Психотический и непсихотический уровень

Болезнь и расстройство

Реакция-состояние-развитие

Психотический и непсихотический уровень

Все в тетради!

Диагностика психических расстройств. Этапы диагностики

Диагностика психических заболеваний невозможна без мето­дологического определения понятий. Различают целый ряд поня­тий в общем подходе к диагностике душевных заболеваний: нор­ма, патология, болезнь (психическое заболевание), психоз, психи­ческое расстройство (нарушение), невроз, расстройства личности.

Вот как представляет себе меру вероятности возникнове­нии того или иного заболевания С.Б. Семичов (1987) (схема 1). Диагностика психических расстройств начинается с выделения ведущих симптомов, складывающихся в синдром, синдромы - в нозологическую клиническую единицу, в болезнь. Без правиль­ной диагностики невозможны правильная терапевтическая стратегия и тактика, реабилитационные и реадаптационные мероприятия. А без них невозможны правильное лечение, выздоровление, а следовательно, от них зависит судьба, а нередко и жизнь больного.

По мнению К.Е.Тарасова (1965), диагностику составляют три основных, неразрывно связанных друг с другом аспекта распознавания болезни: логический - специфика мышления врача в процессе установления диагноза; технический - разработка различных специфических методов обследования больного; се­миотический - изучение диагностического значения симптомов и синдромов.

Основы семиотики дают непосредственную возможность проведения реконструктивного анализа того или иного явления. Основоположник семиотики Ch.Pierce выделял качественные, еди­ничные количественные и общие знаки. По его мнению, любая знаковая система триадична и включает знак, объект и интерпретанту.

Выделение признаков болезни (симптомов) - первый этап диагностики. Признак болезни - понятие клиническое, он связан, с одной стороны, с непосредственным восприятием врачом её от­дельных свойств и качеств у конкретного пациента. Выделение отдельных признаков и качеств у конкретного больного отражает эмпирический, чувственный уровень познания. Однако выделение симптомов - только начало диагностического процесса, далее сле­дуют их классификация, группирование, познание их взаимосвязи, т.е. они подвергаются клиническому анализу, терминологическому типированию и систематизации (выделению синдрома), - это вто­рой этап диагностики.

На третьем этапе диагностики формируется представление о синдромогенезе, синдромокинезе, синдромотаксисе. На этом уров­не синдромы клинического уровня сопоставляются с синдромами соматического, неврологического, иммунологического, метаболи­ческого и других уровней и формируют не только клиническую «картину болезни», но и раскрывают многие звенья патогенеза, что позволяет объединить их в диагностическую гипотезу.

На четвёртом этапе, на основании диагностической гипоте­зы идёт уточнение как клинических, ранее «незамеченных» или «не выявленных» симптомов, гак и параклинических феноменов, т.е. сопоставление причинно-следственных связей между особен­ностями психопатологической симптоматики и возможными этиопатогенетическими факторами- генетическими, эндогенными, экзогенными, психогенными, средовыми, личностными, позволя­ющими не только провести завершающую диагностику, но и выстроить полностью обоснованную терапевтическую тактику.

На пятом этапе происходит анализ особенностей видоизмене­ния симптоматики (усиление, углубление или послабление, смена ведущих синдромов) в процессе течения и лечения заболевания.Наконец, на последнем этапе уточнения диагноза по данным катамнестических наблюдений проводится установление возмож­ных изменений личности, определение прогноза, выработка соци­альных и реадаптационных мероприятий, вторичной и третичной профилактики.

По этиологической принадлежности выделяют следующие группы психических заболеваний:

Эндогенные - хромосомные, наследственные или с наследственным предрасположением (мультифакториальные) болезни, патогенез которых развивается в основном, изначально внутрен­ними механизмами, сформированными генетически.

Экзогенные - этиологические факторы действуют из внеш­ней среды (инфекции, интоксикации, механические травмы и др.), при взаимодействии с организмом вызывают его повреждение, в том числе головного мозга, обусловливая патогенез болезни.

Психогенные - этиологическим фактором выступает психи­ческая травма, которая взаимодействует с личностью с неприемле­мой для неё ситуацией в системе межличностных отношений.

