Паталогия суждений. Cверхценные идеи. Бред.

7.2.2.2. Сверхценные идеи.

Сверхценные идеи - патологические суждения, возникающие в результате реальных обстоятельств, однобоко их трактующие, эмоционально насыщенные, занявшие непропорциональное их объективному значению место в сознании пациента и дезорганизующие его психическую деятельность и подчиняющие в значительной мере его поведение.

Следует различать доминирующие и сверхценные идеи. Первые могут встречаться у здоровых людей. Сверхценные идеи помимо монотематичности, однобокости отличаются яркой стеничностью аффекта, обстоятельностью и детализацией этих суждений, подчинением поведения с исчезновением критичности к ним.

При дифференциации навязчивых и сверхценных идей следует обратить внимание на отношение личности к ним: первые чужды личности, мешают ей и воспринимаются как болезненные; вторые являются ее мировоззрением, хотя возможна формальная критика отдельных положений.

Выделяют следующие сверхценные идеи по содержанию: дисморфофобические, ипохондрические, изобретательства, реформаторства, сутяжничества (кверулянства), эротические, сексуальной неполноценности.

Сверхценные идеи встречаются как самостоятельный психопатологический синдром и входит нередко в начальные этапы формирования бредовых синдромов.

7.2.2.3. Бредовые идеи.

Бредовые идеи - искаженные, нелепые, непоколебимые суждения и умозаключения, несоответствующие объективной реальности, возникающие на болезненной основе, дезорганизующие психическую деятельность и подчиняющие поведение, плохо поддающиеся критике и коррекции; "напряженное стремление устанавливать связи там, где их нет" (С. С. Корсаков).

В отличие от сверхценных идеях при бредовых чаще всего суждения носят искаженный характер непоколебимого убеждения "кривого мировоззрения", когда "новые факты" и разубеждения поглощаются бредовым содержанием и дополняют бредовую фабулу. К клиническим критериям бреда относятся также несоответствие его содержания действительности, непоколебимая уверенность в жизненной истинности бредовых суждений, использование для доказательств искаженных и ложных аргументов и доводов с отрицанием или извращением толкования реальных фактов. При заблуждениях здорового человека суждения не носят искаженного нелепого характера, а соответствуют взглядам группы людей в обществе, легко корригируются и не имеют тенденции к расширению.

Бред классифицируют по стадиям развития:

1. бредовое настроение - бредовая убежденность в изменении окружающего в неизбежности надвигающейся беды, опасности;

2. бредовое восприятие - бредовое истолкование значения отдельных явлений окружающей действительности в связи с надвигающейся тревогой;

3. бредовое толкование - бредовое объяснение значения воспринятых явлений;

4. кристаллизация бреда - определенная стойкость и содержание бредовых идей, их законченность и "логическая" последовательность;

5. стадия затухания бреда с появлением критического отношения;

6. резидуальный (остаточный) бред.

По механизму возникновения выделяют бред:

1) первичный, обусловленный непосредственно нарушением мышления в виде бредового "озарения", чувства, представления, восприятия, убеждения, бредовой интуиции, бредовой интерпретации воспоминаний и наблюдений окружающей действительности;

2) вторичный, чувственный, обусловленный галлюцинаторными, иллюзорными, аффективными и другими переживаниями;

3) голотимный (вариант вторичного бреда), возникающий при эмоциональных расстройствах (например, депрессивный бред - самообвинения, самоуничижения, виновности);

4) кататимный и сенситивный, вытекающий из волнующих эмоциональных переживаний у повышенно чувствительных и психопатических личностей (бред отношения, преследования);

5) катастетический, возникающий на основе ощущений от внутренних органов;

6) индуцированный - наведенный, внушенный другим лицом, чаще всего психически больным;

7) бред тугоухих.

Начиная с голотимного, все варианты вторичного бреда.

Наиболее распространена классификация бредовых идей по содержанию: персекуторный бред (бред преследования), к которому можно также отнести: бред воздействия (гипнотического, телепатического, физического), отношения, отравления, ревности, антагонистический (манихейский) бред (представления о борьбе между группами, партиями, государствами, мирами), бред двойника (представления о наличии двойников больного); бред метаморфозы (превращения), бред ущерба, бред одержимости.

Депрессивный бред (бред с пониженной самооценкой) включает бред самообвинения, самоуничижения, нигилистический (убежденность в тяжелейшем заболевании, приводящем к исчезновению внутренних органов), ипохондрический, дисморфоманический (бред физического недостатка).

