По пм. 02 участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах

Специальность 060501 Сестринское дело

Сестринский уход при инфекционных болезнях

Сестринский уход в дерматовенерологии

Сестринский уход при ЛОР - болезнях

Сестринский уход в невропатологии

Сестринский уход в офтальмологии

Сестринский уход во фтизиатрии

Сестринский уход в психиатрии

Сестринский уход в акушерстве

Сестринский уход в педиатрии

Сестринский уход в гериатрии

Сестринский уход в хирургии

Сестринский уход в терапии

Физиотерапия

Массаж

ЛФК

 

Ставрополь

Г

Сестринский уход в терапии

Задача №1

Пациент М., 79 лет, находится на лечении в терапевтическом отделении с диагнозом: бронхиальная астма. Вызвал медицинскую сестру в палату в связи с ухудшением состояния.

Субъективное обследование: жалобы на затрудненное дыхание, непродуктивный кашель, чувство страха смерти. Пользоваться ингалятором не умеет, поэтому, сальбутамол, назначенный, врачом, не применял.

Объективное обследование: больной сидит, опираясь руками на край кровати, на расстоянии слышны свистящие хрипы, выражение лица испуганное, кожные покровы бледные, акроцианоз, ЧДД – 28 в минуту, в дыхании участвует вспомогательная мускулатура. Пульс – 92 ударов в минуту, удовлетворительных свойств, АД 130/80 мм рт. ст.

Задания:

Задание №1. Определить неотложное состояние и обосновать ответ.

Задание №2. Составить алгоритм оказания неотложной помощи (независимые и зависимые действия медицинской сестры) с мотивацией каждого этапа.

Задание №3. Обучить пациента элиминационным мероприятиям для профилактики обострения бронхиальной астмы.

Задание №4. Выполните практическую манипуляцию.

Эталон ответа:

Задание №1

Неотложное состояние: приступ бронхиальной астмы.

Обоснование: одышка, непродуктивный кашель, вынужденное положение больного – сидя, опираясь руками на край кровати, дистанционные хрипы, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, наличие в анамнезе бронхиальной астмы.

Задание №2

Независимые действия медицинской сестры
1. Вызвать врача!	Оказание квалифицированной медицинской помощи.
2. Успокоить больного.	Обеспечение психологического покоя.
3. Расстегнуть стесняющую одежду.	Облегчение дыхания.
4. Обучить больного правилам использования карманного ингалятора, помочь применить ингалятор с аэрозолем сальбутамола.	Эффективное использование карманного ингалятора. Снятие спазма гладкой мускулатуры бронхов.
5. Обеспечить приток свежего воздуха или ингаляции увлажненного кислорода (30 – 40%).	Улучшение оксигенации крови.
6. На задне – боковые отделы грудной клетки поставить горчичники (при отсутствии аллергии на горчичное масло).	Усиление бронхолитического эффекта.
7. Сделать горячие ручные и ножные ванночки (температура воды 40 – 42^оС).	Рефлекторное воздействие, улучшение дренажной функции легких.
8. Дать горячее щелочное питье или сделать щелочные ингаляции.	Разжижение и улучшение отхождения мокроты.
9. Наблюдать за состоянием пациента, контролировать ЧДД, пульс, АД, выслушивать легкие.	Динамическое наблюдение за состоянием больного.
Зависимые действия медицинской сестры
С помощью небулайзера ингаляционно ввести бронхорасширяющий препарат: сальбутамол (вентолин); фенотерол (беротек); ипратропия бромид (атровент); беродуал (ипратропия бромид + фенотерол), гормональный препарат (будесонид). Внутривенно медленно ввести раствор эуфиллина 2,4% 5 – 10 мл на 5 – 10 мл физиологического раствора натрия хлорида. При неэффективности – раствор преднизолона 30 – 60 мг внутривенно, подкожно – раствор адреналина 0,1% 0,3 – 0,5 мл.	Достижение бронхолитического эффекта.