Диагностика основывается на установлении различия между сходными по симптоматике и течению психическими заболевания­ми с учётом явлений патоморфоза, в том числе лекарственного (патометаморфоз). Дифференциально-диагностические критерии:

особенности данных анамнеза;

возраст к началу болезни;

тип дебюта и темп его развития (острое, подострое, посте­пенное);

особенности клинических проявлений (ведущий синдром и его динамика, типичность и специфичность симптомов);

тип течения (прогредиентное, приступообразное, по типу реакции, развития, эпизода);

особенности выхода из болезненного состояния (ремиссия, светлый промежуток, дефектное состояние, его тип);

данные лабораторных исследований (биохимических, па­топсихологических, электроэнцефалографических и др.);

данные сомато-неврологического исследования;

особенности отношения больного к своей болезни;

особенности личности пациента;

социально-психологические особенности (семейные, про­фессиональные проблемы, «качество жизни»),

Патоморфоз - видоизменение клиники психических заболе­ваний.

Овладение принципами диагностики - профессиональный долг врача, оно невозможно без овладения семиотикой психических болезней, общей психопатологией - психиатрической «азбуки», которая является базисом диагностического процесса.

Таблица 4 Алгоритм диагностического процесса

Задача	Способ решения	Уровень диагноза	Результат
Обнаружение и выделение яв­ных признаков феномена болезни	Клинический метод обследования: на­блюдение, изучение продуктов творче­ства, анамнез, зна­комство с медицин­ской документацией	Констатация факта заболевания	Решение о необходимости проведения процес­са диагностики
Определение симптомов, первичного симптрмокомплекca, синдрома,миндромогенеза и синдромокинеза	Клинический анализ признаков феномена болезни, дифференциальная диагностика на уровне симптомов, синдромов, их тер­минологического типирования и си­стематизация	Синдромальный диагноз	Планирование направленного дополнительного обследования, решение неот­ложных социаль­ных вопросов, симптоматиче­ская терапия
выделение скрытых признаков феномена болез­ни симптомы, синдромы, их типирование, синдромокинез, распознавание синдромотаксиса, предположение о роде болезни	Направленное дополнит., клиниче­ское дообследова­ние, клинический анализ признаков феномена болезни с уточнением типа синдрома, структур­но-диагностический анализ всей пси­хопатологической симптоматики	Диагностическая гипо­теза	Планирование параклиническое обследования, назначение сим­птоматического лечения
Выявление пол­ного синдрома, определение вида болезни и её типа	Параклиническое обследование, диф­ференциальная диа­гностика на уровне диагностических гипотез	Нозологиче­ский диагноз с типирова- нием формы, течения	Проведение лечения на основе общих принципов терапии данной нозологической единицы
Определение рас­стройств лично­сти, умственной отсталости, со­циально-психоло­гических особен­ностей среды прожива­ния	Эксперимента л ьно- психологическое, патопсихологиче­ское исследование личности, диагно­стика семейных от­ношений, социаль­ного положения	Патопсихо­логическая диагностика, психоди­агностика личности, семейных отношений и т.п.	Включение пси­хотерапевтиче­ского лечения, те­рапии средой, трудотерапии, социально-пси­хологическая реадаптация и реабилитация
Формирование индивидуального всеобъемлющего диагноза	Обобщение полу­ченной информа­ции с учётом предисиозиционных, личностных и ситу­ационных факторов	Всеобъемлю­щий инди­видуальный методологи­ческий пол­ный нозо­логический диагноз с прогнозом. Многоосе­вой диагноз, включаю­щий, помимо вышеописан­ного, особен­ности (рас­стройства) личности и социального «диагноза»	Проведение диф­ференцирован­ной индивидуа­льной терапии, вторич­ной и третичной профилактики, реадаптации и реабилитации, решение социально- право­вых вопросов и т.д.

 

Психические заболевания. Варианты течения, этиология, этапы.

Патология ощущений.

Патология ощущений

Ощущения – одна из базовых функций психической деятельности, благодаря которой мы можем различать и оценивать свойства окружающих нас предметов и явлений.