Группа бреда с повышенной самооценкой (бред мегаломанический) состоит из бреда величия, богатства, высокого происхождения, изобретательства, притязания, реформаторства, альтруистический (мессианский) бред.

К смешанным формам бреда относят бред протекции (в подготовке к особой миссии); бред благожелательного воздействия, инсценировки (когда больной убежден, что все вокруг него специально подстроено), кверулянства (сутяжничества), обвинения (осуждения).

По структуре бред делится на систематизированный и несистематизированный. Систематизированный бред характеризуется наличием логической структуры и системы доказательств со своей внутренней субъективной логики. Несистематизированный бред проявляется безотлагательными болезненными утверждениями при отсутствии логических построений, чаще всего интимно связанный (вторичный бред) с патологией ощущений (сенестопатии), восприятия (галлюцинации, иллюзии), эмоций (депрессии, мании).

Бредовые идеи входят в структуру многих сложных психотических галлюцинаторно-бредовых, аффективно-бредовых синдромов, синдромов помрачнения сознания.

Патологическое фантазирование - яркие, изменчивые вымыслы, касающиеся, прежде всего, собственной личности. В отличие от истинных конфабуляций и бреда воображения, вымыслы псевдологов (мифоманов) имеют правдоподобный характер и не выходят за рамки возможного в действительности. Часто встречаются в детском возрасте, критериями которых являются оторванность от реальности, вычурность и стереотипность содержания; непроизвольность, эмоциональная охваченность, устойчивый и постоянный характер; снижение активности в сфере продуктивных форм деятельности.

Симптомов патологии интеллекта не существует.

СВЕРХЦЕННЫЕ ИДЕИ

Понятие сверхценных идей было выдвинуто С. Wernicke (1892) для обозначения отдельных суждений или групп суждений, аффективно насыщенных и носящих стойкий, фиксированный характер. Обычно различают сверхценные идеи, наблюдающиеся у психически здоровых, и патологические, являющиеся признаком психического заболевания.

Примером возникновения сверхценных идей в норме может служить преданность человека какой-либо научной идее, ради доказательства правоты которой он готов пренебречь всем остальным, своими личными интересами и интересами своих близких, т. е. всем, что не относится к преобладающим в его сознании мыслям. Такая сверхценная идея отличается от навязчивой своим постоянством, она не является чуждой сознанию человека и не лишает личность ее носителя гармоничности.

Навязчивые состояния возникают пароксизмально, для них не характерно постепенное развитие. Сверхценная идея в своем развитии все более овладевает сознанием больного, к ней присоединяются новые сверхценные идеи. Она настолько сливается с личностью больного, что воспринимается им как единственно верное представление или система представлений, которые он активно защищает.

Сверхценные идеи как бы занимают промежуточное положение между навязчивыми и бредовыми. В отличие от навязчивых сверхценные идеи не остаются чуждыми личности больного, интересы его полностью сосредоточиваются на круге болезненных переживаний. Больной не только не борется со своими сверхценными мыслями, а напротив, пытается добиться их торжества. В отличие от бреда сверхценные мысли не приводят к столь значительным изменениям личности. Конечно, неправильно было бы считать, что наличие сверхценных идей оставляет личность интактной. При сверхценных идеях мы не видим, как при бредовых, появления новой личности, новых личностных свойств, нет значительных качественных изменений личности больного. Возникновение и развитие сверхценных идей в основном ограничиваются количественным изменением наиболее значимых в плане сверхценных идей личностных свойств, их утрированием, заострением. Так, до болезни не очень уживчивый, малосинтонный человек становится кверулянтом, а педантичный, скрупулезно выполнявший все ему порученное начинает собирать «архив» для подтверждения своих патологических идей, включая в него совершенно малозначащие бумажки, записки и т. п.

В известной мере для отграничения сверхценных идей от бреда может использоваться критерий психологической понятности, выводимости болезненных переживаний больного. Клинический анализ сверхценных идей позволяет уловить их психогенез, связь с актуальными для больного реальными переживаниями, их соответствие преморбидным личностным особенностям больного. Однако, как уже отмечалось выше, такая связь может обнаруживаться и при психогенном бредообразовании. Относительным критерием разграничения сверхценных и бредовых идей является также возможность разубеждения больного. Критерий отсутствия окончательной убежденности больных в достоверности своих сверхценных идей иногда переоценивается. Конечно, отсутствие окончательной убежденности, колебания больного являются очень важными признаками при необходимости разграничения сверхценных идей и бреда. Однако симптом этот не облигатен, он может отсутствовать на известных этапах динамики сверхценных идей и при перерастании их в бред.

