Глава 9. Когнитивная модификация поведения: Мейхенбаум

 

Дональд Герберт Мейхенбаум (род. в 1940 г.) родился и получил образование в Нью-Йорке. Он получил степень бакалавра в Сити-колледже в 1962 г. Затем в 1963 г. он поступил в Университет Иллинойса в городе Урбана-Чемпейн, где получил степень магистра в 1965 г. и степень доктора философии по клинической психологии в 1966 г. В период 1965-1966 гг. он работал в государственной службе здравоохранения. В 1966 г. был назначен доцентом психологии в канадском университете Ватерлоо в Онтарио, а с 1970 г. и по настоящий день работает там же профессором.

Мейхенбаум является членом Американской психологической ассоциации, Канадской психологической ассоциации, а также Общества исследований в сфере развития ребенка (Society for Research in Child Development).Он является автором книг «Правила стимулирующего лечения: практическое руководство» (Facilitating Treatment Adherence: A Practitioner's Guide,1987; совместно с D. Turk), «Снижение и предотвращение стресса» (Stress Reduction and Prevention,1983; совместно с М. Jaremko), «Боль и поведенческая медицина» (Pain and Behavioral Medicine,1983; совместно с D. Turk & M. Genest), «Когнитивная модификация поведения» (Cognitive-Behavior Modification,1974), «Прививка против стресса» (Stress Inoculation Education,1985), а также «Когнитивная модификация поведения: интегративный подход» (Cognitive-Behavior Modification: An Integrative Approach,1977), из которых заимствована информация для данной главы. Он был соредактором книги «Пересмотр бессознательного» (The Unconscious Reconsidered,1984; совместно с K. Bowers). Кроме того, Мейхенбаум входит в редакционные советы журнала Cognitive Therapy and Research и журнала Journal of Cognitive Psychotherapy. Он был одним из трех психотерапевтов в серии фильмов под общим названием «Три подхода к психотерапии», и является обладателем награды имени Исаака Киллама от Канадского совета.

 

 

Становление и развитие

 

Мейхенбаум основывается на опыте, полученном во время докторантуры в Университете Иллинойса, когда был проведен ряд исследований, положивших начало когнитивно-поведенческому подходу к модификации поведения и психотерапии (или когнитивной модификации поведения). Его работа включала обучение госпитализированных пациентов с шизофренией ведению «здоровой беседы» (healthy talk)с помощью процедур оперантного обусловливания. Он обнаружил, что некоторые пациенты, с которыми проводились проспективные беседы с целью оценки эффективности лечения, вслух повторяли себе инструкцию, полученную во время эксперимента: «Говори нормально; веди себя адекватно, выражайся четко и ясно», давая себе таким образом спонтанные наставления.

Следует отметить, что использование экспериментальных инструкций является отходом от строгой процедуры оперантного обусловливания, благодаря чему в процесс лечения вводится когнитивный элемент. Примерно в то же время, когда Мейхенбаум занимался своими исследованиями, произошел случай, о котором сообщил Уильям Гильберт, директор Консультативного центра при университете Иллинойса. Студент-психолог, работавший в психиатрической клинике, решил заняться устранением неприятной манеры поведения у одного из пациентов (он показывал язык врачам и медсестрам) с помощью метода аверсивного обусловливания. После нескольких бесед пациент сообразил, чего ждет от него студент, и заявил: «Послушайте, доктор, если вы не хотите, чтобы я показывал язык, попросите меня об этом, и я с радостью исполню вашу просьбу» (Gilbert, 1968). Действовал ли Мейхенбаум под впечатлением от этого случая, остается неизвестным, однако сам по себе этот случай показывает влияние когнитивных факторов на изменение поведения.

Мейхенбаум, исходя из собственного клинического опыта, решил проверить, нельзя ли пациентов, страдающих шизофренией и другими расстройствами, научить вести внутренние беседы так, чтобы эти беседы вели к изменениям в их поведении. Он занялся исследованиями роли когнитивных факторов в модификации поведения. Он сосредоточил усилия на внутренней речи, или внутреннем диалоге, пытаясь его изменить, а также на мысленных образах, в надежде выяснить, действительно ли эти изменения ведут к изменениям в мышлении, чувствах и поведении. Кроме того, Мейхенбаум приступил к теоретическому обоснованию действия этих факторов на изменение поведения. Полученные им результаты представлены в виде промежуточного отчета, а не в виде законченной теории и практики.