Ключевую роль в этом процессе играют органы чувств и рецепторы (зрительные, вкусовые, тактильные, слуховые, обонятельные), благодаря которым в мозг поступает информация об окружающем мире. Существуют также и интерорецепторы, которые передают информацию о состоянии внутренних органов.

Нарушение процессов чувственного восприятия приводит к изменениям ощущений – повышению или снижению чувствительности или неадекватному восприятию внешних воздействий.

Гиперестезия

Повышенная чувствительность к внешним воздействиям, или гиперестезия, может развиваться при сильных интоксикациях, астении и травматических поражениях нервной системы.

Чаще встречается повышенная чувствительность, связанная со зрением и слухом. В таких случаях звуки воспринимаются как невыносимо громкие, а свет – как слишком яркий.

Гиперестезия может также затрагивать и другие ощущения: тактильные, термические, обонятельные. Запахи становятся неприятными и навязчивыми, прикосновения вызывают сильный дискомфорт, как психический, так и физический. Гиперестезия также может проявляться в состоянии абстиненции и депрессии.

Гипестезия

Ослабление нормальной чувствительности, или гипестезия, характерно для астенических и депрессивных состояний, а также для состояний, сопровождающихся нарушением сознания. Порог чувствительности повышен, ощущения становятся более слабыми, невыразительными и приглушенными.

Анестезия

Анестезия – выпадение или потеря чувствительности, связанные с повреждением или нарушением функции анализатора на каком-либо уровне: от повреждения рецепторов до нарушенной обработки сигналов, поступающих в мозг.

Анестезия сопровождается потерей кожной чувствительности, невосприимчивостью к запахам, звукам, прикосновениям, зрительным образам или к боли. Утрата болевой чувствительности (анальгезия) может развиваться при глубоких депрессиях, конверсионных расстройствах, острых психозах и т.д.

Сенестопатии

Патологии ощущений могут проявляться и в виде искажений чувствительности.

Сенестопатии – мучительные, тягостные и продолжительные ощущения, возникающие либо в поверхностных областях тела (под кожей), либо во внутренних органах, могут носить мигрирующий характер, появляясь то в одной, то в другой части тела.

Подобные ощущения крайне необычны и неприятны, сложно поддаются описанию пациентами. Чаще сенестопатии описываются в виде метафорических сравнений: «будто мозг плавает в жидкости», «тело кажется бумагой» и т.п. Сенестопатии отличаются от симптомов соматических заболеваний отсутствием каких-либо патологий со стороны внутренних органов, что выявляется во время обследования.

Сенестопатии могут проявляться как отдельный симптом, а могут сопровождать психические расстройства: депрессию, бред, психоорганический синдром, шизофрению и т.д.

Сенестопатии являются стойким и упорным расстройством, которое может длиться годами. У людей пожилого возраста сенестопатии встречаются реже и отличаются большей интенсивностью и разнообразием проявлений.

 

 

Патология внимания.

Нарушения внимания. Внимание в психологии рассматривается как направленность психической деятельности, сознания человека на определенные предметы и явления. В отличие от познавательных процессов (восприятие, память, мышление) внимание в своих высших формах выступает в качестве одной из функций произвольной регуляции психической деятельности человека (Выготский, Ананьев).

Основными свойствами внимания являются объем, переключаемость, устойчивость, концентрация и избирательность. Показатели внимания отдельного человека могут варьировать в зависимости от утомления и общего состояния организма, условий среды, отношения человека к соответствующей деятельности и др.

Нарушения внимания обычно наблюдаются при психогенно и соматогенно обусловленных астенических состояниях, весьма своеобразно проявляются при ряде локальных поражений головного мозга, некоторых психических заболеваниях.

При исследовании активного внимания у больных неврозами (F40-F48) (концентрации и переключаемости его), установлено существенное его снижение. Особенно снижено активное внимание у больных неврастенией (F48.0). Относительно общую трудность для всех больных неврозами представляют задания «арифметическое», «повторение цифр» и особенно «шифровка» (субтесты методики Векслера), требующие высокой концентрации внимания.

