Проблемы синдромологии и нозологии в современной психиатрии

V. Дискуссия Бонгеффера и Шпехта.

 

 

А. С. Кронфельд

 

ВВЕДЕНИЕ

 

„Может ли быть для психиатрии что-либо более важным, чем вопросы о взаимосвязи организма и воздействия экзогенной вредности, вопросы соотношения целого и части, вопросы динамики болезни? Эти вопросы не имеют еще в психиатрии общепринятого решения... Если уже существует несколько достаточно разработанных теорий для разрешения вопроса, то наиболее правильным было бы предоставить наиболее компетентным представителям этих решений изложить все свои соображения и затем в дискуссии обсудить наибольшую ценность и обоснованность той или иной теории"

Т. И. Юдин

 

,,Jl y a, dans cette tendance nouvelle en psychopathologie, un effort qui n'est pas tres eloigne de colui qui donne de si remarquables resultats en neurologie sous le nom de methode anatomo-clinique."

Henri Claude

 

Цель настоящей работы заключается в попытке наметить методологически и теоретически синтез синдромологии и клинической нозологии. Оживление синдромологических тенденций в работах Гохе и в последней работе Крепелина, а также изучение школой Вернике экзогенных синдромов и типов являются как бы исторически обусловленной реакцией на присущие клинической нозологии трудности. Это оживление синдромологических исканий отнюдь не служит признанием того, что основные точки зрения крепелиновской нозологии оказались отвергнутыми или, по словам Гохе, «утопическими». Никоим образом нельзя думать о возможности замены клинико-нозологического исследования сочетанием синдромологических и этиологических точек зрения, как того хочет Барюк. Наоборот, можно доказать, что синдромологические исследования целесообразны и плодотворны лишь постольку, поскольку они ведутся в рамках клинико-нозологической систематики.

В рамках этой систематики отношение данного синдрома к заболеванию принципиально обусловлено определенной структурой, лежащей в основе этого синдрома. Понятие «структуры» синдрома мы понимаем, как закон сосуществования частей в целом, т. е. отдельных, дескриптивно устанавливаемых явлений в единой связи синдрома. Дескриптивно-одинаковые явления наблюдаются при различных структурах при отдельных заболеваниях. Центральным вопросом синдромологии является проблема основных синдромологических структур. Основная структура зависит от болезненного процесса. Она обусловлена взаимодействием патогенетического процесса с организмом заболевшего. Так же, как и патогенетический процесс, организм понимается не в смысле суммы неизменчивых, статических данных, но в смысле динамического развития взаимоотношений его функций с окружающей средой. Эта точка зрения является решающей для определения влияния наследственности и церебральной локализации на образование структуры синдрома. Эти влияния определяются динамически (Джексон). Мы подчеркиваем, что, таким образом, основные синдроматические структуры должны рассматриваться как результат сочетания динамических детерминант.

Этими теоретическими предпосылками определяется понимание связи между синдромами и клинико-нозологическими формами заболевания. С одной стороны, отдельные синдромы относительно «специфичны» или типичны для форм или фаз заболевания. С другой стороны, их структуры динамически обусловливаются различными моментами: патогенетическими, компенсаторными, реактивными. На основе этих положений проводится структурный анализ синдроматических картин при отдельных клинических группах заболеваний. Структурный анализ синдромов имеет решающее значение для клинико-нозологического определения атипичных и сложных заболеваний. Этот анализ, методически идентичный с «структурным анализом», теорию которого развивали Бирнбаум и школа Гауппа, по существу принципиально расходится с «наследственно-биологическим» структурным анализом этих исследователей.

Уже со времени уточнения Крепелином концепций «эндогенных процессов» и Бонгеффером концепции «экзогенных типов реакций» стало ясным, что принципиальное противопоставление этих двух концепций является и теоретически и клинически ошибочным не только для отграничения действительных нозологических единиц, но также и для синдромологического исследования. Это доказано работами Шпехта, Клерамбо, поздними работами Крепелина, работами Юдина, Гольденберга, Равкина и школы Клода. Однако ценность этих работ не препятствовала тому, что противопоставление «эндогенных» и «экзогенных» синдромов и психозов за последнее десятилетие в клинике все более обострялось. Это иллюстрируют два факта:

1. Поползновения лженаучной психиатрической генетики, пользующейся псевдоматематическими гипотезами о «законах» связи между совершенно произвольными, неизменчивыми, статическими «генами» различной «валентности».