Основываясь на данных о том, что собственная речь, внутренняя и внешняя, влияет на поведение детей, Мейхенбаум исследовал использование обучения самоинструкциям для гиперактивных, импульсивных детей. В лабораторных экспериментах было установлено, что импульсивные дети хуже контролируют невербальное поведение с помощью слов по сравнению с рефлексивными детьми; кроме того, импульсивные дети иначе используют собственную речь в естественных игровых ситуациях, им недостает слов для общения и саморегуляции. Импульсивные дети «не анализируют привычно и спонтанно свой опыт в когнитивно опосредованных терминах (как вербально, так и мысленно), а также... не формулируют и не интернализуют правила, которыми могли бы руководствоваться в новых ситуациях, связанных с научением» (Meichenbaum, 1974, р. 30). Поэтому Мейхенбаум разработал программу обучения гиперактивных, импульсивных детей иначе вести внутренний диалог, чтобы лучше справляться со сложными заданиями, спонтанно вырабатывать вербальные стратегии и медиаторы, а также использовать эти медиаторы для наблюдения, руководства и контроля за своим поведением.

Мейхенбаум с сотрудниками добился определенных успехов в изменении поведения импульсивных, гиперактивных и агрессивных детей с помощью учебной программы, в соответствии с которой экспериментатор моделирует виды поведения и самоинструкции, а ребенок повторяет их. Оказалось, что добавление самообучения к оперантным процедурам улучшило результаты, получаемые от одних только оперантных процедур. Вместе с тем внешнее подкрепление было неэффективно у тех детей, которые объясняли достигнутые результаты везением или случаем, а не собственными усилиями. Обучение самоинструкциям оказалось эффективным средством помочь детям увидеть причину происходящего не в удаче или отсутствии способностей, а в прилагаемых усилиях. Мейхенбаум пришел к выводу о том, что обучение самоинструкциям способствует изменению когнитивного и атрибутивного стилей у детей, предупредив, однако, что эффективность данного подхода пока не проявилась полностью.

Кроме того, Мейхенбаум разработал программу обучения самоинструкциям пациентов с диагнозом «шизофрения». Он начал обучение со структурированных сенсомоторных заданий, а не социальных взаимодействий, поскольку имеются данные о том, что требования, предъявляемые межличностными отношениями, провоцируют такую симптоматику, как странные вербализации. Начальные задания включали символьно-цифровой тест и невербальный тест интеллекта «Лабиринты Портеуса». Пациентов обучили формулировать и использовать саморегулирующие высказывания. По мере закрепления этих навыков добавлялись другие задания, в частности тест пословиц и интервью. Когда пациент пытался контролировать ситуацию с помощью симптоматики, ему указывали на это, предлагая считать такие проявления сигналом для использования самоинструкций, освоенных в ходе выполнения более простых заданий.

«Каждого субъекта индивидуально обучали сначала наблюдать и оценивать собственное поведение с помощью адресованных себе вопросов. Затем, если пациент оценивал свою деятельность как неудовлетворительную, он учился инструктировать себя в соответствии с ситуацией для получения желаемой реакции» (Meichenbaum, 1974, р. 71).

Экспериментатор моделировал вербализации для выполнения задания, а пациенты сначала вслух, а затем про себя использовали те же вербализации при самостоятельном выполнении задания. Вербализация включала повторение требований задания, инструкции выполнять задание медленно и вдумчиво, когнитивную стратегию использования мысленных образов для поиска решения, адресованные себе похвальные высказывания, пример плохой или ошибочной реакции, за которой следовало признание ее таковой, а также высказывание, описывающее способы преодоления неудачи и выработки адекватной реакции. Начальные обучающие сессии были довольно простыми, впоследствии в них привносились все новые дополнительные элементы. На заключительных сессиях пациенту предлагалось наблюдать и сообщать о реакциях, вербальных и невербальных, персонала и других пациентов на неадекватное поведение. В процессе обсуждения вырабатывались высказывания, которые пациент мог адресовать себе в подобных ситуациях, в частности: «Веди себя адекватно, последовательно, чтобы окружающие тебя понимали». Другие высказывания типа «Я недостаточно ясно выразился, попробую еще» использовались для поддержания значимости задания. По сравнению с контрольной группой, которая обучалась с помощью оперантного социального подкрепления, участники эксперимента продемонстрировали гораздо более выраженное улучшение по всем ключевым тестам за исключением одного (воспроизведение цифр в отсутствие помех).