Задание №3

Элиминация – полное прекращение контакта больного с причинно значимым аллергеном.

Элиминационные мероприятия включают: изменение бытовых условий (убрать ковры, заменить перьевые подушки на подушки с искусственным наполнителем, проводить частую влажную уборку, поставить кондиционеры, со своевременной заменой фильтров и др.), рациональное трудоустройство, выезд в другие территории во время сезона цветения, гипоаллергенная диета с исключением пищевых аллергенов, исключить прием лекарственных препаратов, способных вызвать обострение бронхиальной астмы.

Задача №2

Участковая медицинская сестра направлена на патронаж к пациенту, который выписан домой из пульмонологического отделения с диагнозом рак легких ΙV стадии.

Он жалуется на постоянную боль в грудной клетке, кровохаркание, отсутствие аппетита, выраженную общую слабость. Родственники обеспокоены тем, что не знают как ухаживать за больным.

С целью паллиативной помощи больному назначено введение промедола.

Задания:

Задание №1. Определить проблемы пациента.

Задание №2. Составить план сестринского вмешательства по приоритетным проблемам с мотивацией каждого этапа.

Задание №3. Рассказать о принципах паллиативной помощи.

Задание №4. Выполните практическую манипуляцию.

Эталон ответа:

Задание №1

Существующие проблемы: кровохаркание, боль в грудной клетке, отсутствие аппетита, проблемы безопасности (слабость, дефицит самоухода, незнание родственниками принципов оказания паллиативной помощи).

Потенциальные проблемы: легочное кровотечение, ухудшение общего состояния.

Задание №2

Проблема	Цель	Сестринские вмешательства	Мотивация
Кровохар-кание	У пациента не будет легочного кровотечения.	1. Предупредить пациента о необходимости соблюдать постельный режим. 2. Создать удобное для пациента, возвышенное для головы и верхней части туловища положение. 3. Запретить пить горячие напитки и есть горячую еду.   4. Дать прозрачную емкость для сбора мокроты.     5. На тумбочку или столик поставить стакан с кипяченной водой. 6. Объяснить пациенту причины появления в мокроте прожилок крови.	1. Уменьшает риск возникновения легочного кровотечения. 2. Уменьшение притока крови к легким.     3. Горячие напитки и еда ведут к расширению сосудов и увеличению притока крови. 4. Наблюдение за характером мокроты и содержанием в ней крови. 5. Для полоскания рта.   6. Информирование пациента для понимания механизмов развития легочного кровотечения и профилактических мер.
Боль в грудной клетке	Пациент не будет испытывать боль	1. Помочь пациенту занять положение уменьшающее боль. 2. Обеспечить постельный комфорт. 3. Обеспечить психологическую поддержку больному и родственникам. 4. По назначению врача вводить наркотические анальгетики.	1. 2. 3. Улучшение качества жизни, облегчение страданий.     4 - Купирование боли с целью оказания паллиативной помощи
Незнание родственников принципов оказания паллиативной помощи	Родственники получат необходимую информацию	1. Рассказать родственникам больного о принципах паллиативной помощи. 2. Обучить правилам ухода за тяжелым больным.	1. 2. Полученные знания помогут обеспечить уход за больным, уменьшить страдания и улучшить качество его жизни.

 

Задание №3

Паллиативная помощь – это комплекс мероприятий, направленных на облегчение физических и психологических страданий неизлечимо больного человека, улучшение качества его жизни и спокойный, безболезненный уход из нее.

Паллиативная помощь предусматривает обезболивание, обеспечение качественного ухода, для предупреждения осложнений и психологическую поддержку, не только больного, но и его родственников. Для оказания паллиативной помощи функционируют специализированные ЛПУ – хосписы.

Задача №3

После неприятности на работе у больной появилась сильная головная боль, преимущественно в затылочной области, тошнота, рвота, сердцебиение. Из анамнеза выяснено, что у больной имеется гипертоническая болезнь. Назначенные препараты она принимает не регулярно, только при подъемах АД.