При исследовании больных неврозами с помощью оценочной шкалы астении (Малкова) в основное кольцо взаимосвязанных признаков (в рамках корреляционной плеяды), наряду с симптомами, подчеркивающими собственно астенические проявления («я испытываю общую слабость», «я чувствую себя усталым», «когда я просыпаюсь утром, то не чувствую себя свежим и отдохнувшим», «меня утомляют люди»), вошли признаки, указывающие на снижение активного внимания — «мне трудно сосредоточиться на каком-либо вопросе или задаче» — и памяти — «я забывчив».

При изучении Е-волны (волна «ожидания» Уолтера), которая в определенной мере характеризует активное внимание, на ЭЭГ больных неврозами она регистрировалась реже (68,9%), чем у здоровых лиц (94,7%). В основном наблюдались волны с плавным подъемом восходящего фронта и пологой, а нередко и затяжной нисходящей частью. Амплитуда регистрируемых волн была снижена (11,3 мкВ, в норме — 14,4 мкВ), а время ответной двигательной реакции увеличено по сравнению с нормой (407 мс, в норме — 225 мс), что в соответствии с современными представлениями может говорить о снижении активного внимания.

У больных с неврозоподобными вариантами органических заболеваний головного мозга (F06.4-F06.9) встречаемость Е-волны на ЭЭГ была ниже, чем у больных неврозами, — 31,4%; волны развивались с большим запаздыванием (латентный период — 530 мс, время ответной двигательной реакции возрастало до 490 мс). Эти изменения Е-волны свидетельствуют об ослаблении активного внимания, более выраженного у больных с органическими заболеваниями головного мозга (F00-F09).

Исследовались особенности внимания у больных шизофренией (F20-F29). Установлено снижение активного произвольного внимания, таких его динамических характеристик, как устойчивость и переключаемость, причем эти расстройства нарастали по мере увеличения дефекта, отражая общее снижение психической активности.

Своеобразный характер имеют расстройства способности переключения внимания, наблюдающиеся при локальных поражениях головного мозга. Так, у больных с поражением лобных долей нередко возникают повторное выполнение, персеверация одного и того же действия, затруднения в переключении внимания на новое действие (Лурия). Постукивая, например, карандашом по столу в определенном ритме (два сильных удара, один слабый), эти больные не могут переключиться на новый ритм (два слабых удара, один сильный и т. п.) и продолжают стереотипно отстукивать ритм, предъявленный для повторения первым. Сходная картина наблюдается при повторении больными с лобными поражениями рядов слогов или слов (би-ба-бо, дом-кот-стол) при перемене последовательности их предъявления в ряду (например, бо-ба-би, ба-би-бо, кот-дом-стол). Больные продолжают настойчиво воспроизводить первую по порядку предъявления последовательность слогов или слов.

Расстройства внимания обычны для больных с травматическими (S06) и сосудистыми заболеваниями головного мозга (I00-I99). У них отмечаются неустойчивость внимания, неспособность к длительной его концентрации и утомляемость.

Снижена концентрация и устойчивость внимания у больных с диэнцефальными расстройствами (G93). Подобные же нарушения внимания отмечаются у больных с далеко зашедшими стадиями хронического алкоголизма (F10).

Расстройства внимания типичны для больных с церебральным атеросклерозом (I67.2). Уже при начальных явлениях церебрального атеросклероза обнаруживается быстрая утомляемость, проявляющаяся колебаниями внимания, невозможностью сосредоточения на исследовании. У лиц с начальными явлениями церебрального атеросклероза при сложной дифференцировочной работе с черно-красными таблицами отмечаются персеверация, значительно выраженная дивергенция рядов, нарушение дифференцировки цвета. В основе характерной для больных с церебральным атеросклерозом рассеянности лежат повышенная отвлекаемость, нарушение устойчивости внимания.

У больных эпилепсией (G40) по сравнению с контрольной группой здоровых людей значительно сниженными оказались переключение и устойчивость внимания. Что же касается других его свойств, то они существенно не отличались от подобных характеристик в контрольной группе.

