Синдромы (симптомокомплексы)

 

1. Астенический.

2. Дереализации-деперсонализации.

3. Аффективные: депрессивный, маниакальный.

4.Нарушенного сознания: делирий, аменция, онейроид, сумеречное расстройство сознания. Выключенного сознания (сопор, кома).

5.Галлюцинаторно-бредовые: галлюциноз, паранойяльный, параноидный (галлюцинаторно-параноидный), парафренный.

6. Кататонический и гебефренический

7. Амнестический: Корсаковский, парциальное (дисмнестическое) слабоумие.

8. Психоорганический.

9. Судорожный (большой и малые судорожные припадки)

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. Список примерных тем рефератов

 

1. Норма и патология в психиатрии: определение, границы понимания, сложность вопроса.

2. Обманы восприятия: психопатологические и психологические (психоаналитические) аспекты феномена.

3. Бред: психопатологические и психологические (психоаналитические) аспекты феномена.

4. Религиозная вера и проблемы диагностики бредовых расстройств мистического содержания.

5. Депрессия: психопатологические и психологические (психоаналитические) аспекты феномена.

6. Мир больного шизофренией с точки зрения психопатологии (и психоанализа).

7. Мир больного депрессией с точки зрения психопатологии (и психоанализа).

8. Психотерапия больных шизофренией: теоретические предпосылки, техники, прогноз, проблемы.

9. Невротический и психотический уровень нарушений: проблема диагностики.

10. Психоз – патология мозга или защитная функция души?

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. ТЕКСТ ЛЕКЦИЙ

 

Тема 1. Введение в дисциплину. История развития психопатологии. Предмет и задачи общей психиатрии.

 

НЕКОТОРЫЕ ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ПОНЯТИЯ.

Нет теории или понятий, которые могли бы описать человеческое бытие как некую объективную реальность. Нет плана целого (человека), но есть ряд аспектов, в котором находят отражение психического мира:

1. Человек, насколько он животное. С соматической и медицинской точки зрения – одно и то же (лечить гастрит или туб…). «Функциональные психозы» у животных или «гипноз гусей» - недоказанные явления. Человек уникален, но в чем его отличие от животного мира – не до конца понятно. Особая конституция – прямохождение, экспрессия тела, сообразительность, а также свобода, рефлексия, дух. «Сообразительность обезьян». Полезность зоопсихологии (с животными не все просто, способность к обучению, автоматизмы у животных).
2. Душа, как она может быть объективизирована, представлена в виде предметной реальности. Душа не объет, но объективизиурется соматическими чвлениями, речи. Творчества. На основе этого мы делаем вывод о наличии души, ее особенностей. Далее 3 основных характеристики души.
3. Душа есть сознание. Что такое сознание и б/я. 3 значения сознания: 1. осознание собственных переживаний (- потеря сознания), 2. осознание объекта - знания о чем-то предметном и внешнем (- неосознаваемые субъективные переживания), 3. как самосознание, осознания собственного «Я» (- б/я). На примере аудитории. Отсюда, если нет сознания, то душа не может проявить себя. Само наличие б/я подвергалось сомнению. Часть событий, находящегося за пределами сознания, были пережиты, но не замечены – сделать их доступными сознанию. События, которые находится за пределами сознания могут проявляться соматическими симптомами. Бессознательное с точки зрения психопатологии: а) как производное от сознания – автоматическое поведение, забытый опыт, не утративший своей действенности (постгипнотическое действие), воспоминаие, готовое «всплыть». б) б/я как недостаток внимания – пережитое проходит незамеченным, ускользает из памяти, выявляется непреднамеренно (например эта информация на экзамене). в) как первоисточник творческое жизненное начало, первопричина – все к нам и приходит из б/я. г) как психическая реальность, истинное бытие – это удел ПА.
4. Душа не вещь, а бытие в собственном мире. Любая жизнь - это постоянный обмен со средой. Наше телесная составляющая сохраняет свои основные характеристики (гомеостаз) за счет общения со средой (вода, воздух, пища). Душевная – обмен информацией. Сенсорный голод – как вариант модели психоза. Взаимодействие среды и конституции. Среда порождает ситуации, которые мы используем или нет. Что такое «внутренний» мир и «реальный» - «общий для всех». Формируется конституцией, средой, культурой.
5. Душа не статична - это процесс становления, развития, развертывания. Развитые личное, дают больше информации и происходящем (пациенты частных клиник и их врачи). Дифференциация психической жизни означает: приумножение качественных форм опыта, разложение неопределенного опыта на отчетливые мысли, отсюда рост ясности и самоосознания, ананлиз и синтез развивающий мышление, понимание; рефлексирующее осознание личностью самой себя. 2 причины д-ции – конституция и среда. Психоз у олигофрена и дирижера оркестра.

