Паталогия суждений. Навязчивости.

7.2.2.1. Навязчивые идеи.

Навязчивые идеи - непроизвольно, независимо от воли пациента, возникающие мысли, содержание которых не несет адекватной информации, дезорганизует психическую деятельность, критически оцениваются пациентом, контролирующим свое поведение и реализации мыслей.

К идеаторным навязчивостям (обсессиям) относят абстрактные (отвлеченные) навязчивые мысли; навязчивые сомнения и воспоминания, навязчивый счет и контрастные мысли, чаще всего хульные и кощунственные.

Навязчивые страхи (фобии) или навязчивости, сочетающиеся с аффективными расстройствами, включают нозофобии, страх пространства, социофобии и прочие навязчивые страхи.

К нозофобии - навязчивому страху заболевания с тяжелым исходом - относят: кардиофобию - страх перед болезнью сердца; канцерофобию - страх заболеть злокачественной опухолью; спидофобию и сифилофобию - страх заболеть венерической болезнью (СПИД, сифилис); алиенофобию - страх сойти с ума; лиссофобию - страх заболеть бешенством и многие другие.

Страх пространства, а также события и процессы в нем: агорафобия - боязнь открытых пространств, площадей, широких улиц; клаустрофобия - боязнь закрытых помещений, клубов, автобусов; ксенофобия - боязнь пустых помещений; гипсофобия - боязнь высоты и др.

Социофобии - страхи, включающие различные аспекты межперсональных отношений: лалофобия - страх перед аудиторией; антропофобия - боязнь общения; монофобия (аутофобия) - боязнь одиночества; гидрозофобия - страх вспотеть при посторонних; гинекофобия - боязнь общения с женщинами и др.

Прочие навязчивые страхи: фобофобия - страх перед возвращением страха; оксифобия - страх острых предметов; зоофобия - страх животных; трискайдекафобия - страх перед числом "13" и др.

Навязчивые волевые расстройства делятся на две категории.

Навязчивые влечения - желание совершать не нужные, асоциальные, порой опасные действия, что сопровождается внутренним дискомфортом, если не реализуются. Чаще всего они не реализуются в двигательные акты, действия, особенно представляющие опасные действия, например, гомицидомания - навязчивое влечение к убийству, часто близкого человека; суицидомания - навязчивые стремления к самоубийству.

Навязчивые действия - реализованные навязчивые влечения, нередко сформировавшиеся из навязчивых идей и фобий как проявления ритуального действия, которое ранее высвобождало от навязчивости. Среди них: аблютомания - навязчивое мытье рук при мизофобии, бациллофобии.

Встречаются и другие самостоятельные (первичные) навязчивые действия: аутодепиляция - выдергивание, подергивание собственных волос (трихотилломания и трихотиллофобия); онихофагия - обгрызание ногтей, заусенцев; навязчивые тики - элементарные движения (мигание, почмокивание, шмыганье носом, нахмуривание лба, сосание пальцев, покашливание, подергивание головой, плечами и т. п.).

Навязчивость входит в структуру обсессивного, фобического и обсессивно-фобического синдромов.

 

НАВЯЗЧИВЫЕ МЫСЛИ

Навязчивые мысли — один из видов навязчивых состояний (обсессий). Термин «обсессии» иногда неправомерно применяется для обозначения одних только навязчивых мыслей, однако его значение гораздо шире.

Навязчивые состояния условно разделяют на навязчивости в интеллектуально-аффективной (фобии) и моторной (компульсии) сферах. Об условности этого деления свидетельствует то, что чаще всего в структуре обсессий соединены несколько видов навязчивостей.

Навязчивые мысли характеризуются теми же основными свойствами, которые, по определению В. П. Осипова (1923), присущи всем навязчивым явлениям вообще. Основные отличительные черты навязчивых мыслей выделены С. А. Сухановым (1912) и В. П. Осиповым (1923).

1. Навязчивые мысли непроизвольно и даже вопреки воле возникают в сознании человека. Сознание при этом остается непомраченным, ясным.

2. Навязчивые мысли не находятся в видимой связи с содержанием мышления, они носят характер чего-то чуждого, постороннего мышлению больного.