Нарушения внимания нередки в соматической клинике. Так, у больных туберкулезом легких (А15-А19) время выполнения заданий по методикам Шульте и Мюнстерберга в среднем превышает аналогичный показатель группы здоровых. Кроме того, по методикам Горбова и Мюнстерберга они допускали большее количество ошибок. Отличительной особенностью выполнения больными корректурной пробы является то, что они в среднем справлялись с заданием даже быстрее, чем здоровые, но при этом допускали большее число ошибок.

В ряде работ расстройства внимания рассматриваются в контексте более широких нарушений умственной работоспособности. При этом имеется в виду, что нередко основным фактором, определяющим снижение у больных работоспособности, в том числе умственной, являетсясужение объема внимания. Эти данные представляют специальный интерес во врачебно-трудовой экспертизе.

Для широкой врачебной практики (Менделевич) полезно учитывать следующие нарушения внимания.

1. Невнимательность — нарушение устойчивости внимания.

1-й вариант: рассеянность (порхающее внимание) — легкая переключаемость слабоконцентрируемого внимания. Этот тип невнимательности встречается при астении у ослабленных людей с соматическими заболеваниями,у детей с невротическими состояниями, а также на начальных этапах различных психических расстройств.

2-й вариант: слабая концентрация внимания при сниженной переключаемости. Этот тип невнимательности связан с постоянным или временным снижением подвижности нервных процессов, наблюдается у больных с церебральным атеросклерозом (I67.2) в пожилом возрасте, при хроническом алкоголизме (F10) и наркомании (F11-F14) и на поздних стадиях шизофрении (F20-F29).

2. Гиперметаморфоз внимания — повышенная отвлекаемость. Чрезмерная подвижность внимания, постоянный переход от одного вида деятельности к другому. При выполнении корректурной пробы и других заданий больные пропускают отдельные строки в таблице, зачеркивают другие символы, забывают инструкцию. В детской практике данное нарушение выявляется в процессе сюжетно-ролевых игр у детей с психомоторной патологией.

3. Сужение объема внимания — патологическое сосредоточение, обусловленное слабостью его распределения. Встречается при опухолях головного мозга и при невротических расстройствах.

4. Истощаемость внимания — прогрессирующее ослабление интенсивности внимания в процессе работы. Выявляется по резкому снижению качества и темпа выполнения задания. Быстрая истощаемость внимания свойственна больным с травмами черепа (S06) и другими органическими заболеваниями мозга (F00-F09), а также с реактивными пограничными состояниями (F43) и посттравматическими состояниями (F07.2).

5. Инертность внимания — невозможность своевременной переключаемости или патологическая фиксация внимания. Наблюдается у больных эпилепсией (G40), при психопатиях с паранойяльным развитием (F60.0), при психопатоподобной форме шизофрении (F21.4).

Паталогия речи.

Косноязычие - неправильное произношение отдельных звуков и звукосочетаний (р - ротацизм, с - силлогизм, ш - шепелявость). Встречается при олигофрениях, органических поражениях головного мозга.

Аграмматизм - расстройство грамматического строя предложения ("телеграфный стиль").

Заикание - нарушение плавности речи, затруднения при переходе от одних звукосочетаний к другим. Часто наблюдается при неврозах и реактивных состояниях.

Мутизм - молчание: тотальный - полное молчание, частичный - избирательное общение с молчанием в психотравмирующей ситуации, наблюдается при реактивных состояниях.

Задержки развития речи - позднее начало фразовой речи (после 3-х лет).

Афазия - системное нарушение речи, возникающее в результате центрального поражения речевого процесса (произношения слов, образования словосочетания) и понимания чужой речи при отсутствии поражения речевого аппарата, органа слуха. Различают амнестическую афазию (не может назвать знакомый больному предмет), семантическая (смысловая) (понять связь между словами), сенсорная (понять слово), моторная (произнести слово).

К расстройствам речи можно отнести и псевдопонятия, агглютинацию слов ("уплотнение понятий"), неологизмы.

 

Патология эмоций.

Гипотомии — сборная группа понижения настроения.

Депрессия — тоска, подавленное, мрачное настроение, глубокая печаль, уныние. Тоска витальная сопровождается тягостным ощущением мучительного сжатия, “камня на сердце”, стеснения, “пустоты” за грудиной, в области сердца (“предсердечная” тоска).