Общее состояние средней тяжести, пациентка возбуждена, кожные покровы обычной окраски, на лице и шее красные пятна. Пульс частый, напряженный, АД – 200/100 мм рт. ст.

Задания:

Задание №1. Определить неотложное состояние и обосновать ответ.

Задание №2. Составить алгоритм оказания неотложной помощи с мотивацией каждого этапа.

Задание №3. Рассказать о немедикаментозных методах лечения гипертонической болезни.

Задание №4. Выполните практическую манипуляцию.

Эталон ответа:

Задание №1:

Неотложное состояние: Гипертонический криз.

Обоснование: больную беспокоит сильная головная боль, преимущественно в затылочной области, тошнота, рвота, сердцебиение, имеются объективные признаки: красные пятна на лице и шее, частый, напряженный пульс, повышение АД до 200/100 мм рт. ст. В анамнезе гипертоническая болезнь.

Задание №2

Независимые действия медицинской сестры
1. Вызвать врача!	Оказание квалифицированной медицинской помощи.
2. Придать положение – лежа с возвышенным изголовьем, при рвоте повернуть голову на бок и обеспечить уход при рвоте.	Уменьшение притока крови к головному мозгу, профилактика осложнений.
3. Устранить раздражающие факторы (яркий свет, музыка, громкий разговор и др.), успокоить больного.	Создание комфортной для пациента обстановки.
4. К голове приложить холодный компресс или подвесить пузырь со льдом.	Уменьшение притока крови к головному мозгу, профилактика осложнений.
5. На воротниковую зону, межлопаточное пространство и икроножные мышцы положить горчичники.	Отвлекающая терапия, улучшение оттока крови от головного мозга.
6. К ногам и рукам положить грелки или сделать горячие ванночки (температура воды 40-42^оС).	Отвлекающая терапия, уменьшение притока крови к головному мозгу.
7. Обеспечить приток свежего воздуха.	Улучшение оксигенации крови.
8. Наблюдать за состоянием пациента, контролировать ЧДД, пульс, АД, выслушивать легкие и сердце.	Динамическое наблюдение за состоянием больного.
Зависимые действия медицинской сестры
Клонидин 0,075 – 0,15 мг или каптоприл 25 – 50 мг или нифедипин 10 мг или моксонидин 0,2 – 0,4 мг под язык. Фуросемид (лазикс) 40 мг внутрь или в/в. Магния сульфат 25% - 5мл в/в медленно на физ. растворе. При тахикардии – анаприлин 10 – 40 мг под язык, лабеталол 100 мг внутрь или 50 мг в/в. При выраженном эмоциональном напряжении – диазепам 5 – 10 мг внутрь, в/м или в/в или дроперидол 2,5-5 мг в/в медленно.	Достижение гипотензивного эффекта.

Задание №3

1. отказ от курения;

2. снижение и/или нормализацию массы тела (достижение ИМТ < 25 кг/м²);

3. снижение потребления алкогольных напитков менее 30 г алкоголя в сутки у мужчин и менее 20 г/сут у женщин;

4. увеличение физических нагрузок (регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки по 30-40 мин не менее 4 раз в неделю);

5. снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут;

6. ограничение потребления кофеина;

7. комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция (овощи, фруктах, зерновые) и магния (молочные продукты), уменьшение жидкости до 1-1,5 литров в сутки;

8. использовать приемы психологической разгрузки, релаксацию, аутотренинг.

Задача №4

К медицинской сестре терапевтического отделения обратился пациент, находящийся на лечении по поводу ИБС с жалобами на сильную загрудинную боль сжимающего характера, отдающую в левую руку, плечо и лопатку, чувство страха смерти. Боли появились несколько минут назад. Назначенный врачом нитроглицерин больной не принимал.

Пациент встревожен, лицо бледное, выражение испуганное, пульс 84 в минуту, удовлетворительных свойств, АД 140/90 мм.рт.ст. (привычное АД 130/90 мм рт.ст.). Тоны сердца ритмичные, несколько приглушены.