 

Психопатология (ПП) имеет важное значение. Именно она представляет фундамент клинической психиатрии. Тем не менее утилитарные аспекты — не самое главное в психопатологии. Она — необходимая составная часть науки о человеке, его внутреннем мире, нарушениях личности в специфических условиях болезни индивидуума и общества. Обостренная потребность современного человека в самопознании раскрывает перед нею далекие горизонты будущего.

 

Психиатрия и психопатология.

Они и физиология, биология, философия, медицина.

Проблема соотношения соматического и психического. Проблема понятия нормы и патологии, болезни в медицине и психиатрии. Границы познаваемого. Феноменология, соматические феномены, проявление способностей.

 

Задача лектора – сделать студентов психопатологами, т.е. развить способность уловить, описать и проанализировать некие общие принципы, относящиеся к душевной жизни индивидуума. С одной стороны психопатология ограничена, т.к. человека невозможно свести к одним психологчиским понятиям. Область исследования – психическое. Предмет исследования – действенные осознанные события психической жизни (в противовес ПА!) Хотя основная задача состоит в изучении патололгии. Но важо знать что и как человек переживат вообще. ПП и Психология: параллель между анатомией и патологической анатомией, а здесь «нормальных» соответствий (депрессия, психический автоматизм).

 

ПП и соматическая медицина.

Единство души и тела. Влияние сомы на душу (хронический болевой синдром как источник депрессии) и обратно изменение менструального цикла при острых психозах. Общемедицинская подготовка (терапия, неврология, физиология) – важный помощникНелинейность связи между душой и телом (мозгом). Примеры. Кора и ствол мозга наиболее тесно связаны с душевной жизнью (из неврологии). Но чем глубже шли вглубь клетки, тем меньше было ясности. Органическое поражение г.м. мозга может приводить к любым психическим нарушениям. При эпилепсии – обратно.

 

ПП и философия.

Первые психологи и психопатологи – это философы. Философия дает, критичность мышления, возможность ухода от бесплодных споров или стать пленников собственных предрассудков.

 

Общая (ОП) и частная психиатрия (ЧП). ОП - семиотика психических болезней и общая психопатология. Задача ОП – изучение проявлений общих психических рас-в. ЧП – изучает отдельные психические болезни. Задачи ЧП – лечение, профилактика и реабилитация психических больных.

Основной метод исследования описательный, основанный на наблюдении и расспросе. Как часть медицины использует, физиологический, гистохимический, биохимический, иммунологический, фармакологический.

 

Исторический очерк.

Донозолическйи период – 4 периода.

1. т.н. Примитивно-теологическое понимание природы психических болезней. В настоящее время у т.н. примитивных народов. Особый культ сумасшедшего. Культ шамана.
2. Древняя античная медицина. Гиппократ – о связи между мозгом и психичскими болезными. Использовал первые термины – меланхолия, мания, паранойя, эпилепсия.
3. Средние века – теологический период. Монастырский период. Презрение (надзор) и изоляция от общества.
4. С 17 века – параллельно с развитием естесвознания появляется интерес и к психической деятельности. Описывается его строениев соответствии с характером возможных рас-в. Попытка опредеелить материалистические причины болезней, более полная вкалифифкация симтомов и потыка классификации болезней. Стала формироваться больничная психиатрия, по условиям больше похожая на тюрьму. 18-начало 19 века, период становления симптоматологической психиатрии. Во Франции и Англии начинается процесс преобразования условий содержания пациентов. Нестеснее больных. Концепция единого психоза Гризенгера (1845г) – нет разных болезней, есть 2 стадии – обратимого и необратимого поражения мозга. Выражением концепции было – меланхолия, мания. Психическая слабость (бред. спутанность) и идиотия. Клинически учение о дегенерации Мореля (1859). Психические ередается следующему поколению в усиленной форме. Указывал на зависимость развития психической болезни и от социальных и физических факторов.