Тревога — внутреннее беспокойство, волнение, стеснение, ожидание надвигающейся беды, пессимистические опасения настоящего и будущего.

Страх — ярко выраженная тревога, паника, ужас о своем благополучии или жизни.

Тревога и страх широко наблюдаются как в норме, так и в структуре большинства позитивных психопатологических синдромов: галлюцинаторных, бредовых, аффективно-бредовых, синдромов помрачнения сознания.

Дисфория — угрюмое, мрачно-раздражительное настроение с взрывчатостью и ожесточением, агрессивностью и аутоагрессивностью.

Растерянность — изменчивое, лабильное эмоциональное состояние с переживаниями недоумения и беспомощностью.

Гипертимии — сборная группа повышения настроения.Мания — повышенное, “лучезарное”, радостное, “солнечное”, настроение, жизненного счастья, избытка активности и жизнедеятельности.

Эйфория — “пустое”, беспечное, облегченное эмоциональное состояние с “рефлекторной” поверхностной оценкой своего состояния, поведения.

Благодушие — эмоциональное состояние с беспечностью, довольством без стремления к деятельности.

Экстаз — чрезвычайно повышенное, экзальтированное, приподнятое с чувством наивысшего восторга, нередко с религиозным мистическим, мессианским оттенком переживаний.

Гневливость — раздражительность, злобность, аффект со склонностью к агрессии, разрушительными действиями.

Входят в структуру маниакальных, паралитических, бредовых, маниакально-бредовых, психоорганического, корсаковского синдромов, синдромов помрачения сознания.

Паратимии — искажение, извращение эмоций.Амбивалентность — одновременное сосуществование двух противоположных эмоциональных оценок к одному и тому же факту, событию.

Эмоциональная неадекватность — несоответствие эмоциональной реакции раздражителю (например, отрицательные эмоции на положительный для пациента раздражитель). Примером неадекватности эмоций может также служить симптом фамильной не нависти.

Симптом “дерево и стекло” — сочетание эмоциональной притупленности с повышенной чувствительностью, ранимости, “мимизоподобности” к близким по значимости раздражителям.

Симптом “регрессивной синтонности” — искажения эмпатийной способности, эмоциональной оценки, ситуации, эмоциональная “обнаженность”.

Входят в структуру преимущественно негативных личностных расстройств.

Нарушения динамики эмоций. Эмоциональная лабильность — быстрая, часто маломотивированная смена полярности эмоций, выражается в легкой смене радости и печали, слез и смеха. Характерна для невротических синдромов, синдромов помрачения сознания.

Тугоподвижность (инертность, ригидность) — длительное застревание на одной эмоции, когда повод для ее возникновения исчез. Входит в структуру эпилептических изменений личности.

Слабодушие — невозможность сдержать внешние эмоциональные реакции, преимущественно слезы, и на положительные и отрицательные раздражители. Входит в структуру невротических и психоорганического синдромов.

Эмоциональная гиперестезия сопровождает гиперестезию ощущений, сенестопатии, а явления гипостезии — эмоциональной гипостезией.

Негативные эмоциональные расстройства. Сужение эмоционального резонанса — уменьшение яркости и распространенности эмоциональных реакций, сужение их спектра.

Эмоциональная патологическая инверсия — крайняя степень сужения эмоционального резонанса с направленностью реагирования на внутренние утилитарно-гедонистические потребности.

Эмоциональная нивелировка — исчезновение дифференцированного эмоционального реагирования, ранее свойственного данному субъекту.

Паралич эмоций — чувство полной опустошенности, эмоционального безразличия с чувством переживания снижения эмоционального тона.

Побледнение эмоций (эмоциональное уплощение) — снижение интенсивности (силы) эмоциональных проявлений, сопровождающееся уменьшением выразительности (экспрессивности) мимики и жестов.

Эмоциональная тупость (“эмоциональная деменция”) — стойкое оскудение эмоциональных переживаний, касающееся, в первую очередь, высших эмоций (чувств), доходящих до полного безразличия (апатии) своему положению, к своей судьбе и судьбе близких.

Расстройства сознания.