Обучение самоинструкциям является эффективным лишь при наличии необходимых представлений и умений. Например, самообучение не повысит успехов в математике при отсутствии базовых навыков. «Обучение детей реагировать на такие свои вербальные команды, как "остановись и подумай", не приведет к улучшению функционирования при выполнении конкретных заданий, если в их репертуаре отсутствуют требуемые для этого навыки» (Meichenbaum, 1974, р. 80). Вместе с тем за вербализацией не обязательно последуют действия, если нет желания их выполнять. Подкрепление вербальной и невербальной поведенческой последовательности повышает частоту действий вслед за вербализацией. Сами по себе слова не обязательно меняют поведение; необходима также работа мысли. Мышление может происходить и без слов, однако слова заметно активизируют мышление, приводя к изменению поведения. «Это и является предпосылкой когнитивного подхода к изменению поведения с помощью самоинструкций» (Meichenbaum, 1974, р. 82).

 

 

Исходные положения и концепции

 

Обучение самоинструкциям основано на следующем допущении: «То, что люди себе говорят, определяет все, что они делают» (Farber, 1963). Поведение подвержено влиянию разнообразных аспектов человеческой деятельности, которая определяется различными конструктами: физиологическими реакциями, аффективными реакциями, когнициями, а также межличностным взаимодействием. Внутренняя речь, или внутренний диалог, является одним из этих видов деятельности или конструктов.

«Целью когнитивно-функционального оценивания является описание в вероятностных терминах функционального значения Я-высказываний определенного рода, за которыми следуют конкретные виды поведения или эмоционального состояния человека (например, настроения), или его физиологические реакции, или процессы распределения внимания и т. д. Какое влияние оказывает и в свою очередь испытывает внутренний диалог со стороны других событий или поведенческих процессов?» (Meichenbaum, 1977, р. 202).

Известно сравнительно мало исследований, посвященных сознательному мышлению, внутреннему диалогу как переменной, влияющей на другие виды поведения. Вместе с тем исследования в трех сферах — межличностных инструкций, когнитивных факторов при стрессе, а также влияния инструкций на физиологические реакции — имеют непосредственное отношение к последствиям Я-утверждений и служат источником знаний о функциональной значимости внутренней речи.

 

Функции внутреннего диалога

 

Межличностные инструкции. Описание функций межличностных инструкций (Gagne, 1964) сходно с описанием самоинструкций (McKinney, 1973). Они обеспечивают процедуры и правило, или принцип, опосредующий поведение. Таким образом, можно предположить, что самоинструкции по действию напоминают межличностные. Самоинструкции заимствуются из взрослых наставлений, которые интернализуются, или усваиваются, детьми и используются ими для контроля своего поведения, как предполагали русские психологи Выготский (Vygotsky, 1962) и Лурия (Luria, 1961).

Когнитивные факторы при стрессе. Хотя психосоциальная литература по совладанию со стрессом не содержит описания Я-высказываний, в ней отмечается, что «реакция человека на стресс в значительной мере определяется его оценкой данного стрессора или причинами, которыми индивид склонен объяснять свое возбуждение, или его оценкой своей способности совладать со стрессом» (Meichenbaum, 1977, p. 202). Я-высказывания человека относительно стрессовой ситуации и способности с ней справиться влияют на его поведение в данной ситуации. Уровень тревоги теснейшим образом связан с самооценкой применительно к конкретной ситуации. Высокая тревога означает, что человек фокусируется на самом себе и собственной неадекватности, а также мыслях, умаляющих собственное достоинство. Низкая тревога, напротив, связана с фокусированием на внешней ситуации, что выражается в повышении способностей к совладанию. «Одной из функций внутреннего диалога по изменению аффекта, образа мыслей и поведения является воздействие на процессы оценивания и распределения внимания уклиента»(Meichenbaum, 1977, pp. 206-207).

