Симптом – симптомокомплекс - синдром – нозологическая единица

Симптом - начало всех начал в клинической медицине и в психиатрии, в частности. Симптом - это единичный, частный при­знак нарушения функций организма в общем клиническом прояв­лении психического заболевания, неблагополучия в психической сфере человека. В первой классификации психических заболева­ний Ф.Платера (1537-1614) выделяются «мания», «меланхолия», «каталепсия», «ипохондрия». Уже известный немецкий психиатр К. Крафт-Эбинг писал: «Отдельный симптом и его подробный анализ не могут привести нас к желаемой цели - к распознаванию болезни. Отдельный симптом приобретает значение только в со­вокупности и взаимосвязи с остальными симптомами - в симптомокомплексе». Целостное, качественно новое представление о ха­рактере болезненного процесса может дать только совокупность симптомов (синдромов), базирующихся на единых патогенетиче­ских механизмах.

Психопатологические симптомы делятся на позитивные и не­гативные. Позитивные обозначают признаки патологической про­дукции психической деятельности, т.е. появление признаков, ко­торые не встречаются при нормальной психической деятельности (сенестопатии, галлюцинации, бред, тревога, страх, тоска, мания, психомоторное возбуждение и т.д.). Негативные соответствуют признакам обратимого или стойкого, прогрессирующего или ре­грессирующего ущерба, изъяна, потери, дефекта, утраты того илииного психического процесса из целостной психической деятель­ности, то есгь, минус-симптом (гипомпезия, амнезия, гипобулия, абулия, апатия и т.н.). Позитивные и негативные симптомы в кли­нической картине болезни выступают в единстве, сочетании и имеют, как правило, обратно пропорциональное соотношение: чем более выражены негативные симптомы, тем менее - позитивные (фрагментарнее и бледнее).

Однако интерпретация симптома (синдрома) во многом за­висит от ведущей парадигмы в психиатрии, от взгляда исследова­теля. те или иные переживания пациента семантически проявляются вербальными, чаще - даже невербаль­ными симптомами, а их интерпретация во многом зависит от ведущей парадигмы современной психиатрии.

До настоящего времени идёт дискуссия между психиа­трами о субъективности психопатологических симптомов. И.Н. Осипов и П.В. Копнин полагали, что наиболее правиль­ной и логически оправданной является классификация сим­птомов по способу их обнаружения и достоверности. Авторы выделили субъективные (жалобы пациента, его анамнестиче­ские сведения о болезни и их субъективная интерпретация) и объективные (информация о больном, полученная врачом с помощью объективных методов исследования) симптомы. Субъективные и объективные симптомы, в свою очередь, под­разделили на достоверные и вероятные, а последние - на до­статочно вероятные и маловероятные, считая, что субъектив­ные симптомы в значительной мере должны быть отнесены к категории вероятных, но недостоверных, так как они не мо­гут быть объективно проверены и воспроизведены. Но то, что правильно для соматических болезней (симптомов), верно, но не полностью отражают субъективные симптомы психической болезни. Анализ субъективных симптомов психической болез­ни осуществляется на совершенно другой методологической и теоретической основе.

Психопатологические симптомы не регистрируются с по­мощью существующих методик (что возможно только в отно­шении физиологических, биохимических и других компонентов психопатологических явлений), а также не воспроизводятся экс­периментально. Они субъективны, хотя и являются произво­дным страдающего материального субстрата (головного мозга). Следовательно, в психиатрической практике познающий субъект (врач-психиатр) исследует преимущественно субъективные про­явления (психопатологические симптомы), но, наряду с этим, и объективную (сомато-неврологическую) симптоматику другого субъекта. Психическая болезнь проявляется не единичным симптомом, а их набором. Структура и характеристика симптома зависят от рода заболевания (экзо-, эндо-, психо- и соматогенное происхож­дение или их сочетание), характера повреждения (воспаление, ин­токсикация, дегенерация и др.), особенностей нейрогуморальныхмеханизмов, связанных с формированием комплекса признаков болезни, от особенностей личности и её реагирования на отдель­ные симптомы и т. д. За каждым клиническим психопатологическим симптомом, выявляемым клинико-психопатологическим методом, скрывается ряд симптомов другого, более низкого уровня (физиологического, иммунологического, биохимического и др. (табл. 3).

Совокупность симптомов, выявленных в процессе обсле­дования конкретного пациента, образует симптомокомплекс (Синдром). Синдром - это строго формализованное описание симптомов, которые связаны между собой патогенетически, и соотнесенное с определёнными нозологическими единицами. Симптомокомплекс может не совпадать по количеству сим­птомов с синдромом, включать симптомы, не входящие пока ни в один синдром, а также представлять собой сочетание нескольких позитивных и негативных синдромов (психопатоло­гических, вегето-висцеральных, неврологических, соматиче­ских). Особенности психопатологического синдрома связаны с характером и уровнем поражения определённых функцио­нальных систем головного мозга, т.е. материального субстра­та, естественно, с нарушением социально выработанных форм адаптации. Особенности психопатологического синдрома представляют собой следствие взаимодействия причинного патогенного фактора с защитными и адаптационными меха­низмами организма и личности, и поэтому должны отражать их особенности и особенности их взаимодействия. Симптомы и синдромы - теоретические понятия - позволяют описать болезнь строго формализованно, что даёт возможность врачу при формировании диагноза перейти от констатации наличия патологии вообще к распознаванию патогенеза и этиологии болезни, т.е. к пониманию её сущности. Для более глубокого понимания структур психопатологических синдромов симпто­мы следует разделять на обязательные (среди них выделяются ведущие), дополнительные и факультативные.