Для количественной и качественной патологии сознания (синдромов) характерны общие признаки (условно обозначенные нами как симптомы), описанные еще К. Ясперсом (1911):

1. Расстройства ориентировки во времени, ситуации, окружающих людях, собственной личности.

Дезориентировка во времени - неспособность пациента определить текущее время - дату, день недели, месяц, год, время года; расположить события во времени, последовательно воспроизвести основные вехи собственной жизни. Встречается помимо синдромов патологии сознания при корсаковском синдроме.

Дезориентировка в ситуации - неспособность правильно оценить конкретную ситуацию в отделении, на работе, в предложенной ролевой ситуации; оценки взаимоотношений людей, происходящих событий.

Дезориентировка в месте - непонимание пациентом окружающей обстановки, где он находится, почему, что с ним происходит вокруг и т. п. Встречается при синдромах патологии сознания, патологии памяти, деменции.

Дезориентировка в окружающих людях - не узнает окружающих людей, новых и старых знакомых, врачей, пациентов, родственников. Встречается при тех же синдромах.

Дезориентировка в собственной личности - полная дезориентировка пациента, практически не осмышляет ни одного вопроса, речь окружающих является только звуковым раздражителем. Свидетельствует о грубом расстройстве сознания.

2. Отрешенность от действительности. Реальный мир, происходящие в нем события, изменения не привлекают внимания пациента, а если и оцениваются им, то лишь непоследовательно, фрагментарно. Погружение в мир галлюцинаторных и бредовых переживаний, сопровождающих ряд синдромов помрачения сознания (делирий, онейроид, сумеречное состояние сознания). Растерянность, где помимо вышеописанного, присутствует ярко выраженный аффект недоумения, речь вопрошающая, в поведении преобладает беспомощность, нерешительность. Возможность осознания и понимания явлений окружающей жизни ослаблена, а порой полностью утрачена. Отрешенность еще может встречаться при остро развивающихся бредовых синдромах.

3. Расстройства осмысления. Ассоциативный процесс, упрощается, затрудняется, особенно абстрактные, обобщающие, сравнительные операции логического мышления. Мышление становится непоследовательным, разрыхленным, аморфным, фрагментарным, достигая во многих синдромах бессвязности. Различная выраженность расстройств осмысления встречается при многих продуктивных и негативных синдромах.

4. Разнообразные конградные нарушения памяти. После выхода из состояния нарушенного сознания воспоминания всегда неполные, фрагментарные, непоследовательные, а в ряде синдромов отсутствуют полностью. Но расстройства памяти фрагментарного характера наблюдаются и в динамике синдромов помраченного сознания.

Перечисленные признаки расстройства сознания встречаются все вместе только при синдромах помрачения сознания.

 

Расстройства сна

Расстройства сна отнесены к патологии сознания чисто условно на основе циклического функционирования ритма бодрствование - сон.

Могут нарушаться все фазы и компоненты сна - засыпание, пробуждение, продолжительность, глубина сна, извращается ритм сна и бодрствования, изменяется содержание сновидений или сновидного ментизма.

Нарушения засыпания характеризуются длительным нарушением засыпания, сон наступает в середине ночи или под утро, сопровождается чувством дискомфорта, оживлением тревоги, галлюцинаторных или бредовых переживаний.

Расстройство пробуждения ото сна - кратковременное состояние после пробуждения, в котором впечатления и переживания во сне (сновидения) неотличимы от реальных и могут определить поведение пациента. Разновидностями являются просоночные состояния, когда пациент совершает автоматические неосознаваемые действия, часто опасные для себя и окружающих, воспоминания о которых не сохраняются, и катаплектоидные состояния, когда пациент, проснувшись и хорошо ориентируясь в пробуждении, в течение нескольких секунд (минут) не может открыть глаза, пошевелиться. Встречается при астенических невротических синдромах.

Утрата чувства сна (агнозия сна) - отсутствие ощущения сна, его продолжительности. Встречается при невротических и депрессивных состояниях.

Изменения продолжительности сна - сокращение или увеличение продолжительности сна.