Нозологический период – 2 периода.

1. Конец 19 – середина 20 века – нозологическая психиатрия Крепелина. Выделил 2 эндогенные психические болезни – раннее слабоумие и МДП. В основе – течение и исход. Учение Бонгефера об экзогенном типе реакция с осевым симптомом – расстройством сознания. Блейлер расширил граница шизофрении. Немецкая школа – есть российско-советская школа психиатрии. Параллельно развивается учение Фрейда!
2. Психофармакологический период. 2 истории возникновения аминазина (хлорпромазина). + и – психофармакологии.

Проблема понятия нормы и патологии, болезни в медицине и психиатрии (пример больного С., пример больного К., пример больного Ц.).

 

Тема 2. Организация психиатрической помощи в современной России и за рубежом

 

Организация психиатрической помощи в современной России: ее структура. ПНД: задачи и функции, специалисты, ресурсы, контингент больных, обеспечение и социальное значение структур. ПБ: задачи и функции, специалисты, ресурсы, контингент больных, обеспечение и социальное значение структур. ДС: задачи и функции, специалисты, ресурсы, контингент больных, обеспечение и социальное значение структур. ПНИ: задачи и функции, специалисты, ресурсы, контингент больных, обеспечение и социальное значение структур. Перспективы развития службы в целом. Особая роль полустационарной службы и перспективы ее развития. Мультимедийная часть.

 

Закон о психиатрической помощи и прав граждан при ее оказании (пример больной Н.). Положительные и отрицательные стороны современного законодательства в области психиатрии. Понятие лечебно-консультативной помощи и диспансерного наблюдения: критерии, социальные и медицинские последствия. Понятие дееспособности и недееспособности: критерии, социальные и медицинские последствия. Понятие добровольной и недобровольной госпитализации и психиатрического освидетельствования: критерии, социальные и медицинские последствия. Понятие принудительного лечения: критерии, социальные и медицинские последствия.

 

Тема 3. Психопатология ощущения; восприятия и образов представления

Психология ощущения

Ощущение — исходная ступень познавательной деятельности. Благодаря ощущению внешние и внутренние стимулы становятся фактами сознания, отражающими отдельные свойства объектов («горячий», «кислый» и т. п.).

Различают такие виды (модальности) ощущений: оптические, акустические, обонятельные, вкусовые, тактильные, температурные, висцеральные, кинестетические, статические, болевые. В рамках ряда видов чувствительности существуют субмодальные ощущения. Зрительные субмодальности, к примеру, это ощущения красного, зеленого и т. д. Ощущения могут быть сгруппированы по функциональному признаку. Экстероцептивные ощущения — это источник внешней информации, интероцептивные — внутренней, проприоцептивные и статические — информации о движении и положении тела. В эволюционном плане различают протопатические и эпикритические ощущения. Протопатические, древние ощущения малодифференцированы, лишены четкой локализации, тесно связаны с эмоциями и витальными процессами организма.

Абсолютный порог чувствительности (порог восприятия) — минимальная интенсивность стимула, при которой осознается соответствующее ощущение. Так, 5—8 фотонов достаточно, чтобы увидеть светящуюся точку. Величина порога восприятия изменчива и колеблется в зависимости от уровня бодрствования, значения сигналов, психологического состояния (направленности внимания, настроения, ожиданий и т. п.). Известно, к примеру, что порог восприятия стимулов с негативной эмоциональной окраской повышен — перцептивная защита. Предполагают, что эта «цензура» связана с субдоминантным (эмоциональным) полушарием.