Наборы инструкций и физиологические эффекты. Существуют многочисленные подтверждения того, что когниции оказывают влияние на физиологию и эмоции. Исследования позволили выявить взаимосвязь между настроением индивида и тем, что он себе говорит. Мысли и когнитивные наборы клиентов тесно связаны с психосоматическими расстройствами; субъекты, которым в состоянии гипноза были внушены установки пациентов с психосоматическими расстройствами, начинали испытывать сходную симптоматику. Когнитивная деятельность имеет опосредующее значение в оперантном обусловливании работы вегетативного отдела нервной системы. Мейхенбаум установил, что после завершения лечения путем когнитивной модификации поведения, пациенты характеризовали свои физиологические реакции скорее как стимулирующие, а не тормозящие.

«Потные ладони, учащенное сердцебиение и дыхание, мышечное напряжение отныне стали «помощниками», сигнализирующими о необходимости прибегнуть к техникам снижения стресса, которым они были обучены... Этот когнитивный сдвиг сам по себе может опосредовать изменение функционирования вегетативного отдела нервной системы. Настоящая теория утверждает, что страдания причиняет не физиологическое возбуждение как таковое,а то, что клиент говорит себе об этом возбуждении, именно это и определяет в конечном счете его реакцию» (Meichenbaum, 1977, pp. 207-208).

Таким образом, имеются вполне обоснованные данные о том, что образ мыслей влияет на поведение. Вместе с тем следует признать, что многие виды нашего поведения являются автоматическими или результатами привычки. Мы не всегда думаем, прежде чем что-либо сделать (привычки весьма полезны для быстрых, результативных действий), однако «если мы собираемся изменить поведение, необходимо предварительно обдумывать свои действия. Такое обдумывание (иначе говоря, использование внутренней речи) лишает неадаптивный поведенческий акт автоматизма и создает основу для формирования нового адаптивного поведения» (Meichenbaum, 1977, pp. 210-211).

Структура внутреннего диалога. Второй важной функцией внутренней речи является влияние на когнитивные структуры и их изменение. Такой конструкт, как когнитивная структура, имеет непосредственное отношение к природе Я-высказываний. Когнитивная структура формирует систему смыслов или концепций, которая лежит в основе конкретного набора Я-высказываний.

«Говоря о когнитивной структуре,я имею в виду тот организующий аспект мышления, который, по-видимому, определяет стратегию, ход и выбор мыслей. Я говорю о своеобразном «исполнительном процессоре», который «содержит проекты мышления» и который определяет, когда прервать, изменить или продолжить мысль» (Meichenbaum, 1977, pp. 212-213).

Научение или изменение происходят без изменений в когнитивной структуре, однако освоение новых умений предполагает изменение в когнитивной структуре. Структурные изменения происходят в результате абсорбции,когда старые структуры поглощаются новыми; и смещения,при котором старые структуры продолжают свое существование в более общих новых структурах (из Neisser, 1962, в развитие концепций ассимиляции и аккомодации Пиаже (Piaget, 1954)). Когнитивные структуры определяют природу внутренней речи, однако внутренний диалог изменяет когнитивные структуры, что Мейхенбаум называет «порочным кругом».

 

 

Процесс изменения/терапии

 

Определенные механизмы изменения присущи всем процедурам (системам терапии) и контекстам (в терапии и при непрофессиональных контактах), при которых происходят изменения. Эти механизмы включают в себя когнитивные процессы человека. Во-первых, клиент должен сознавать неадекватность своего поведения. Во-вторых, это осознание служит пусковым моментом для направленного внутреннего диалога. Природа этого диалога определяется теоретической ориентацией психотерапевта, к которому обратился клиент. В-третьих, происходит изменение природы внутреннего диалога, который был присущ клиенту до терапии. Происходит процесс «трансляции» под воздействием рефлексии психотерапевта, его объяснений, интерпретаций, сообщаемых сведений и когнитивного моделирования. Кроме того, вне терапевтических сессий клиент отрабатывает совладающее поведение, которое обсуждается и репетируется во время терапии, что вызывает внутренний диалог, влияющий как на когнитивные структуры, так и на поведение клиента. «Некоторые клиенты нуждаются в подробном обучении таким совладающим реакциям, именно в этих случаях технология поведенческой терапии представляет особую ценность» (Meichenbaum, 1977, pp. 218-219). Выделяются следующие три этапа этого процесса.

