Сестринский уход в невропатологии

Задача №67

Больной 65 лет. Проснувшись утром, хотел встать, но обнаружил отсутствие движений в правых конечностях. Беспокоили умеренные головные боли без четкой локализации. АД 190/110 мм рт ст. Сознание ясное. Менингеальных симптомов нет. Сглажена правая носогубная складка. Язык отклоняется вправо. Отсутствие движений в правой руке и намек на движения в правой ноге. Правостороннее снижение чувствительности. Больной не может говорить, но понимает обращённую к нему речь.

Задания:

Задание №1. О каком заболевании можно подумать в данном случае? Определите сестринский диагноз.

Задание №2. Какие функции должна проверить медсестра для определения проблем пациента?

Задание №3. Определите проблемы пациента, особенности ухода.

Задание №4. Выполните практическую манипуляцию.

 

Эталон ответа:

Задание № 1

Острое нарушение мозгового кровообращения. На это указывает начало заболевания, высокое АД – 190/110, характер описанных нарушений движений и чувствительности. Нарушение подвижности и чувствительности, нарушение речи (афазия)

Задание № 2

Для определения проблем пациента в данном случае необходимо проверить объём движений конечностей и координацию движений

Задание № 3

Проблемы пациента:

Настоящие:

1. Дефицит самоухода вследствие нарушения движений в конечностях,

2. Головная боль.

Потенциальные:

1. Риск развития пневмонии из-за снижения двигательной активности, вследствие паралича одной половины тела,

2. Риск образования пролежней, вследствие нарушений двигательной активности

3. Риск развития контрактур в парализованных конечностях,

4.Риск причинения ожога при применении тепловых и электро - процедур в связи с нарушением чувствительности.

Цели ухода:

1) К концу 1-й недели пациент и его жена, медсестра будут понимать друг друга, используя мимику, жесты,

2) Головная боль исчезнет к концу первой недели,

3). С помощью медсестры больной выполняет дыхательные упражнения в постели,

4). К концу 1-й недели признаков пролежней не будет. Медсестра обучит жену общепринятым приёмам профилактики пролежней,

5) К концу 1-й недели признаков контрактур не будет.

Сестринские вмешательства:

1. В течение 1-й недели медсестра обеспечивает уход за пациентом в соответствии с его потребностями: умывает, причёсывает, кормит больного и т.п, параллельно обучая его и его близких приёмам самоухода и ухода.

2. В течение 1-й недели медсестра кормит больного, параллельно обучая его жену приёмам кормления. В последующее время обучает пациента есть и пить самостоятельно, используя здоровую руку.

3. В течение 1-й недели медсестра обучает жену больного подавать судно и делает это сама.

4. В течение 1-й недели медсестра общается с пациентом, используя невербальные способы общения. В последующее время обучает пациента пользоваться бумагой, ручкой, пиктограммами. Обучает родственников вместе с логопедом приёмам общения с пациентом.

5. В течение 1-й недели медсестра придаёт голове удобное положение, используя 2-ю подушку, обучает жену больного.

6. В течение 1-й недели медсестра и методист ЛФК обучают пациента дыхательным упражнениям. К концу 3-й недели медсестра контролирует выполнение упражнений, обучает жену приёмам дыхательных упражнений.

7. В течение 1-й недели медсестра с помощью санитаров и жены пациента через каждые 2 часа меняют положение тела больного в постели, обрабатывают кожу. В течение последующего времени эти манипуляции выполняет жена.

8. В течение 1-й недели медсестра придаёт правильное положение конечностям больного для профилактики контрактур. На 2-й неделе методист ЛФК и медсестра выполняют пассивные упражнения в парализованных конечностях и обучат их выполнению ухаживающих и самого больного, а затем обучают выполнению активных физических упражнений для профилактики контрактур.

 

Задача №68

В стационар поступил мужчина 35 лет, жалобы на выраженные головные боли постоянного, распирающего характера, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, головокружением, ознобом и общей слабостью. Болеет третий день.

Объективно: АД 140/80 мм. рт. ст., пульс 60 уд. в мин., температура 39,8. Ригидность шеи 3 – 4 поперечных пальца. Больной лежит на спине, голова запрокинута назад, ноги согнуты и приведены к животу. Положителен симптом Кернига. Параличей в конечностях нет. На кожных покровах туловища единичные геморрагические высыпания.

Задания:

Задание №1. Определите описанный синдром.

Задание №2. Какое исследование необходимо провести для уточнения диагноза? Роль медсестры в его проведении.

Задание №3. Определите проблемы пациента, особенности ухода за описанным больным.

Задание №4. Выполните практическую манипуляцию.

Эталон ответа:

Задание №1

В данной задаче описан менингеальный синдром. Это установлено на основании следующих симптомов: выраженные головные боли постоянного «распирающего» характера, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, типичная поза больного, менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптом Кернига).

