II. Синдромологическая концепция Гохе

 

Радикальные выводы из создавшегося положения вещей были сделаны, как известно, Гохе. На психиатрических съездах 1906 и 1912 гг. он объявил болезненную единицу в крепелиновском смысле «утопией», а попытки разграничения болезненных единиц— «охотой за фантомом». В противоположность этому он развернул другую программную задачу психиатрии, а именно — всестороннее клиническое изучение синдромов.

 

Впоследствии, правда. Гохе изложил свои мысли в несколько менее радикальной форме. Я коротко о них напомню. Разделение психических расстройств по главным симптомам хотя и является естественным, но никогда не может вести, к подлинному знанию процессов в организме. Поэтому каждое разграничение болезней на основе симптоматологии «должно быть принято с недоверием». Некоторые формы болезни можно будет отграничить впоследствии этиологически, другие — по периодичности течения или по исходному состоянию, иные, наконец, — по пато-анатомическим признакам. Но все это вместе взятое охватывает лишь часть клинических форм, «и остается большая группа случаев, симптоматически крайне пестрых и не подходящих ни под одну из выделенных форм. Правда, и эти случаи подводились — но всегда с чистой совестью — под систематику, в зависимости от индивидуальности автора». «Часто нам приходится, при попытке отнесения нашего больного к той или иной группе, испытывать мучительное чувство операции, не совсем честной в научном смысле. Оговорки для самих себя с разъяснениями, почему дело не клеится, представляют прямо-таки систему. Если возможность уверенного прогноза может служить масштабом ценности клинической диагностики, то наша психиатрическая прогностика сама по себе должна нас призвать к скромности».

«Благодаря необычайной энергии отдельных лиц за последнее десятилетие проделана большая работа для того, чтобы установить клинические единицы, и. несомненно, при этом приобретено много ценного и устойчивого. Но основное положение от этого не изменилось. Всегда повторяется следующий ход развития; новые точки зрения приводят к новым разграничениям, и новая группа включает в себя большую часть всего происходящего, и уже заранее становится крайне невероятным, чтобы новая группировка оказалась вполне жизненной. Назову ли я половину моего материала — и это отнюдь не всегда один и тот же казуистический материал, из которого составляется эта половина — «паранойей», или «умопомешательством», или «шизофренией», — в каждом случае непредубежденное размышление нам скажет, что такой объем одной группы остается далеким от задач клинического понимания и что передвигание границ является лишь перекладыванием из одного ящика в другой». «Я убежден, что стремление к исчерпывающей клинической классификации психотических картин является утопическим для известной доли случаев — не знаю, трети ли, или половины, или четверти. Я сравнил бы эти стремления с попыткой очистить мутную жидкость путем переливания её в новые и новые сосуды. Эти попытки не только на деле, но и в принципе бесполезны, так как исходят из ложных предпосылок и ищут того, что в действительности не существует».

«Еще не так давно существовала «болезнь» ипохондрия. Она распылилась. Осталось прилагательное «ипохондрический» с точно определенным содержанием для обозначения состояний, имеющих место при различнейших обстоятельствах.

«Болезнь» неврастению ждет та же участь. Скоро и истерию как болезнь сдадут в архив и будут говорить лишь об истерических личностях, истерических реакциях и истерических симптомах. Общим во всех трех примерах — является утрата понимания указанных явлений как нозологических единиц и толкование их как единого симптомокомплекса, который, по причинам нам неизвестным, обнаруживает прочную связь некоторых, неизменно вместе возникающих элементарных психических явлений. При этом мы видим, что вскрывается нечто, что должно было лежать наготове как раз в этой именно форме, приблизительно, если воспользоваться более грубым примером, так же, как механизм большого эпилептического припадка, состоящего из ряда качественно неравных моментов и закономерно развивающегося при появлении вызывающих его «причин».