Задания:

Задание №1. Определить неотложное состояние и обосновать ответ.

Задание №2. Составить алгоритм оказания неотложной помощи с мотивацией каждого этапа.

Задание №3. Разъяснить пациенту правила приема и хранения нитроглицерина.

Задание №4. Выполните практическую манипуляцию.

Эталон ответа:

Задание №1

Неотложное состояние: Приступ стенокардии.

Обоснование: У больного наблюдается сильная боль за грудиной сжимающего характера, отдающая в левую руку, плечо и лопатку, чувство страха смерти, боль беспокоит непродолжительное время, имеются объективные признаки: бледность, испуганное выражение лица, приглушенные сердечные тоны, небольшое повышение АД. В анамнезе ишемическая болезнь сердца.

Задание №2:

Независимые действия медицинской сестры
1. Прекратить физическую нагрузку, усадить и успокоить больного.	Уменьшение нагрузки на сердце, обеспечение физического и психологического покоя.
2. Под язык дать пациенту таблетку нитроглицерина 0,5 мг или ввести 1 дозу спрея. Введение через 5 минут можно повторить под контролем АД. Примечание: При САД ниже 90 мм рт. ст. введение нитроглицерина противопоказано.	Обеспечение коронаролитического эффекта.
3. Расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить приток свежего воздуха.	Улучшение оксигенации крови.
4. Дать 15 – 20 капель настойки валерианы или пустырника.	Обеспечение седативного эффекта.
5. Провести отвлекающие процедуры: ладонь левой руки опустить в горячую (40 – 42^оС) воду, на область сердца положить горчичник (горячий компресс, грелку).	Рефлекторное расширение коронарных артерий.
6. Дать 250 – 500 мг аспирина разжевать.	Антиагрегантное действие.
7. Наблюдать за состоянием пациента, контролировать ЧДД, пульс, АД.	Динамическое наблюдение за состоянием больного.
8. Если боль не купировалась необходимо вызвать врача!	Для оказания квалифицированной медицинской помощи.
9. Провести регистрацию электрокардиограммы.	Получение объективной информации о наличии острой коронарной патологии.
Зависимые действия медицинской сестры
Купировать боль: ввести в/в ненаркотические анальгетики (анальгин 50% - 2 мл, баралгин 5 мл) в сочетании со спазмолитиками (папаверин 2% - 2 мл, но – шпа 2% - 2 мл), при недостаточном эффекте наркотические анальгетики (промедол 2% - 1 мл, морфин 1% - 1 мл) на изотоническом растворе хлорида натрия (до 10 мл). В/в – капельно вводить нитроглицерин 0,1% раствор 3 – 5 мл на физрастворе, в/в или п/к раствор гепарина 5000 ЕД.	Достижение терапевтического эффекта.

Задание №3

Нитроглицерин следует хранить в сухом, защищенном от света и недоступном для детей месте, при температуре 15 – 25⁰ С вдали от источника тепла.

Нитроглицерин принимается при приступе стенокардии сублингвально в назначенной врачом дозе сразу после возникновения боли. Таблетку держат под языком до полного рассасывания, не проглатывая. Антиангинальный эффект обычно наступает через 1 – 5 минут. При отсутствии действия нитроглицерина через 3 – 5 минут введение препарата необходимо повторить. При выходе из дома пациент обязательно должен иметь при себе нитроглицерин. Противопоказанием для применения нитроглицерина служит уровень систолического АД менее 100 мм рт ст. Побочное действие – головная боль.

 

Задача №5

К медицинской сестре обратился сосед 62 лет с жалобами на сильную боль, чувство жжения за грудиной и в области сердца. Боль появилась около часа назад. Больной принял 2 таблетки нитроглицерина и таблетку анальгина, но состояние не улучшилось. В анамнезе у пациента ишемическая болезнь сердца.