Психопатология ощущения

Изменения интенсивности ощущений. Анестезия (выпадение), гипестезия (понижение) одного или нескольких видов чувствительности могут быть выявлены объективными методами исследования. Частным случаем анестезии в психиатрической практике является аналгия или аналгезия — утрата болевой чувствительности. Она наблюдается, в частности, при острых психотических состояниях, сопровождающихся обманами восприятия, аффективными нарушениями, психомоторным возбуждением. Психотические пациенты, совершающие попытки самоубийства или членовредительства, в последующем сообщают, что совершенно не испытывали боли даже при обширных и глубоких самоповреждениях. Болевая чувствительность затем восстанавливается по мере улучшения психического состояния. Снижение или утрата чувства боли возникает в гипнотическом трансе, в аффекте, в состояниях глубокой депрессии, при оглушении сознания, в опьянении, во время глубокой медитации, а также свойственна личностям, обедненным эмоционально. Потеря поверхностной болевой чувствительности встречается при прогрессивном параличе. Разнообразные явления анестезии и гипестезии могут быть выявлены у больных истерическим неврозом, а также истериформными расстройствами иной этиологии. В основе истерических выпадений чувствительности лежат психологические механизмы избирательного внимания (вытеснения). Локализация, область распространения и вид анестезии соответствуют житейским представлениям пациентов о проявлениях ожидаемой болезни и топографии зон чувствительности.

Болезненная психическая анестезия. Субъективное и кажущееся весьма тягостным ослабление какого-либо вида чувствительности, обусловленное выпадением эмоционального тона ощущений. Объективное исследование обычно не выявляет снижения чувствительности, так как рецептивный компонент ощущений остается неизменным. Подробнее об этом излагается в главе о патологии самосознания.

Гиперестезия. Субъективное усиление одного либо нескольких видов элементарной чувствительности. При гиперестезии может усиливаться как рецептивный компонент ощущений (например, звуки кажутся необычайно громкими), так и аффективный (болевой) тон ощущений (звуки «раздражают», вызывают «боль», хотя интенсивность их «не меняется». Так, при астении более заметен рецептивный, а при депрессии — эмоциональный компоненты ощущений.

Гипералгезия. Повышение болевой чувствительности встречается при различных патологических состояниях, в частности, при депрессии. Усиление чувства боли характерно для легких депрессий, тревоги, страхов, может быть связано с суггестией, с соответствующими ожиданиями, Petrilowitsch (1970) указывает, что повышение интенсивности болевых ощущений у депрессивных пациентов может достигать степени «алгической меланхолии», подчеркивая, как об этом упоминали и другие исследователи, что депрессии вообще могут манифестировать рецидивами или интенсификацией хронических болевых синдромов. С углублением депрессии болевая чувствительность притупляется либо полностью блокируется. По восстановлению чувствительности к боли пациенты сами могут заметить факт ослабления депрессии. Чаще они все же расценивают появление болей как признак ухудшения, тогда как объективно симптомы депрессии смягчаются. Усиление болей, связанных с ранее перенесенными заболеваниями, нередко наблюдаются в состоянии опийно-морфинной абстиненции. В случаях хронической боли она может быть связана с установками личности.

Оптическая гиперестезия. Усиление зрительных ощущений проявляется в том, что освещение предметов кажется пациентам более интенсивным, чем это фиксируется нормальным восприятием. Обычный по силе свет ослепляет, режет глаза, раздражает, быстро утомляет зрение. Шрифт печатного текста видится «выпуклым, граненым, готическим». Контуры предметов воспринимаются подчеркнуто резко, цвета — чрезмерно насыщенными и яркими, полутона и оттенки цвета обозначены с излишней, рельефной четкостью.

Акустическая гиперестезия — усиление слуховых ощущений. Рядовые по интенсивности звуки кажутся невыносимо громкими, оглушают, воспринимаются с ощущением физической боли, раздражают. «Не переношу, шума, стука, разговоров — настолько они мучают. Звуки буквально бьют по мозгам, проникают в череп, голова, кажется, раскалывается от них…».

Вкусовая и обонятельная гиперестезия — усиление вкусовых и обонятельных ощущений. Проявляется жалобами на усиление соответствующих ощущений. Касается разных вкусовых и обонятельных раздражителей, может быть также избирательной, когда не переносится, например, запах пищи, бензина, табака и т. п.

Гиперестезия кожного чувства — усиление ощущений кожного чувства. Наиболее отчетливо проявляется в отношении тактильных и температурных ощущений. Легкое касание к телу воспринимается грубым, раздражающе резким, болезненным. Одежда «впивается в тело, давит, стесняет, жмет…». «Ощущаю каждую складку на постели… Чувствую малейшее движение воздуха — мерзнет спина, бок… Не могу расчесываться — больно до волос дотронуться…».

Встречаются жалобы, отражающие повышение мышечно-суставного чувства. Больные «вынуждены» постоянно менять позу, положение частей тела, так как не могут оставаться в покое из-за возникающих вскоре ломоты, дискомфорта, неприятных тянущих ощущений.

