.

«Сновидение представляет собой экзистенциальное сообщение. Это больше, чем незавершенная ситуация; это больше, чем неисполненное желание, это больше, чем пророчество. Это сообщение от вас вам, той вашей части, которая слушает. Сновидение, вероятно, является наиболее спонтанным самовыражением человека» (там же, р. 27).

Разные его части есть проекции разных и конфликтующих сторон самости. В принципе сновидение содержит все необходимое для исцеления, если понять и ассимилировать все его части. «Здесь есть все... Мы находим в сновидении все, что нам требуется... Понимание сновидения означает осознание, когда вы избегаете очевидного» (Perls, 1969a, р. 70). Формы меняются, однако в каждом сновидении по-прежнему есть все. «Сновидение есть концентрированное отражение нашего существа» (там же, р. 147).

Сновидения выявляют недостающие части личности и методы избегания, которыми пользуется пациент. Пациенты, не запоминающие сновидений (всех сновидений), отказываются взглянуть на свои проблемы; они «думают, что заключили сделку с жизнью» (Perls, 1969a, р. 120). Таким пациентам предлагают обратиться к ускользнувшим сновидениям: «Сны, где вы?»

При работе со сновидением пациента просят сыграть роль разных людей и объектов. В процессе игры пациент отождествляет себя с отчужденными частями своей личности и интегрирует их. Затруднения при игре или отказ означают, что пациент не желает присвоить или получить назад свои отвергнутые части. Облегчает процесс использование техники пустого стула, когда пациент пересаживается со стула на стул при взаимодействии с героем сновидения, объектом или частью себя.

 

Домашнее задание

 

«Мы просим всех своих пациентов попробовать выполнить те или иные домашние задания, причем многим удается за счет этого заметно ускорить процесс терапии» (Perls, 1973, р. 82). Вместе с тем не все пациенты способны выполнить домашние задания, причем иногда они готовы приложить немалые усилия, чтобы этого избежать. Домашнее задание заключается в том, что пациент заново переживает сессию, представляя себя в терапевтической ситуации. Если почему-либо это дается с трудом, надо постараться выяснить, в чем проблема, может быть, что-то было недосказано на сессии. Если это так, то может ли пациент теперь это сказать? Акцент делается на осознавании факта избегания и прерывания самовыражения.

 

Интеграция

 

Эти техники (осознавание, вручение ответственности, работа с драмой и воображением, замешательство, работа со сновидениями и домашнее задание) применяются не изолированно, путем фокусирования на самих по себе конкретных действиях, чувствах, переживаниях или осознавании. Все они направлены на интеграцию цельной личности. В гештальт-терапии основной упор делается на интегрировании, а не на анализе, как в психодинамической терапии. Все, что подверглось проекции, встречает сопротивление, должно быть присвоено, ассимилировано.

Все, отчужденное индивидом, может быть восстановлено, этому служит понимание, игра, представление себя отчужденными частями. Позволив пациенту играть и

«обнаружить, что все это у него имеется (все, что, как он полагает, могут дать ему только другие), мы повышаем его потенциал... Таким образом, в процессе терапии мы пытаемся шаг за шагом помочь пациенту присвоить отчужденные части личности, пока он сам не станет достаточно сильным для фасилитации собственного роста» (Perls, 1969a, pp. 37-38).

Интеграцию можно ускорить, если пациент поработает с любой частью своей личности (телом, эмоциями, мышлением или речью), с одной стороны, и физическим и социальным окружением, с другой стороны, поскольку все они взаимосвязаны и существуют в функциональном единстве. Вместе с тем, если работать исключительно с одной из них,

«результаты не распространятся на те сферы, которые не были затронуты. Если придерживаться какого-либо частного подхода в изоляции от других методов, сопротивление прочих компонентов функционирования настолько усилится, что избранный подход перестанет быть эффективным, пока не будут подключены другие виды материала; лишь тогда будет достигнуто «исцеление» в виде нового, более адекватного стереотипа» (Perls et al., 1951, pp. 112-113).