«В области душевных аномалий нам уже сейчас известен ряд таких синдромов не только при разных психопатических состояниях, но и при нажитых, а также при органически обусловленных психозах. Они частично содержат все, что считалось существенным для чистой формы болезни. Так, например, делириозный синдром — помрачение сознания, обманы чувств, расстройства настроения, беспокойство — целиком покрывается определением содержания болезни «делирий». Но не при всех заболеваниях мы отмечаем такое несложное содержание. Часто нам приходится считаться с объединением в видимо единой болезни нескольких таких параллельных групп». «Задача эта, которую я считаю крайне важной и разрешимой, заключается в том, чтобы, регистрируя различные виды встречающиеся в психозах синдромов, создать, таким образом, психопатологию, оперирующую единицами среднего порядка. Для этой психопатологии переоценка элементарных симптомов окажется уже пройденным этапом. Но, с другой стороны, она уже не ищет чистых форм болезни. Она удовлетворится выяснением — какие симптоматические связи, на основе преформированной внутренней взаимозависимости, существуют фактически».

 

В программе Гохе мы подчеркиваем следующее: в своей заключительной и менее радикальной позиции Гохе не подвергает сомнению, что в известных областях клинической психиатрии существуют по праву отдельные нозологические единицы. Но эти единые формы болезни охватывают не все случаи клиники. Для этой оставшейся части случаев мы должны временно отказаться от классификационных попыток; другими словами, «утопично» но существование форм болезни единого рода в данном разделе, но только их классификация, их распознавание и разграничение нашими современными клиническими способами исследовании. Это — «переливание мутной жидкости из одного сосуда в другой». Это, следовательно, — шаг вперед по сравнению с 1912 г. Итак, Гохе не отрицает, как еще в 1912 г., правильность лежащего в основе клинической систематики принципа, что психические расстройства происходят от патологически и нозологически различных форм болезней. Он отрицает только невозможность нашими клиническими способами отграничить таковые в известных разделах психиатрии. Прежде всего Гохе утверждает, что одни и те же синдромы не обозначают единства форм болезни, а могут встречаться в различных нозологических разделах. Эти синдромы являются «единствами среднего порядка», лежащими между совсем неспецифичными отдельными симптомами и специфичными формами болезней. Единство картины синдромов и однотипность их повторений основаны на «внутренней взаимосвязи» отдельных частей. Причина этой внутренней взаимосвязи кажется Гохе нераспознанной.

Он говорит о причинах, «которые нам неизвестны». Но он убежден, что причины эти должны заключаться в присущих мозгу реактивных готовностях, начинающих звучать при разного рода моментах. Мы видим теперь, что цитированное нами крепелиновское сравнение с «регистрами органа» идет от Гохе. Наконец, для нас интересна мысль Гохе о том, что совокупность симптоматических проявлений психоза не может рассматривания как специфическая, непосредственная данность патологического процесса, как прямой эффект патологического расстройства, т. е. формы болезни, но как взаимодействие и интерференция многих синдромов, как ответ преформированных механизмов на патологические моменты. Уточнить это возможно лишь после «регистрирования» всех синдромов, что, по мнению Гохе, является настоятельной задачей наших исследований.

Из этих выводов следует: точка зрения крепелиновской клиники и критика ее Гохе могут быть объединены. Противоречия здесь имеют не принципиальное значение, как это утверждалось с 1906 г. до 1912 г., а лишь методическое. Конечной целью является все же и для Гохе и для Крепелина патогенетическая нозология. Но пути, которыми они идут к этой цели, различны, подобно тому, как они были различны у Вернике и у Крепелина. В дальнейшем мы увидим, что эти пути исследования — Гохе — синдромология, Вернике — церебральное обоснование синдромов — в значительной степени совпадают. Но «внутренняя взаимосвязь» синдромов не требует локализационного обоснования и фактически, в большинстве случаев, такового не имеет. С другой стороны, локализационое исследование не обязательно должно вести к типичным клиническим синдромам; оно может вести иногда лишь к отдельным симптомам. Фактически локализационое исследование не только и не столько занимается преформированными механизмами как реакциями на вредности, сколько непосредственными симптомами выпадения и раздражения при локализованном церебральном расстройстве.