Сенестопатии

Сенестопатии (Dupre, Camus, 1907), «психосоматические ощущения» (Wernicke, 1906) или «сенсации» — особая разновидность патологических ощущений, которым свойственны следующие клинические признаки:

— полиморфизм — разнообразные боли, ощущения жжения, холода, тяжести, наполнения, электризации, движения;

— необычный, нередко весьма вычурный характер, в связи с чем пациенты с трудом формулируют свои жалобы;

— неприятный, тягостный, порой необычайно мучительный аффективный тон ощущений, созвучный тревожно-депрессивному настроению (сенестопатии крайне редки в маниакальных состояниях). «Боли дикие, невыносимые, животные, сумасшедшие». Иногда, по сообщениям больных, интенсивная физическая боль переносится легче, чем сенестопатии;

— не свойственная симптоматике соматических заболеваний локализация — неопределенная, разлитая, часто меняющаяся, мигрирующая, или ограниченная причудливыми топографическими зонами;

— упорный, назойливый, неотступный характер появления, прикованность внимания к патологическим ощущениям. Пациенты указывают, что болезненные ощущения «преследуют», «не дают покоя», «не дают возможности отвлечься на что-то другое»;

— не типичная проекция сенестопатических ощущений, если иметь в виду их сенсорную модальность. Так, ощущения жжения, холода или движения могут восприниматься «внутри головы» Мнимые экстероцептивные ощущения проецируются в данном случае в зону интероцептивной чувствительности. Как видно, структура сенестопатий включает помимо прочих также элементы нарушения самосознания.

Сенестопатий могут быть постоянными, эпизодическими, но иногда возникают и в виде приступов, острых атак, что позволяет говорить о сенестопатических кризах. Приступы сенестопатий, обычно ярких, множественных и разнообразных, нередко сопровождаются паническими реакциями, вегетативными расстройствами, страхом сумасшествия, выразительными позами и жестами, особыми защитными действиями.

Следует иметь в виду, что сенестопатий не связаны с местными нарушениями, хотя и локализуются пациентами в разных органах и частях тела.

Существуют различные подходы к оценке клинического значения сенестопатий и их классификации. Так, А. К. Ануфриев (1978) при скрытой депрессии различает пять видов сенестопатий: сердечно-сосудистые, центрально-неврологические, абдоминальные, костно-мышечно-суставные и кожно-подкожные. По мнению автора, наиболее часто наблюдаются сердечно-сосудистые и центрально-неврологические сенестопатий (боли и другие неприятные ощущения в области сердца и головы). По данным L. J. Becker (1968), сенестопатий встречаются во всех органах и частях тела, не связанных между собой какой-либо единой функцией. Полагают, что локализация сенестопатий может иметь некоторое диагностическое и прогностическое значение. Возможно, что топика сенестопатий отражает представления о важности того или иного органа, который, по мнению пациента, оказался пораженным.

Как известно, включение разных частей тела в структуру «Я», завершающееся в раннем детстве, идет постепенно и процесс этот движется от центра к периферии. Следует, вероятно, ожидать, что перемещение сенестопатий с локализацией на поверхности тела на область внутренней чувствительности связано с поступательным развитием заболевания и, напротив, тенденция перехода сенестопатий ближе к поверхностным структурам может рассматриваться как благоприятный признак.

Другой подход основан на учете особенностей клинической структуры сенестопатий, Как показал F. L. Fourny (1954), сенестопатий в начале болезни чаще всего имеют определенную локализацию и известное сходство с соматическими симптомами В дальнейшем они утрачивают строгую топографическую очерченность, становятся диффузными, приобретают необычный, вычурный характер. Это было подтверждено другими исследователями. Установлено, что на ранних этапах развития шизофрении сенестопатий проявляются преимущественно алгическими ощущениями, сходными с соматически обусловленными болями (Гутенева, 1979, 1980; Басов, 1980). Сенестоалгические ощущения имеют различную, большей частью ограниченную локализацию, бывают длительными, стойкими либо возникают в виде коротких эпизодов. В последующем клиническая картина сенестопатий усложняется. Возникают термические ощущения, сенестопатий с ощущениями движения, диффузные, мигрирующие или локализованные в точках, определенных органах. Позднее они приобретают характер, близкий к галлюцинациям и бредовым идеям, трансформируются в тактильные галлюцинации, галлюцинации общего чувства (Ушаков, 1973; Ануфриев, 1978; Остроглазов, 1975). Наконец, сенестопатий нередко включаются в структуру галлюцинаторно-параноидных состояний, проявляясь с качеством «сделанности», и парафренных ипохондрических состояний (сфантастической бредовой трактовкой).