Основное правило психоанализа, что пациент должен высказывать все, что приходит ему на ум, расширяется. Помимо выражения мыслей и эмоций пациент должен выражать все телесные ощущения, причем не только выраженные физические симптомы, но и минимальные ощущения. Кроме того, поскольку пациента заставляют говорить все, пациент подавляет смущение посредством

«уклончивых высказываний на вызывающие смущение темы, сдерживания себя или приглушения эмоций... Нам следует разъяснить пациенту, что не надо подавлять или насиловать свои проявления, что следует непременно сообщать аналитику о каждом случае сознательного сопротивления в форме смущения, стыда и т. п.» (Perls, 1947, р. 74).

Стыд исмущение

«являются основными инструментами подавления... Переживание смущения позволяет вынести подавляемый материал на поверхность... и помогает пациенту принять ранее отвергаемый материал, испытав удивительное облегчение оттого, что стоящие за смущением факты не столь ужасны и даже могут представлять интерес для аналитика... Осознавание нежелательных эмоций и способность их выдерживать являются залогом успешного исцеления;эти эмоции смогут разрядиться только после того, как станут Эго-функциями. Этот процесс, а не процесс воспоминания, формирует путь к здоровью.» (Perls, 1947, pp. 178-179).

Таким образом, терапия для пациента не является приятным и легким делом. Работа с избеганием болезненна. Как результат, большинство из тех, кто начинает терапию, прекращают ее досрочно. Однако пациент, проявляющий настойчивость,

«усваивает, что трудная работа не обязательно должна быть нудной. Как бы сильно она ни отличалась от его представлений о том, что нужно делать и с чего начать, пациент постепенно начинается ориентироваться в происходящем. Он теперь сознает, что частные симптомы служат лишь поверхностным проявлением более общей и сложной системы нарушенного функционирования, которая лежит в основе симптомов и поддерживает их. Хотя теперь стоящие перед пациентом задачи выглядят грандиознее, а для их решения потребуется заведомо больше времени, чем первоначально предполагалось, работа обретает смысл, а усилия представляются оправданными» (Perls et al., 1951, p. 141).

Психотерапевт более тактично, чем родные и друзья, подводит пациента к необходимости взглянуть в лицо фактам, которых пациент желает избежать. Тем не менее после «медового месяца» возрожденных надежд в начале терапии пациент обычно склоняется к критике терапии и психотерапевта; возникает то, что фрейдисты называют «негативным переносом». Если пациент способен на открытое выражение и обсуждение своей обиды, терапия продолжается и даже ускоряется; если этого не происходит, терапия замедляется, возрастает риск досрочного ее прекращения пациентом.

Осознавание направлено на подавленный материал. Однако, в отличие от психоанализа, который фокусируется на восстановлении подавленного, гештальт-терапия делает акцент на самом факте подавления или избегания и формах их проявления. Блокированный импульс проявится сам собой. При ретрофлексии импульс, направленный на самого индивида вместо его окружения, адресуется естественному объекту в окружении. Этот процесс нельзя назвать легким или быстрым. Сначала пациент должен осознать ретрофлексию, подавление, подавленный импульс, его принятие, изменение его направления (возможно, после модификации), а также его адекватное выражение. Реинтеграция разрозненных частей болезненна; «она всегда предполагает конфликт, разрушение и страдание» (Perls et al, 1951, p. 166).

В отличие от лечения ретрофлексии, которое предполагает принятие и интеграцию разрозненных частей личности, вмешательство при интроекции заключается в «осознавании чужеродного для вас материала, обретении избирательной и критичной установки в отношении всего, что вам предлагается, и, главное, в развитии способности "откусывать" и "пережевывать" опыт для извлечения из него пользы» (Perls et al., 1951, p. 191).