3. Навязчивые мысли не могут быть устранены волевым усилием больного. Больной не в состоянии от них освободиться.

4. Навязчивые мысли возникают в теснейшей связи с эмоциональной сферой, сопровождаются депрессивными эмоциями, чувством тревоги.

5. Оставаясь чуждыми мышлению в целом, они не отражаются на интеллектуальном уровне больного, не приводят к нарушениям логического хода мышления (С. А. Суханов называл навязчивые мысли паразитарными), но их наличие сказывается на продуктивности мышления, умственной неработоспособности больного.

6. Болезненный характер навязчивых мыслей осознается больным, к ним существует критическое отношение.

Основное отличие навязчивой идеи от бредовой — критическое отношение больного к навязчивым мыслям, остающимся чуждыми его мышлению, его личностной позиции. Навязчивые мысли непроизвольно вторгаются в психику больного, он их тяжко переживает, понимает их нелепость, но бороться с навязчивыми мыслями, противодействовать им в большинстве случаев не может, хотя и пытается от них освободиться.

Наиболее часто навязчивые мысли носят характер навязчивых сомнений. Больной постоянно сомневается в своих действиях, например, закрыл ли он, уходя из дому, дверь, выключил ли свет, закрыл ли воду и газ, сделал ли необходимую запись. Несмотря на то что больной понимает необоснованность своих сомнений и их болезненный характер, тем не менее он часто и многократно предпринимает проверку своих действий. Такого больного относительно нетрудно убедить в необоснованности его сомнений, но этим он не избавляется от них — навязчивые сомнения возникают вновь, иногда лишь меняется их объект, направленность.

Иногда навязчивые сомнения настолько аффективно насыщены, что приводят к появлению ложных воспоминаний.

Навязчивые мысли могут проявляться и в виде навязчивого мудрствования. В сознании больного при этом постоянно возникают зачастую бессмысленные, неразрешимые вопросы, например, кто сидел впереди него в трамвае, кого сегодня будет больше на улице — мужчин или женщин, что происходило бы в мире, если бы больной не существовал. Иногда отмечается своеобразный наплыв навязчивых мыслей-вопросов, который W. Jahrreiss (1928) определял как навязчивую скачку идей в форме вопросов. Контрастные навязчивые мысли характеризуются своим несоответствием ситуации, обстановке. Так, больной, будучи культурным и воспитанным человеком, испытывает стремление вслух выругаться в театре, рассмеяться во время высокопарной речи на юбилее и т. п. В этих случаях уместно говорить о навязчивых влечениях, которые обычно не реализуются.

Навязчивые страхи (фобии) характеризуются явным преобладанием в структуре навязчивости аффекта тревоги. Они всегда сопровождаются выраженной вегетодистонической симптоматикой, больной бледнеет, у него отмечаются дрожь, потливость, тахикардия.

Навязчивые страхи чрезвычайно разнообразны: страх перейти площадь или широкую улицу (агорафобия), страх перед закрытыми тесными пространствами (клаустрофобия), страх загрязнения при прикосновении (мизофобия), страх смерти (танатофобия), страх покраснеть (эрейтофобия), страх боли (алгофобия), страх перед темнотой (никтофобия), страх перед острыми предметами (айхмофобия), страх перед толпой, боязнь потерять сознание в толпе, быть ею раздавленным (антропо- или гомилофобия), страх духоты, боязнь душных помещений (клитрофобия), страх сказать неправду, из-за чего больной всячески избегает общения с людьми, насильственно припоминает содержание прежних бесед и свои высказывания (мифофобия), боязнь езды в поезде, страх, связанный с нарастанием скорости (сидеродромофобия), страх быть заживо погребенным (тафефобия), страх перед возможным возникновением навязчивого страха (фобофобия), общий страх, высшая степень страха (панто-, или панофобия), страх перед животными (зоофобия) и т. п.

Очень тягостно больные переживают навязчивый страх, боязнь заболеть каким-либо тяжелым и неизлечимым заболеванием (нозофобия). При этом различают канцерофобию (страх заболеть раком), кардиофобию (страх перед тяжелой болезнью сердца), сифилофобию (страх заболеть сифилисом). Нозофобия приводит к тяжелым ипохондрическим состояниям.