Развитие сенестопатий идет в соответствии со следующей закономерностью от относительно простых, напоминающих соматические, патологические ощущения, по пути ко все более сложным, полиморфным, причудливым, обретающим предметные очертания и имеющим необычную локализацию. В соответствии с указанной закономерностью и учетом таких психологических характеристик как сенсорная модальность, локализация, проекция и степень выраженности эпикритических черт, могут быть разграничены следующие клинические варианты сенестопатий.

Элементарные сенестопатии. Они лишены ясно выраженной сенсорной модальности, определенной локализации, качеств, — присущих дискримитивной чувствительности; проецируются на область внутренних ощущений, тесно связаны с аффективными нарушениями. Больные с тревожной депрессией описывают свое физическое самочувствие следующим образом: «Состояние внутреннего напряжения… Внутри все напряглось, натянулось, как струна, вот-вот лопнет…». Состояние страха сопровождается иными ощущениями: «Все оцепенело внутри, замерло, как будто оборвалось что» Состояние тоски выражается так: «Тяжесть внутри, давление, стеснение, душа ноет, щемит, млеет». Указанные элементарные ощущения нередко возникают на фоне генерализованных нарушений коэнестезии (общего чувства тела): «Весь разбитый, все тело болит, как изжеванный, живого места нет… Все внутри дрожит, трясется, трепещет, колышется, ходуном ходит, волнами перекатывается…». Ощущения последнего рода могут, вероятно, расцениваться и в контексте нарушений самовосприятия (соматопсихическая деперсонализация).

Простые сенестопатии. Характеризуются четкой сенсорной модальностью (боли, термические ощущения, разнообразные парестезии). Локализация диффузная либо ограничена определенными топографическими зонами или органами («голова», «бок», «подреберье» и т. п.). Проецируется на область соответствующего вида чувствительности (например, парестезии — на область кожной чувствительности). Можно разграничить следующие виды простых сенестопатии:

Алгические сенестопатии — это болевые ощущения, отличающиеся необычайным богатством всевозможных оттенков: сверлящие, жгучие, острые, тупые, мозжащие, распирающие, сжимающие, рвущие, разламывающие, прокалывающие, ноющие, свербящие, выворачивающие, тянущие, грызущие, ломящие, режущие, стреляющие и др. У одного и того же больного нередко можно встретить самые различные виды алгических ощущений. Иногда больные определенным образом группируют их с тем, чтобы разобраться в них самим, полнее информировать врача о своем самочувствии. Боли могут быть постоянными или возникать в виде приступов, молниеносных пароксизмов, в течение ряда лет локализоваться только в одной части тела или появляться в разных местах. Психологическая структура алгических сенестопатии относительно проста. Как и боли они сохраняют тесную связь с аффективными нарушениями, чаще всего с депрессией. Редко встречаются «приятные» боли. Алгии могут возникать также психогенным путем, по механизмам психосоматической конверсии — истерические алгии.

Термические сенестопатии: «Жжение подошв… Как горит между лопатками… Все тело огнем горит, а внутри холод… Щека будто обмерзает…».

Сенестопатии в виде парестезии — ощущений ползания мурашек, щекотания, зуда, пощипывания, онемения, электризации, покалывания: «Мурашки в пахах… Зуд в ногах ниже колен… Щекотание на голове… Кисти онемели и иголками тычет… Немеют щека и десны… Пощипывает, будто электричеством…».

Сенестопатии с ощущением физической тяжести, реже — необычной легкости какой-либо части тела: «Тело тяжелое, как свинцом налито… Как будто груз на плечах… Рука тяжелая, кажется, не в силах поднять ее… С трудом удерживаю голову — до того тяжелая… Голова легкая, будто воздухом накачали… Тело легкое, как воздушный шар…». Трудно сказать, насколько правомерна трактовка патологических ощущений последнего типа как сенестопатии.