Интроекция ведет к формированию Эго, представляющего собой набор неассимилированных черт и качеств, заимствованных у авторитетных фигур без критического осмысления. Осознавание привычки заглатывать большими кусками, даже целиком, своей жадности и отвращения — это первый шаг. Далее следует мобилизовать переживание отвращения, прожевав кусочек пищи до полного размягчения; затем надо взять отрывок печатного текста или трудное предложение, тщательно его проанализировать и «пережевать». В процессе терапии все, что было проглочено целиком, должно быть заново пересмотрено, с тем чтобы быть отвергнутым или пережеванным, то есть ассимилированным. Катарсиса недостаточно; пациент должен научиться не прибегать к интроекции. «Проработка» в психоаналитическом понимании возможна в отношении ограниченного набора аспектов поведения.

Если предстоит иметь дело с проекциями, их следует выявить и распознать. Проекции провоцируются нашей речью, склонностью приписывать свое поведение внешним причинам. Процесс отчуждения необходимо повернуть вспять, изменив наш язык и мышление с языка типа «оно» (Ид) на ответственное «Я». «Цель заключается в том, чтобы заново осознать свою креативность и ответственность за окружающую вас действительность — именно ответственность, а не вину, в том смысле, что вы вольны ее сохранить или изменить» (Perls et al., 1951, p. 216). Когда проекции распознаны, их следует принять как аспекты себя, ассимилировать и модифицировать.

Правила и игры. Правила и игры гештальт-терапии обобщены Левицки и Перлзом (Levitsky & Perls, 1970). Правила включают принцип «сейчас» (употребление настоящего времени), «я и ты» (прямое обращение к человеку, а не обсуждение этого человека с психотерапевтом), использование Я-высказываний (замена оно на «Я», когда речь идет о теле, его действиях и поведении), использование континуума осознавания (фокусирование на как и что опыта, а не на почему), недопустимость сплетен (прямое обращение к присутствующему человеку, а не комментарии о нем), просьбу к пациенту переводить вопросы в утверждения.

Игры — это основные техники, используемые в группах. Коротко охарактеризовать их можно следующим образом.

1. Игры в диалог. Пациент играет роли аспектов расщепленной личности и ведет диалог между ними. Эти части включают «нападающего» (Суперэго или долженствования) / «защищающегося» (пассивное сопротивление), агрессивное/пассивное, хорошего парня/скандалиста, мужественность/женственность и т. д.

2. По кругу. Пациент развивает общее утверждение или тему (например, «Терпеть не могу всех, кто находится в этой комнате») перед каждым человеком в отдельности, с соответствующими дополнительными комментариями.

3. «Я беру на себя ответственность». Пациенту предлагают заканчивать каждое утверждение о себе или своих чувствах высказыванием «и я беру на себя ответственность за это».

4. «У меня есть секрет». Каждый человек думает о своем личном секрете, связанном с виной или стыдом и, не делясь этим секретом, представляет себе, как, по его мнению, отреагировали бы на него окружающие.

5. Отыгрывание проекции. Когда пациент высказывает мнение, являющееся проекцией, ему предлагают сыграть роль человека, вовлеченного в эту проекцию, с целью обнаружить скрытый конфликт.

6. Перестановки. Пациенту предлагается роль, противоположная его явному поведению (например, быть агрессивным, а не пассивным); ему следует распознать и наладить контакт с латентным, скрытым аспектом себя.

7. Смена контакта на отстраненность и обратно. Распознается и принимается естественная склонность к отстраненности, пациенту позволяют временно пережить безопасность отстраненности.

8. Репетиция. Поскольку мышление по большей части представляет собой репетиционную подготовку к исполнению социальной роли, участники группы проводят совместные репетиции.

9. Преувеличение. Преувеличение также относится к репетиционным играм. Когда пациент произносит важное утверждение обычным тоном, свидетельствующим о недооценке его важности, ему предлагается повторить это утверждение снова и снова, повышая громкость и делая на нем акцент.

10. «Можно мне подсказать вам предложение?» Психотерапевт предлагает пациенту повторить определенное предложение, которое, по мнению психотерапевта, отражает нечто важное для пациента, чтобы пациент мог примерить его на себя. Часто сопровождается интерпретацией.