Однако несомненное преимущество крепелиновской точки зрения перед этими обеими, безусловно существенными, поправками Вернике и Гохе заключается в установке на фактор течения, на смену и последовательность психотических состояний по времени. Конечно, эта точка зрения порождает и ошибки, когда, например, заболевание относится к различным нозологическим группам оттого лишь, что в одном случае личность восстанавливается, а в другом распадается. Однако, учитывая возможность таких ошибок, принцип течения остается все же клиническим комплексом, совершенно необходимым для разграничения отдельных форм психозов. С полным правом подчеркнул Курт Шнейдер, что синдромы Гохе представляют собой лишь «типы состояний» (что относится также и к Вернике). Во всяком случае, непосредственно из природы патологических процессов следует, что хотя рассмотрение заболеваний в продольном разрезе и является несамостоятельным методом (поскольку оно основано на описании следующих одна за другой симптоматических картин), но одного описания отдельных состояний для уяснения и отграничения особенностей данного болезненного процесса недостаточно именно потому, что речь идет о процессе, о закономерностях изменений во времени. Отсюда следует, что синдромологическая психиатрия заведомо и принципиально недостаточна. Синдромология может только подготовить разрешение главных задач психиатрического исследования, но сама она на это претендовать не может. С такой ограниченной миссией согласен вполне и сам Гохе, как следует из вышецитированных его слов.

Здесь мы подходим к той точке, когда дальнейшее принципиальное углубление постановки вопроса легко сводится к голой, практически бесплодной методологии, а именно, когда встает вопрос об определении понятия болезни и симптома в общемедицинском и, особенно в психиатрическом плане. Этими вопросами я в свое время подробно занимался. Я мог показать, что строго биологическое понятие болезни, которое мы называем нозолого-патогенетическим. не покрывается клиническим понятием болезни. Первое означает закономерность функций организма при таких жизненных условиях, которые тормозят их оптимальное развитие. Познание этой закономерности является конечной целью для клинического понятия болезни и клинические понятия и разграничения отдельных болезней развиваются, приближаясь к этой цели, но не всегда достигая ее.

Следует отдавать себе отчет в том, что из этого положения клиники отнюдь не следует делать антагонистических выводов, рассматривая понятие болезни как «идеал» и отграничения болезни как «ориентировочную точку зрения» (Ясперс), как «фантом» (Гохе в 1912 г.), или «типизацию» явлений (Курт Шнайдер). Напротив, в каждом клиническом отграничении отдельной формы болезни заключается «частичное или предварительное установление реального биологического закона; никогда эти разграничения, даже при всей своей несовершенности, не являются, согласно Гохе. «переливанием» в случайный новый «сосуд», никогда не являются произвольной, избыточной типизацией. И в этом отношении мы будем считать путь Крепелина более плодотворным и сулящим лучшие перспективы, чем возражения критиков его клинически-нозологической точки зрения.

То обстоятельство, что наши клинические представления о болезнях и их разграничения находятся еще на таком различном отдалении от строго биологического нозолого-патогенетического понимания, приводят иногда к своеобразным последствиям. Многие облегчают себе положение и говорят: понятие «болезни» вообще не «научное», но взятое из практической жизни «популярное выражение», вообще не понятие, а весьма относительное оценочное суждение (Кречмер). Это утверждение не замечает, что всякое установление и отграничение формы болезни, всякий диагноз отдельного случая имеет основание считаться научным познанием и включает в себя прогноз течения и его изменение под влиянием терапии. Само собой разумеется, что понятию болезнь всегда соответствует биологический процесс, который выражается этим понятием, хотя часто лишь частично и ошибочно. Нельзя же возвести в принцип то, что тяготеет над несовершенством наших клинических познаний. Но с другой стороны, верно и то, что именно это несовершенство нашего понятия болезни до сих пор ведет к тому, что понятие симптомов принимают за понятие болезни. Это мы видим у Вернике и даже Гохе. когда он пишет, что синдром делирия «покрывает определение содержания болезни — делирий». Клиника Крепелина требует с полным научным правом, чтобы мы дали понятию болезни «делирий» иное определение содержания, чем синдрому «делирий», — а именно клинико-этиологическое и включающее в себе представление о течении.