Сверхценные идеи чаще всего возникают у личностей с психопатическим складом характера. Наиболее типично их развитие у паранояльных психопатов, в этих случаях сверхценные идеи нередко оказываются этапом параноического развития. Особенно благоприятной почвой для параноического бредообразования нередко бывает сплав паранояльных и эпилептоидных черт характера. При этом эпилептоидность вносит в структуру симптомообразования такой важный компонент, как ригидность мышления и аффекта.

Эпилептоидная психопатия сама по себе также является почвой для возникновения сверхценных идей ревности и ипохондрических (В. М. Морозов, 1934). П. Б. Ганнушкин (1907) проследил возникновение ипохондрических сверхценных идей у психастенических психопатов, подчеркивая при этом роль присущих психастеникам опасений, сомнений, страхов. П. Б. Ганнушкин (1933) отмечал большую частоту возникновения сверхценных идей у фанатиков, которых он, так же как и паранояльных психопатов, называл людьми сверхценных идей, отличающихся лишь тем, что их болезненные переживания часто основаны не столько на логических построениях, сколько на вере. От больных паранояльной психопатией в плане развития сверхценных идей фанатиков отличает известное бескорыстие; борьба фанатиков определяется, по их мнению, общими интересами, они не стремятся выдвинуть на первый план свою личность.

БРЕД

Под бредом мы понимаем совокупность болезненных представлений, рассуждений и выводов, овладевающих сознанием больного, искаженно отражающих действительность и не поддающихся коррекции извне. Такое определение бреда или бредовых идей с незначительными изменениями традиционно приводится в большинстве современных руководств по психиатрии.

Несмотря на большое разнообразие клинических форм бредовых синдромов и механизмов их образования, можно говорить об основных признаках бреда с учетом отдельных поправок и исключений применительно к конкретным бредовым синдромам и их динамике. Основные наиболее обязательные признаки включены в приведенное выше определение бреда. Каждый из них, взятый сам по себе, не имеет абсолютного значения, диагностическую ценность они приобретают в сочетании и с учетом типа бредообразования. Выделяют следующие основные признаки бреда.

1. Бред является следствием болезни и, таким образом, в корне отличается от заблуждений и ошибочных убеждений, наблюдающихся у психически здоровых.

2. Бред всегда ошибочно, неправильно, искаженно отражает реальную действительность, хотя иногда в отдельных посылках больной может быть и прав. Например, то обстоятельство, что действительно имел место факт супружеской неверности жены, еще не исключает правомерности диагноза бреда ревности у мужа. Дело не в единичном факте, а в той системе суждений, которая стала мировоззрением больного, определяет всю его жизнь и является выражением его «новой личности».

3. Бредовые идеи непоколебимы, они совершенно не поддаются коррекции. Попытки разубедить больного, доказать ему неправильность его бредовых построений, как правило, приводят лишь к усилению бреда. Характерна субъективная убежденность, уверенность больного в полной реальности, достоверности бредовых переживаний. В. Иванов (1981) отмечает также невозможность корригирования бреда суггестивным путем.

4. Бредовым идеям присущи ошибочные основания («паралогика», «кривая логика»).

5. В большинстве своем (исключение составляют некоторые разновидности вторичного бреда) бред возникает при ясном, непомраченном сознании больного. Н. W. Gruhle (1932), анализируя соотношения между шизофреническим бредом и сознанием, говорил о трех сторонах сознания: ясность сознания в настоящий момент, единство сознания во времени (от прошлого к настоящему) и содержание «я» в сознании (применительно к современной терминологии — самосознание). Первые две стороны сознания не имеют отношения к бреду. При шизофреническом бредообразовании обычно страдает третья сторона его, причем расстройство часто очень тяжело переживается больным, особенно на самых ранних этапах формирования бреда, когда улавливаются тончайшие изменения собственной личности. Это обстоятельство применимо не только к шизофреническому бреду.

6. Бредовые идеи тесно спаяны с изменениями личности, они резко меняют присущую больному до болезни систему отношений к окружению и самому себе.

7. Бредовые идеи не обусловлены интеллектуальным снижением. Бред, особенно систематизированный, чаще наблюдается при хорошем интеллекте. Примером этого может служить обнаруженная нами в психологических исследованиях, проводимых с помощью теста Векслера, сохранность интеллектуального уровня при инволюционной парафрении. В тех случаях, когда бред возникает при наличии органического психосиндрома, речь идет о незначительном интеллектуальном снижении, а по мере углубления слабоумия бред утрачивает свою актуальность и исчезает.