В начале статичные, простые сенестопатии в последующем становятся подвижными, мигрирующими: «Жжение расплывается по сторонам, появляется в разных местах… Боли ходячие, плавающие, бродячие… Мурашки поднимаются от крестца к затылку…». Проекция их все еще не нарушается. Постепенно выявляется тенденция ко все более точной и дифференцированной локализации сенестопатии: «Боль по участкам на голове… Болит кожа… Боль внутри головы… Боли в костях… Болит позвоночник… Поверхностное жжение в предплечье… Пощипывает вокруг глаз…».

Психосенсориальные сенестопатии. Представляют собой патологические ощущения с признаками объемности, размерности, направленности и чертами сходства с явлениями аутометаморфопсии: «В груди разбухает, увеличивается, расширяется, вытягивается… Внутри скручивается, сворачивается, сжимается, собирается… Давит на лоб изнутри… В голове вращается, крутится… Давит на голову снаружи по направлению к центру… Боль косая, слева вверх…». Нередко сопровождаются мимолетными ощущениями увеличения, уменьшения размеров или расположения соответствующей части тела: «Боли в суставах, их точно выкручивает в другую сторону… Сдавливает голову, и она будто уменьшается… Распирает грудь, она вроде поднимается… Болят ноги, их будто растягивает…». Одновременно у больных могут быть выявлены истинные расстройства схемы тела.

Интерпретативные сенестопатии. Патологические ощущения, сопровождающиеся разнообразными трактовками в плане их топики и причин возникновения, что придает сенестопатиям черты сходства с бредовыми идеями физического уродства и ипохондрического содержания. Можно разграничить следующие виды интерпретативных сенестопатии:

Органотопические сенестопатии, при которых преобладает стремление локализовать ощущения с предельной анатомической точностью: «Боль внутри глазниц… Вибрирует барабанная перепонка… Сосуд в голове чешется… Болит внутренняя пластинка лобной кости… Жжение в перикарде и на верхушке сердца… Боль в трех грудных позвонках… Жжет верхушки легких… Боль «а основании мозга, между полушариями… Мерзнет поверхность мозга… Боли в стенках желудка…».

Ассоциированные сенестопатии — доминирует тенденция объединять патологические ощущения, возникающие в разных частях тела, в тщательно разработанную и законченную во всех деталях систему жалоб: «Боль из руки идет по линии вверх, ударяет в затылок, сжимает сердце и расходится в животе в разные стороны… Боль из грудины перемещается в миндалины, оттуда — к сердцу, а потом уходит в голову… Боль из ног тянется по двум линиям на спине и заканчивается двумя расплывчатыми точками на шее. Онемение голени переходит в ощущение боли в точке на бедре, затем начинают болеть паховые артерии, а потом боль становится подсознательной…». Подобные описания пациентов напоминают паранойяльную структуру и, вероятно, могли бы рассматриваться как сенестопатический вариант паранояльной ипохондрии.

Бредоподобные сенестопатии — больные не останавливаются на описательной характеристике патологических ощущений, а предпочитают сразу указывать причину их возникновения: «Кровь не поступает в прямую кишку… Сосуды лопаются… Мозг не получает питательных веществ… Замедлен кровоток… Расслабление сердечной мышцы…». Формулировки обычно заимствуются из медицинской литературы либо бесед с пациентами и врачами.

Галлюцинаторные сенестопатии. Характеризуются отчетливо выраженными дискриминативными элементами и сходством с различными галлюцинациями. Можно выделить следующие виды галлюцинаторных сенестопатии:

Геометрические сенестопатии: «Жжение на спине в виде треугольника… Боль в виде плоского круга… Головные боли по типу сетки — болит по периметру ячеек, а в середине их — нет… Жжение в боку наподобие вытянутого овала… Боль в точке под кожей затылка… Боль из точки лучами расходится по спине… Боль от пальцев идет по двум линиям… Полоски холода в обрамлении тепла… Головная боль в виде выпуклого кверху треугольника… Болит черепушка по линии под ушами — хоть отрубай по этому месту… Мерзнет круг размером с двухкопеечную монету…».