Задание №2

Для уточнения диагноза необходимо сделать спинномозговую (люмбальную) пункцию с целью исследования давления спинномозговой жидкости, её состава, в том числе определения количества лейкоцитов, возбудителя заболевания и его чувствительности к антибиотикам при бактериологическом исследовании. Постовая медсестра должна накануне проведения манипуляции предупредить о ней больного, разъяснить ему смысл и значение её проведения, проследить, чтобы больной выспался, в день проведения процедуры не ел, сделать очистительную клизму, доставить пациента в процедурный кабинет, правильно уложить его. Во время процедуры медсестра наблюдает за состоянием больного, по окончании её доставить больного в палату, совместно с санитарами переложить на кровать, следить за состоянием пациента и соблюдением им режима: после пункции лежать на животе без подушки 2 часа, соблюдать постельный режим в течение суток. Процедурная медсестра помогает врачу.

Задание №3

Проблемы пациента настоящие:

1. Сильная головная боль, повышенная чувствительность,

2. Дефицит самоухода в связи с тяжёлым состоянием и режимом больного.

3. Рвота.

Потенциальные проблемы:

1. Риск развития приступа судорог, особенно при несоблюдении лечебно-охранительного режима.

Цели ухода:

1. Головная боль и чувствительность будут снижены.

2. Больной будет осуществлять личную гигиену с помощью медсестры в течение 1-й недели, больной будет принимать пищу, пить из поильника с помощью медсестры, будет осуществлять физиологические отравления (мочеиспускание, дефекацию) с посторонней помощью.

3.При рвоте медсестра будет помогать больному с целью профилактики аспирации рвотных масс и соблюдения гигиены.

4. Приступов судорог не будет.

Сестринские вмешательства:

1. Обеспечить пациенту полный покой (внешние раздражители усиливают головную боль): больного помещают в отдельную палату, убирают яркий свет, пользуются настольной лампой, исключают звуковые раздражители, в том числе, громкие разговоры, пища должна быть механически хорошо обработанной, часто в виде пюре, теплой, число посетителей ограничивают до одного ухаживающего. Применение препаратов по назначению врача.

2. В течение 1-й недели медсестра обеспечивает уход за пациентом в соответствии с его потребностями: умывает, причёсывает, кормит больного и т.п, параллельно обучая его и его близких приёмам самоуода и ухода. В течение 1-й недели медсестра обучает жену больного подавать судно и делает это сама.

3. При появлении рвоты медсестра должна оказать помощь больному по стандарту.

Цели ухода при рвоте:

1. Соблюдение гигиены,

2. Профилактика аспирации рвотных масс. При появлении рвоты медсестра должна удобно расположить ёмкость для рвотных масс, надеть на себя резиновые перчатки и клеёнчатый фартук, больного (или его голову) повернуть на бок, придавая положение дренажа, накрыть грудь и плечи больного клеёнкой (плёнкой), придерживать плечи и голову больного. При прекращении рвоты при помощи салфетки очистить рот от рвотных масс, по возможности дать больному воды для ополаскивания рта, оказать помощь при этом. Всё убрать, снять перчатки, помочь больному занять удобное положение

Задача №69

Больной 46 лет. На протяжении нескольких лет страдал хроническим алкоголизмом. В конце прошлого месяца появилось постепенно нарастающее чувство ползания мурашек в кистях и стопах и боль в икроножных мышцах, слабость, снижение силы, особенно, в ногах, стал ронять предметы из рук. Значительно ухудшилась память на текущие события.

Объективно: ЧМН без патологии, движения неточные. Сила мышц снижена в дистальных отделах рук и ног, снижение чувствительности на кистях и стопах по типу «перчаток и чулок», болезненность по ходу седалищных нервов (по задне-наружной поверхности бёдер и голеней). Снижена сила мышц голени, производящих тыльное сгибание стопы, стопы слегка отвисают. Стопы и кисти отечные, цианотичные, потные, холодные. Функции тазовых органов не нарушены.

Задания:

Задание №1.О каком заболевании можно подумать? Сестринский диагноз, какова этиология заболевания?

Задание № 2. Какова роль медсестры в обследовании больного для уточнения диагноза и для определения проблем пациента?

Задание № 3. Определите проблемы пациента и особенности ухода за ним.

Задание №4. Выполните практическую манипуляцию.

Эталон ответа:

Задание № 1

В данном случае имеет место алкогольная полинейропатия (полиневрит). В анамнезе у больного на протяжении нескольких лет имеет место алкогольная интоксикация, больного беспокоит чувство ползания мурашек, слабость в руках и в ногах, значительное ухудшение памяти. При объективном исследовании нервной системы выявлено снижение силы в руках и в ногах, снижение болевой чувствительности по типу «перчаток и чулок», нарушение памяти, что характерно для алкогольной полинейропатии Сестринский диагноз: Снижение подвижности, чувствительности в руках и в ногах, снижение памяти.

Задание № 2

Для уточнения диагноза проводят электромиографию в кабинете функциональной дигностики, которая не требует специальной подготовки. Для определения проблем пациента медсестра должна определить объём и координацию движений конечностей.

Задание № 3

Проблемы пациента настоящие:

1. Некоторое снижение возможности самообслуживания пациента, связанное со снижением силы и нарушением памяти.