Ведущие симптомы характеризуют принадлежность данно­го психопатологического синдрома к определенной группе. Без этих симптомов не существует данного синдрома, его отнесения к данной классификационной группе. Например, к ведущим от­носят симптом тоски при депрессивных синдромах. Обязательные симптомы, как и ведущие, имеют прямое отношение к патогенетическим механизмам развития болезни и тесно с ним связаны. Именно они позволяют выделить из группы синдромов конкретный синдром, диагностировать его типичный вариант и отделить других сходных состояний. Например, ведущий симптом - витальная тоска - позволяет отнести феномен болезни к группе депрессивных синдромов, а обязательные симптомы - двигательная и интеллектуальная заторможенность - к классическому варианту депрессивного синдрома. К дополнительным симптомам относят признаки, которые закономерно встречаются в рамках данного синдрома, но могут отсутствовать. Например, при депрессивном синдроме могут присутствовать или отсутствовать депрессивные бредовые идеи самообвинения, виновности, греховности, суицидальные мысли и действия. Факультативные симптомы меньше связаны с базисным патогенезом синдромообразования, но могут отражать патопластические факторы («почвы», личностные осо­бенности и др.). Например, при депрессивном синдроме в качестве факультативных симптомов могут наблюдаться фобии, обсессии, галлюцинации и др.

Следовательно, разделение симптомов, образующих синдром, на ведущие, обязательные, дополнительные и факультативные позволяет отнести конкретное синдромальное образование к той или иной классификационной группе, а также выделить его в кон­кретный вид, определить форму, выраженность, типичный или.циничный вариант синдрома.

Психопатологические синдромы - не что-то застывшее, одно­образное, а изменяющиеся структуры, что обозначается как синдромокинез (раздел семиотики). Но, кроме возникновения, ста­новления, развития и регресса психопатологического синдрома, имеется и взаимосвязь синдромов (синдромотаксис). Каждое заболевание имеет свой, предпочтительный синдромотаксис.

Имеется и несколько иной взгляд на семиотику психических расстройств с позиций феноменологии. К.Ясперс под феноменоло­гией и феноменологической диагностикой понимал процесс науч­ного познания сферы психической деятельности человека, заклю­чающийся в отборе, разграничении, дифференциации и описании отдельных переживаемых феноменов, т.е. «фотографирование», «сканирование» первичных феноменов, и только на втором этапе научного познания обозначал их симптомами, т.е. давал им терминологическое обозначение (симптом, слово-образ).

Вопрос о нозологической типизации психопатологических синдромов до настоящего времени не решён. Это особенно ярко проявляется в так называемом сужении или расширении диагно­стики отдельных психозов, например, шизофрении, в отсутствии чётких дифференциально-диагностических критериев понятий «психоз», «непсихотические состояния», «невроз», в возникнове­нии в диагностике взаимоисключающих тенденций - к нозологи­ческому догматизму или единому психозу. Психопатологические синдромы не существуют вне нозологически самостоятельных бо­лезней.

Модель соотношения позитивных и негативных синдромов и нозологических форм А.В. Снежневским представлена в виде девяти кругов (слоев) психопатологических расстройств, вклю­чённых друг в друга. (рис.1): позитивных - эмоционально-гиперестетические (в центре - астенический синдром, присущий всем болезням) (I); аффективные (депрессивные, маниакальные, сме­шанные) (II); невротические (навязчивые, истерические, деперсонализационные, сенестопатически-ипохондрические) (III); паранояльные, вербальный галлюциноз (IV); галлюцинаторно-параноидные, парафренные, кататонические (V); помрачения сознания (делирий, аменция, сумеречное состояние (VI); парамнезии (VII); судорожные припадки (VIII); психоорганические расстройства (IX); негативные - истощаемость психической деятельности (I), субъективно и объективно осознаваемые изменения «Я» (II-III),дисгармония личности (IV), снижение энергетического потенциа­ла (V), снижение уровня и регресс личности (VI-VII), амнестические расстройства (VIII), тотальное слабоумие и психический маразм (IX). С ними же сопоставлены укрупнённые позитивные синдромы с нозологически самостоятельными болезнями. В рам­ках I уровня рассматриваются наиболее общие позитивные син­дромы с наименьшей нозологической предпочтительностью и свойственные всем психическим и многим соматическим заболе­ваниям. Синдромы I-IIIуровней соответствуют клинике типично­го маниакально-депрессивного психоза; I-IV— сложного (атипич­ного) маниакально-депрессивного психоза и краевым психозам (промежуточным между маниакально-депрессивным психозом и шизофренией); I-V - шизофрении, I-VI - экзогенным психозам, I- VII - клинике заболеваний, занимающих промежуточное положе­ние между экзогенными и органическими психозами, I-VIII - эпи­лептической болезни, I-IX уровни соответствуют синдромальному спектру динамики психических заболеваний, связанных с грубой органической патологией головного мозга.

Таким образом, А.В. Снежневский весьма схематично (на уровне семиотики) представил современные взгляды на соотно­шение психопатологических симптомов и синдромов в структуре различных нозологических единиц. Это в значительной мере облегчило понимание проблемы синдромологии и нозологии в психиатрии, но только на уровне психопатологических расстройств. Что же касается сомато-неврологической и другой симптоматики, которая входит в клиническую картину каждой психической 6олезни, то автором она лишь подразумевается, но не учитывается. А ведь в качестве этиологических фактора психических болезней могут выступать инфекции, интоксикации, механические и психические травмы, соматические заболевания, а также наследственная предрасположенность при провоцирующей роли экзогенных и соматогенных воздействий. За ними скрываются, помимо синдромокинеза и синдромотаксиса, индивидуально-личностные особенности, биохимические, иммунологические, патоморфологические, физиологические и другие звенья патогенеза.

 

Психические заболевания. Варианты течения, этиология, этапы.