2. Возникновение и применение недоказанных и туманных понятий о «психологических конституциях», как «шизоидная», «эпилептоидная», «лептосомия» и т. п., включая сюда не только довольно неясные и произвольно выбранные, чисто дескриптивные, качества, но также и их «наследственно-биологическую» основу и в связи с этим — патогенез заболевания.

Таким образом, клиническое исследование сплошь и рядом заменяется хитроумной игрой схоластических понятий на мистическом фоне, называемом «биологическим» с таким же правом, с каким астрология называлась «астрономической наукой». В главной части нашей работы мы пытаемся подвергнуть критике отдельные положения этого направления психиатрической клиники и их влияние на учение о синдромах. Само собой разумеется, что каждое жизненное явление вытекает из способов и возможностей живого организма и, таким образом, является «эндогенно обусловленным». Но в этом нет никакого научного объяснения: клиническое наблюдение не подтверждает «принципиального противопоставления» эндогенных и экзогенных психозов. Остается только количественная разница патогенных факторов, относящаяся: 1) к степени интенсивности патогенной вредности. 2) к прочим свойствам действия патогенной вредности, 3) к более или менее общим реакциям мозга или организма в целом.

Далее, в клинике необходимо точнее проверить понятие «реакции», возможно, заменив его законами общей патологии, — как это уже было начато работами Джексона, французских авторов и, в первую очередь, такими экспериментально-анатомическими исследованиями мозга, какие проводятся, например, Снесарсвым.

Таким путем может быть создано теоретически ясное определение клинико-нозологического единства отдельных психозов и относительной специфичности их отдельных синдромов. Понятие процесса в смысле общепатологической закономерности церебральных изменений выступает на первый план. Особенности отдельных форм процесса, обусловленные патолого-анатомически, клинически выражаются «нозологическими единицами», разграниченные по четырем основным критериям Кальбаума и Крепелина. Это понятие «процесса» охватывает и «экзогенные» и «эндогенные» формы заболевания, отличные друг от друга не «принципиально-патогенетически», но лишь по степени вредного воздействия и способности к реакции организма. Клиническое распознавание и даже отграничение отдельных форм нозологической классификации может, конечно, создать еще много трудностей, но важно то, что эти трудности не являются «принципиально непреодолимыми», как думали Бонгеффер, Гохе, Штерц и другие.

Понимание «относительной специфичности» или неспецифичности отдельной синдроматической структуры определяется «хроногенньм фактором» (Монаков и Мург), т. е. темпом течения, далее «глубиной» (Джексон), и, наконец, распространенностью (или локализацией) патогенного процесса с вытекающими отсюда явлениями, подчиненными общепатологическим закономерностям. На основании этих концепций мы развиваем учение о синдромах, близко стоящее к учению школы Клода (Эй и Руар) и современной теории локализации (Лемитт, Богарт, Гольдштейн, М. О. Гуревич. А. С. Шмарьян и др.). Эти концепции достаточно разработаны, чтобы стать основой клинического учения о синдромах в рамках нозологической симптоматики. Таким образом, в настоящее время клиника имеет достаточно возможностей, чтобы выйти из тупика «наследственно-биологического анализа» и идти по пути идей Крепелина, Джексона и Вернике.

Возможность этого мы подтверждаем в этой работе некоторыми примерами. Изучая факты и фактические данные о наследственности, мы приходим к понятию «эндогенеза» в смысле ранних работ Крепелина (до 1906 года) и в смысле французских авторов (Легрэн, Бовен), т. е. в общепатологическом смысле количественного изменения резистентности и реактивности организма и его отдельных функциональных взаимоотношений. Далее, в последней главе делается попытка уточнения методологии синдроматического структурного анализа при главных формах атипичного построения процессов. Конечно, все это является только попыткой обсудить наиболее неотложные методологические вопросы нашей клинической работы. И, наконец, предлагаемой работой мы пытаемся подтвердить отдельные теоретические положения некоторыми иллюстрациями, например, анализами маниакального, навязчивого, галлюцинаторного синдромов, расстройств мышления, состояний возбуждения и т. д. Эти анализы синдромогических структур не являются систематическим, всесторонним объяснением синдромов. Тем не менее автор считает их не безинтерссными для развития учения об общей синдромологии психозов, являющейся одной из самых важных отраслей будущей психиатрии.