Прерывистый сон - пробуждения по нескольку раз в течение ночи, нередко с чувством тревоги, страха. Наблюдается при многих психопатологических синдромах.

Поверхностный сон - чуткий сон с затруднением засыпания, частыми пробуждениями от незначительных раздражителей; нечто среднее между сном и бодрствованием, так как нарушена глубина сна. Неглубокий сон часто сопровождается сновидениями. Характерен для астенических, невротических, аффективных и бредовых синдромов.

Извращение ритма сна и бодрствования - бодрствование ночью с повышенной сонливостью днем, когда пациенты предпочитают крепко спать.

Сновидения - яркие, образные, цветные или черно-белые, отличающиеся живостью и активностью представления ("видения"), "по живости красок не уступают действительности" (В. X. Кандинский). Нередко сопровождаются эмоциональными и соматовегетативными реакциями, особенно у больных с невротическими синдромами. Могут определять содержание чувственного бреда, галлюцинаций, тревожных представлений, страха.

Сновидный ментизм - вместо сновидений ("видений") у человека отмечается наплыв мыслей (размышлений). Может определять невротические и бредовые переживания.

Снохождения (сомнамбулизм, лунатизм) - совершение целого ряда чаще автоматизированных, последовательных действий в состоянии глубокого сна, когда больные не помнят о совершаемых поступках, если они не были в это время разбужены. Встречается при невротических состояниях.

______________________________

Астенические синдромы

Астенический синдром - состояние нервно-психической слабости - наиболее распространенный в психиатрии, неврологии и общей медицине и в то же время простой синдром преимущественно количественных расстройств психики. Ведущее проявление - собственно психическая астения. Выделяют два основных варианта астенического синдрома - эмоционально-гиперестетическая слабость (гиперстенический) и гипостенический.

При эмоционально-гиперестетической слабости легко и быстро возникают кратковременные эмоциональные реакции недовольства, раздражительности, гневливости по незначительным поводам (симптом "спички"), эмоциональная лабильность, слабодушие; больные капризны, мрачны, недовольны. Так же лабильны влечения: аппетит, жажда, пищевые привязанности, снижение либидо и потенции. Характерны гиперестезия к громкому звуку, яркому свету, прикосновению, запахам и т. п., нетерпимость и плохая переносимость ожидания. Сменяемые истощаемостью произвольного внимания и его концентрации, нарастает отвлекаемость, рассеянность, затрудняется сосредоточение, появляется снижение объема запоминания и активного воспоминания, что сочетается с затруднениями осмышления, скорости и оригинальности решения логических и профессиональных задач. Все это затрудняет и нервно-психическую работоспособность, появляется усталость, вялость, пассивность, стремление к отдыху.

Типично обилие сомато-вегетативных расстройств: головные боли, гипергидроз, акроцианоз, лабильность деятельности сердечно-сосудистой системы, нарушения сна, преимущественно поверхностный сон с обилием бытовых сновидений, частыми пробуждениями вплоть до устойчивой бессонницы. Нередка зависимость сомато-вегетативных проявлений от метеорологических факторов, переутомления.

При гипостеническом варианте на первый план выступают преимущественно физическая астения, вялость, усталость, разбитость, быстрая утомляемость, пессимистическое настроение с падением работоспособности, повышенной сонливостью с отсутствием удовлетворения от сна и ощущением разбитости, тяжести в голове утром.

Астенический синдром встречается при соматических (инфекционных и неинфекционных) заболеваниях, интоксикациях, органических и эндогенных психических заболеваниях, неврозах. Он составляет сущность неврастении (астенический невроз), проделывая три этапа: гиперстенический, раздражительной слабости, гипостенический.

Аффективные синдромы

Синдромы аффективных расстройств весьма многообразны. В основе современной классификации аффективных синдромов лежат три параметра: собственно аффективный полюс (депрессивный, маниакальный, смешанный), структура синдрома (гармоничная - дисгармоничная; типичная - атипичная) и степень выраженности синдрома (непсихотическая, психотическая).

Типичные (гармоничные) синдромы включают равномерно депрессивную или маниакальную триады обязательных стгмптомов: патология эмоций (депрессия, мания), изменение течения ассоциативного