Объективно: состояние больного средней тяжести, сознание сохранено, выражение лица испуганное, лицо бледное, покрыто каплями пота, акроцианоз. Пульс 102 в минуту, удовлетворительных свойств. АД 110/70 мм.рт.ст. (привычное АД 130/80 мм рт.ст.). Тоны сердца ритмичные, глухие.

На ЭКГ подъем сегмента ST.

Задания:

Задание №1. Определить неотложное состояние и обосновать ответ.

Задание №2. Составить алгоритм оказания неотложной помощи с мотивацией каждого этапа.

Задание №3. Рассказать о реабилитации пациентов при инфаркте миокарда.

Задание №4. Выполните практическую манипуляцию.

Эталон ответа:

Задание №1

Неотложное состояние: Острый инфаркт миокарда.

Обоснование: У больного наблюдается сильная боль и чувство жжения за грудиной и в области сердца, боль беспокоит в течение часа, отсутствует эффект от приема нитроглицерина. В анамнезе ишемическая болезнь сердца. Имеются объективные признаки: бледное лицо, покрыто каплями пота, испуганное выражение лица, акроцианоз, тахикардия, глухие сердечные тоны, снижение АД. На ЭКГ подъем сегмента ST.

Задание №2

Независимые действия медицинской сестры
1. Срочно вызвать врача!	Для оказания квалифицированной медицинской помощи.
2. Усадить или уложить больного, успокоить его.	Уменьшение нагрузки на сердце, обеспечение физического и психологического покоя.
3. Под язык дать пациенту таблетку нитроглицерина 0,5 мг или ввести 1 дозу спрея.	Обеспечение коронаролитического эффекта.
4. Расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить приток свежего воздуха.	Улучшение оксигенации крови.
5. Дать 15 – 20 капель настойки валерианы или пустырника.	Обеспечение седативного эффекта.
6. Провести отвлекающие процедуры: ладонь левой руки опустить в горячую (40 – 42^оС) воду, на область сердца положить горчичник (горячий компресс, грелку).	Рефлекторное расширение коронарных артерий.
7. Дать 250 – 500 мг аспирина разжевать.	Антиагрегантное действие.
8. Наблюдать за состоянием пациента, контролировать ЧДД, пульс, АД.	Динамическое наблюдение за состоянием больного.
9. Провести регистрацию электрокардиограммы.	Получение объективной информации о наличии острой коронарной патологии.
Зависимые действия медицинской сестры
Купировать боль: - ввести в/в наркотические анальгетики (морфин 1% - 1 мл, промедол 2% - 1 мл) на изотоническом растворе хлорида натрия (до 10 мл); - провести нейролептанальгезию (фентанил 0,005% - 1 мл в сочетании с дроперидолом 0,25% - 3-5 мл на изотоническом растворе хлорида натрия (до 10 мл)); Ввести: - тромболитические препараты (стрептокиназу, альтеплазу, метализе); - антикоагулянты прямого действия (раствор гепарина 10000 ЕД в/в, эноксапарин (клексан), фраксипарин п/к); - клопидогрель (плавикс, зилт) 300 мг; - нитроглицерин 0,1% раствор 3 – 5 мл на физрастворе в/в – капельно. Госпитализировать больного на носилках в БИТ отделения кардиологии ОКС минуя приемный покой.	Достижение терапевтического эффекта.

Задание №3

Большое значение для исхода заболевания имеет реабилитация. Реабилитация – это комплекс мероприятий (медицинских, физических, психологических, социальных), направленных на сохранение жизни и восстановления трудоспособности пациента. Состоит из нескольких этапов: доклинический (борьба с шоком, аритмиями, психологическая помощь пациенту), стационарный (продолжается медицинская и психологическая реабилитация), санаторный (проводится физическая реабилитация), поликлинический, или диспансерный этап (решаются вопросы трудоустройства, пенсионного обеспечения и меры вторичной профилактики).