Своеобразное положение в группе фобий занимают дисморфофобии — мысли о мнимом внешнем уродстве. Они могут носить характер не только навязчивых, но и сверхценных и, чаще всего, бредовых идей.

С навязчивыми мыслями и страхами часто связаны навязчивые влечения. Больные испытывают неопределимую потребность совершить тот или иной поступок, действие. Термин «компульсия» употребляется для обозначения всех тех состояний, которые характеризуются навязчивыми компульсивными актами.

Навязчивые действия также очень разнообразны — навязчивый счет (аритмомания), стремление часто мыть руки, читать подряд все вывески на улице, произносить бранные слова (копролалия) и т. п. Сочетание навязчивых мыслей или страхов с навязчивыми влечениями к действиям обычно наблюдается в рамках обсессивно-компульсивного синдрома.

Навязчивые действия могут носить характер защитных, ритуальных. Больной определенным образом и определенное число раз прикасается к двери для того, чтобы не произошло несчастья с кем-либо из его близких. Хотя он и понимает нелепость своих ритуальных действий, но с их помощью добивается разрядки присущего фобиям мучительного аффекта, чувства тревоги, испытывает облегчение.

Навязчивые защитные ритуалы могут быть достаточно сложными. Так, выделяют навязчивое влечение к педантичности. Эти больные, страдая от компульсивного влечения к педантичности, свою повседневную жизнь превращают в расписанную поминутно стереотипную систему затверженных церемоний, начиная от утреннего вставания до вечернего туалета («ритуал спальни»).

Навязчивые ритуалы не единственный метод борьбы больного с мучительными навязчивостями. Иногда, особенно в начале заболевания, больные противоборствуют обсессиям, поступают вопреки им (Н. М. Асатиани, 1963; Н. К. Липгарт, 1978). Так, больной, страдающий страхом темноты, специально один заходит в темную комнату и старается пробыть там длительное время, не включая свет. Чаще больные стремятся избежать психогенной в плане фобических переживаний ситуации. Они пропускают в неосвещенную комнату впереди себя другого, при клаустрофобии стараются переходить через улицу с другим человеком, как бы ненароком беря его под руку. Н. К. Липгарт определяет эти варианты борьбы с навязчивостями как активную и пассивную защиту, относя к последней и ритуалы.

Навязчивые состояния наблюдаются главным образом при неврозе навязчивых состояний и психастении. В первом случае обсессии обычно носят более кратковременный характер и отличаются относительно большей податливостью лечению. Гораздо постояннее они в тех случаях, когда невротическое состояние возникает у психастенического психопата с присущим ему, по выражению С. А. Суханова, тревожно-мнительным характером. Невроз навязчивых состояний у этих больных возникает особенно легко и отличается стойкостью, протрагированностью обсессивной симптоматики.

М. Е. Бурно (1978), опираясь на исследования П. Б. Ганнушкина и И. П. Павлова, провел сравнительный анализ понятий психастенической психопатии и невроза навязчивых состояний. Основное различие симптоматики он видит в том, что при неврозе навязчивых состояний имеют место истинные навязчивые мысли и страхи, тогда как при психастении — опасения и страхи, которые в отличие от невротических не воспринимаются больными как нечто чуждое. Таким образом, различаются страхи психастенические, вырастающие из болезненных психастенических сомнений, опасений, и страхи навязчивые, фобии. Психастенические сомнения, опасения исчезают, когда больному объясняют их безосновательность. Бессмысленность фобий больной сам прекрасно понимает, но избавиться от них не может. Следует, однако, различать психастенические опасения и фобии, которые могут быть у психастеника, как уже указывалось, симптомами невроза и отличаются малой курабельностью.

Навязчивые состояния наблюдаются также и в клинике таких психозов, как шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия, при некоторых органических поражениях головного мозга.

Патофизиологический механизм навязчивых состояний представляет собой образование очага патологической инертности раздражительного процесса в определенных участках коры большого мозга. Эта инертность протекания возбудительного процесса может быть результатом либо его перенапряжения, либо столкновения («сшибки») процессов возбуждения и торможения.