Эту неясность границ между понятиями синдрома и болезни мы наблюдаем не в одной психиатрической практике. Кречмер пишет: «С достаточным основанием можно обозначить мозговой инсульт как форму болезни, поскольку он является типичным узловым пунктом скрещения биологических факторов с характерной формой течения. Но с таким же успехом можно его изобразить «только» как синдром, если рассматривать как частичное проявление артериосклероза или нефрита». На практике так это и остается неутонченным. Но принципиально «узловой пункт» — не линия, а точка, — не течение, а состояние. — не болезнь, а синдром. Тот факт, что апоплексия «имеет характерную форму течения», вытекает из измененных условий функционирования организма в результате апоплексии одновременно с теми условиями, которые эту апоплексию обусловили».

Но мы должны возразить не только против смешения понятий «болезни» и «синдрома», но одновременно также и против другой крайности, которая наблюдается у некоторых клиницистов. Особенно под влиянием структурно-аналитического понимания здесь нередко «сама болезнь» рассматривается как «вещь в себе», «по ту сторону» симптомов или «за» ними. Симптомы являются – де второстепенным придатком, только прикрывающим «болезнь как таковую». Причины болезни, по мнению этих авторов, должны быть тщательно отделены от тех влияний, которые влияют только «симптомообразующе». В этом разделении и противопоставлении причин болезни и причин симптомов ошибочно истолковывается бирнбаумовское различение «патогенетических» и «патопластических» факторов в структуре болезни. Фактически болезнь и синдромы включены в единую цепь научных связей. Тот же самый причинный ряд, поскольку он обусловил болезнь, постольку он условливает и симптомы. И наоборот: поскольку ряд причин вызывает совокупность симптомов, постольку он обусловливает болезнь; как причинно-закономерная связь событий неизбежно включает в себя в равной мере все симптомы без принципиального различия. Таким образом, патопластические моменты, или синдромы, ни в коей мере не являются самостоятельными образованиями преформированных механизмов: они не отделимы от причинной связи «болезнь — симптом». Поэтому причинное исследование синдрома одновременно всегда и причинно исследование болезни, хотя бы лишь частичное.

Это положение не лишает нас однако права различать непосредственные, «первичные» и «вторичные», «непрямые», «патопластические» и «реактивные» симптомы или синдромальные проявления и вообще рассматривать синдромы в структурной иерархии. Это структурное расположение отдельных проявлений внутри сложной психотической картины несколько затрудняет построение цепи причинных отношении, так как выступает, ряд реактивных каузальных звеньев. Но это не меняет, конечно, наших принципиальных установок. Было бы грубой ошибкой считать, что имеются «лишь» симптомообразующие факторы, не стоящие ни в какой связи с «болезнью как таковой».

Наконец, выдвигаемое Гохе различие между симптомами в смысле «элементарных» единичных проявлении и синдромами в смысле «единств второго, порядка» в таком виде неосуществимо и может иметь лишь условное значение. Строго говоря, не существует вообще «единичных симптомов». Это искусственная абстракция. Можем ли мы обозначить как «единичный симптом» вербальную галлюцинацию или психомоторную задержку или тому подобное? Мы делаем это лишь в контексте всей картины заболевания. Строго говоря, мы никогда не можем констатировать изолированный, «единичный» симптом вне зависимости от всей цепи проявлений болезненного состояния. Даже симптоматологические отграничения старых авторов — как «умопомешательство», «безумие», «деменция» — являлись отграничениями не по единым симптомам, но по общим синдромальным картинам. Разница между понятием «синдрома» и «симптома» — лишь относительна. В этом смысле синдромология является исследованием о симптомах с точки зрения межфункциональных соотношении, о чем мы еще будем говорить б дальнейшем.