Самонаблюдение. До начала терапии внутренний диалог клиента состоит из негативных Я-высказываний и мысленных образов. В ходе терапии клиенты через повышенное осознание и внимание фокусируются на своих мыслях, чувствах, физиологических реакциях и межличностном поведении. Процесс трансляции ведет к появлению новых когнитивных структур, позволяющих клиентам иначе взглянуть на свои симптомы или проблемы, а также прийти к более адаптивным мыслям и поведению. Такой процесс переосмысления ведет к новому определению проблем, что в свою очередь дает клиентам понимание и чувство контроля и надежды, необходимые для изменений. Переосмысление придает новое значение чувствам, поступкам и мыслям. Эти значения варьируют в разных школах терапии, при этом различные виды переосмысления могут эффективно способствовать изменению. Вместе с тем «одним из наиболее существенных параметров, определяющих результат терапии, является степень, в которой данное переосмысление ведет к специфическим поведенческим изменениям, которые могут быть перенесены на реальные жизненные ситуации» (Meichenbaum, 1977, р. 222).

Психотерапевты варьируют по директивности и тем усилиям, которые прилагаются с целью изменить концептуальные представления своих клиентов. Психотерапевт должен уделять внимание Я-высказываниям клиентов, описаниям, определениям и атрибуции их проблем, представлениям о терапевтическом процессе и зависимости от психотерапевта, однако психотерапевту не следует некритично принимать точку зрения клиента. Переосмысление представляет собой объединенный процесс, причем принятие его клиентами является результатом взаимодействия с психотерапевтом.

Несовместимость мыслей и поведения. На втором этапе самонаблюдение клиента инициирует внутренний диалог. «Если поведение клиента подлежит изменению, его адресованные себе слова и/или мысленные образы должны инициировать новую поведенческую последовательность, которая несовместима с прежним неадаптивным поведением» (Meichenbaum, 1977, р. 224). Этому новому внутреннему диалогу присущи все функциональные качества внутренней речи, о которых шла речь выше (влияние на системы оценивания и распределения внимания, физиологические реакции и формирование новых видов поведения). Эта внутренняя речь, направляемая трансляцией в процессе терапии, влияет на когнитивные структуры клиента, позволяя ему организовать свои переживания вокруг новой концептуализации для обеспечения наиболее действенного совладания со стрессовой ситуацией.

Когниции, связанные с изменением. На третьем этапе клиент использует совладающее поведение в повседневной жизни и обсуждает сам с собой результаты этих «экспериментов». Фокусирования клиента исключительно на освоении навыков недостаточно.

«То, что клиент говорит себе о недавно освоенном поведении и его последствиях, повлияет на поддержание и генерализацию процесса поведенческих изменений... Успех терапии определяется тем, в какой мере клиент меняет как свое поведение, так и внутренние диалоги. Иными словами, человек характеризуется тем, как он себя ведет, а также тем, что он говорит себе (включая приписывание тому или иному явлению значения причины), что дает гораздо более полную картину, чем одно только поведение» (Meichenbaum, 1977, р. 225).

Таким образом, эффективный процесс изменения включает приобретение новых поведенческих навыков, новые внутренние диалоги и новые когнитивные структуры. Различные виды психотерапии делают акцент на том или ином из этих аспектов. Когнитивно-поведенческий подход учитывает все три. Теперь остается вопрос, с чего начать, который требует дальнейшего изучения. Различным типам клиентов требуется преимущественное внимание к тому или иному из этих трех базовых процессов, однако другие два также непременно принимаются в расчет.