Сенестопатии, напоминающие тактильные галлюцинации: «На голове будто шапка надета… Жжет, точно приложили горчичник или раскаленный утюг… Ударило по голове будто палкой… Голова холодная, словно ветерком обдувает… Вроде крошки прилипли к глотке… Такое чувство, будто за волосы кто-то тянет… К губе, как папироса прилипла…». Степень сходства так-тильности с галлюцинациями может быть различной: от относительно легкой до весьма значительной, когда сенестопатии становятся неотличимыми от галлюцинаций.

Сенестопатии с внутренней проекцией тактильных ощущений: «В голове першит, как при насморке… Онемение в голове… Щекотание в груди… Чешется в голове… Кишечник будто руками перебирает… Жжение внутри головы…». При этом сенестопатии не только напоминают, но нередко вплотную приближаются к висцеральным галлюцинациям: «В животе будто горячая кровь разливается… В голове что-то ползает… Боль в сердце, как от кинжала, конец его торчит, так и хочется вытянуть… В груди твердый комок… Голова чем-то наполняется… Боль от сердца шариками «поднимается к горлу… Боль в позвоночнике — его будто проткнули трубкой диаметром 5—6 мм…».

Сенестопатии, напоминающие галлюцинации трансформации: «Мозг кажется горячим и маленьким… Сердце словно разрезано на части… Такое ощущение, будто расслаиваются мышцы… Сердце как оторвалось и упало вниз… Мозг, похоже, отделяется от черепа…».

Сенестопатии, напоминающие кинестетические галлюцинации: «Ноги будто подтягивает к туловищу… Голова вроде качается взад и вперед… Такое чувство, точно глаза начинает косить вбок… В руках такое напряжение, будто держу тяжелый груз…». Иногда галлюцинаторные сенестопатии сопровождаются ложными акустическими, вкусовыми, обонятельными и зрительными ощущениями: «Мозг точно отделяется от оболочек— слышно, как они разлипаются… В голове что-то хлюпает… Боль идет по нитям — слышно, как они дребезжат… В голове крутится что-то притворно сладкое… Внутри все горит, пахнет жженым… Ударило в голову — как молния вспыхнула…». Наряду с галлюцинаторными сенестопатиями у больных обычно удается выявить настоящие обманы восприятия: оклики, галлюциноиды, кинестетические, вестибулярные и другие галлюцинации. Излагая жалобы, в которых отражаются галлюцинаторные сенестопатии, больные постоянно используют выражения «как будто, вроде, похоже, словно, как…», что позволяет идентифицировать сенестопатии и не смешивать с галлюцинациями при всем несомненном их сходстве.

Подлинный характер патологических ощущений у больных с интерпретативными сенестопатиями удается выявить лишь при дополнительном расспросе. Как правило, пациенты легко отказываются от своих толкований относительно локализации, причин возникновения и взаимосвязи ощущений, и это важное отличие от истинного бреда. Существует, однако, возможность перехода интерпретативных сенестопатии в бред. Покажем это на следующем примере. Пациент сообщает: «Центральная нервная система подает импульс в желудок, желудок сокращается, толчки отдают в пах, из паха через центральную жилу переходят в ногу, а затем — в большой палец левой ноги, откуда возвращаются в пах. Получается замкнутый круг, который надо разорвать, и тогда я буду здоров. Чтобы разорвать связь большого пальца и центральной жилы, через которую палец влияет на пах, нужно удалить большой палец». Больной ранее неоднократно обращался к хирургу и настаивал на операции «удаления пальца». Есть достаточно оснований говорить здесь о переходе интерпретативных сенестопатии в бред,— об этом свидетельствует факт бредового поведения.

Клинико-психологическая структура сенестопатических ощущений, как видно, такова, что наряду с рецептивным она включает также аффективный, деперсонализационный, навязчивый, интерпретативный, галлюцинаторный компоненты. Сенестопатии могут возникать, кроме того, с переживанием насильственности, сделанности (в структуре синдрома психического автоматизма), звучать в плоскости парафренных образований — «высасывают мозг… заменяют кости… разлагаются внутренности…». Это означает, что в сенестопатиях выражаются нарушения различных психических функций, зачастую далеких от элементарной чувствительности. Так, интерпретативные сенестопатии нередко ассоциируются с такими нарушениями мыслительной деятельности, как формализм, резонерство, неясное мышление, отрывочные ипохондрические и персекуторные бредовые идеи, склонность к магическому мышлению и др. Это важно иметь такж