2. Дискомфорт, неприятные ощущения в руках и в ногах.

Потенциальные проблемы пациента:

1. Риск ожога конечностей, в том числе, при применении тепловых и электропроцедур.

2. Риск невыполнения назначений врача

Цели ухода:

1. Больной будет осуществлять личную гигиену под наблюдением и с помощью медсестры, больной будет принимать пищу, будет осуществлять физиологические отравления (мочеиспускание, дефекацию) самостоятельно,

2. Неприятные ощущения в руках и в ногах исчезнут.

3. Ожога конечностей не будет,

4. Больной будет выполнять назначения врача под наблюдением медсестры

Сестринские вмешательства:

1. Так как движения в руках и в ногах сохранены, больной будет самостоятельно осуществлять личную гигиену, принимать пищу, осуществлять физиологические отправления, но под наблюдением медсестры, т.к. сила мышц снижена.

2. Неприятные ощущения в руках и в ногах исчезнут под воздействием лечебных мероприятий, назначаемых врачом и выполняемых медсестрой (применение препаратов, физиотерапии, массажа, ЛФК)

3. Для профилактики ожога медсестра должна особенно осторожно применять тепловые и электропроцедуры, ориентируясь при этом не на ощущения больного, а на объективные показания приборов: температура воды и т.п.

4. Лекарства больной принимает в присутствии медсестры, выполнение назначений врача полностью происходит в присутствии медсестры.

ЗАДАЧА №70

Больной 35 лет. Жалобы: на острую боль в пояснице, усиливающуюся при движении, появившуюся после поднятия тяжести.

Объективно: ЧМН в норме, походка антальгическая, сглаженность поясничного лордоза, сколиоз выпуклостью влево, движения в поясничном отделе позвоночника ограничены, болезненность при пальпации поясничных остистых отростков и паравертебральных точек, больше справа, симптом Ласега положительный, чувствительность сохранена.

Задания:

Задание № 1. Сформулируйте и обоснуйте сестринский диагноз.

Задание №2. Какие исследования необходимы, роль медсестры в их проведении.

Задание №3. Назовите проблемы пациента и особенности ухода.

Задание №4. Выполните практическую манипуляцию.

Эталон ответа:

Задание №1

Сестринский диагноз – боль в пояснице и ноге, связанная с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника – остеохондрозом. На это указывают жалобы больного на острую боль в пояснице, усиливающуюся при движении, появившуюся после поднятия тяжести. На это указывают также данные объективного обследования больного: походка антальгическая, сглаженность поясничного лордоза, сколиоз выпуклостью влево, движения в поясничном отделе позвоночника ограничены, болезненность при пальпации поясничных остистых отростков и паравертебральных точек, больше справа, симптом Ласега положительный, чувствительность сохранена.

Задание № 2

Больному необходимо рентгенографическое исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника в двух стандартных проекциях (переднезадней и боковой), которое выявляет снижение высоты межпозвонковых дисков и другие дегенеративные изменения позвоночника. При наличии признаков сдавления спинного мозга показаны КТ, МРТ.

Медсестра должна подготовить больного к рентгенографии пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Обязательное условие: указания о подготовке больного (постановке очистительной клизмы) отдаёт только лечащий врач.

Подготовка к выполнению манипуляции:

1. Объяснить пациенту цель и ход предстоящего исследования и получить его согласие на исследование.

2. Подготовить необходимое оснащение (по стандарту).

3. За 2 дня до исследования исключить из рациона грубую пищу, серый хлеб, молоко.

Выполнение манипуляции: Поставить очистительную клизму вечером накануне исследования и утром за 1,5 – 2 часа. Если медсестра перед постановкой клизмы обнаружит признаки кровотечения, воспаления или трещины в области заднего прохода, следует отложить манипуляцию и сообщить врачу.

Провести по назначению врача обезболивание перед транспортировкой при наличии у пациента выраженного болевого синдрома. Доставить пациента, находящегося в вынужденном положении, на исследование бригадой в составе медсестры и санитаров.

Завершение манипуляции: Обеспечить пациенту комфортное положение. Вымыть руки.

Задание №3

Основная проблема пациента в данном случае - это дискомфорт, болевой синдром.

Цели ухода: кратковременная цель – боль будет беспокоить меньше; долговременная цель – боль исчезнет, исчезнет искривление позвоночника.

Сестринские вмешательства:

1. Обеспечить пациенту полный покой, на острый период болезни постельный режим.

2. Обеспечить иммобилизацию позвоночника, для чего постель должна быть полужёсткая (приготовить ему постель со щитом), при ходьбе рекомендуется носить корсет.

3. Для уменьшения боли можно местно применять растирания.

4. Аналгетики (противовоспалительные - НПВП) и другие препараты по назначению врача.

5. Рекомендовать пациенту остерегаться переохлаждения и резких движений в дальнейшем.

6. Рекомендовать пациенту в дальнейшем занятия профилактической ЛФК и соблюдение двигательного режима.