 

Задача №6

В пульмонологическом отделении находится пациентка 35 лет с диагнозом пневмония нижней доли правого легкого. Жалобы на резкое повышение температуры, слабость, боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель, одышку, выделение мокроты ржавого цвета. Заболела после переохлаждения. В домашних условиях принимала жаропонижающие препараты, но состояние быстро ухудшалось. Пациентка подавлена, в контакт вступает с трудом, выражает опасения за возможность остаться без работы.

Объективно: состояние тяжелое, температура 39,5 ⁰С. Лицо гиперемировано, на губах герпес. ЧДД 32 в мин. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, голосовое дрожание в нижних отделах правого легкого усилено, при перкуссии там же притупление, при аускультации крепитация. Пульс 110 уд./мин., ритмичный, слабого наполнения, АД 95/65 мм рт. ст., тоны сердца приглушены.

Задания:

Задание № 1. Дать определение и назвать факторы риска развития пневмонии.

Задание № 2. Определить проблемы пациента.

Задание № 3.Сформулировать цели и составить план сестринского ухода при лихорадке с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

Задание № 4. Выполните практическую манипуляцию.

Эталон ответа:

Задание № 1

Пневмония – острое инфекционно-воспалительное заболевание легких с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани с обязательным поражением альвеол и развитием в них воспалительной экссудации.

Факторами риска развития пневмоний являются: возраст (дети и пожилые люди); курение (табачный дым снижает механизм защиты органов дыхания); хронические заболевания легких, сердца, почек; иммунодефицитные состояния; переохлаждение (способствует повреждению слизистого барьера дыхательных путей).

Задание № 2

Проблемы пациента:

Настоящие: нарушение дыхания (кашель с выделением мокроты, одышка), нарушение комфорта (боль в грудной клетке), проблемы безопасности (лихорадка, слабость, ограничение физической активности, дефицит самоухода, тахикардия, гипотония), нарушение родственных и профессиональных связей (пребывание в стационаре), нарушение эмоций (подавленность).

Потенциальные: риск травматизма, развития тяжелой дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистой недостаточности, плеврита, легочного кровотечения, абсцедирования.

Задание № 3

Цели: краткосрочная цель: снижение температуры тела в течение 3-5 дней.

Долгосрочная цель: поддерживание в норме температуры тела к моменту выписки.

 

План сестринского ухода	Обоснование
1. Измерять температуру тела каждые 2-3 часа.	Контроль за температурой тела для ранней диагностики осложнений и оказания соответствующей помощи больному.
2. Согреть больную (теплые грелки к ногам, тепло укрыть больную, дать теплый сладкий чай).	Осуществляется в первый и третий периоды лихорадки для согревания больной.
3. Обеспечить витаминизированное питье (соки, теплый чай с лимоном, черной смородиной, настоем шиповника) до 2-3 литров в сутки. Приём пищи частый, дробный.	Для снижения интоксикации. Для предотвращения потери массы тела.
4. Орошать слизистую рта и губ водой, смазывать вазелиновым маслом, 20% р-ром буры в глицерине трещины на губах.	Для ликвидации сухости слизистой рта и губ.
5. Постоянно наблюдать за больной при бреде и галлюцинациях, сопровождающих повышение температуры.	Для предупреждения травм.
6. Измерять АД и пульс, частоту дыхания.	Для ранней диагностики тяжелой дыхательной и сердечной недостаточности.
7. Обеспечить смену нательного и постельного белья, туалет кожи.	Для предупреждения нарушений выделительной функции кожи, профилактики пролежней.
8. Положить пузырь со льдом или холодный компресс на шею и голову при гипертермии во втором периоде лихорадки.	Для снижения отечности мозга, предупреждения нарушений сознания, судорог и других осложнений со стороны ЦНС.
9. При критическом понижении температуры: - приподнять ножной конец кровати, убрать подушку; - вызвать врача; - обложить теплыми грелками, укрыть, дать теплый крепкий чай, кофе; - приготовить 10% р-р кофеина, 10% р-р сульфокамфокаина; - сменить белье, протереть насухо.	Для профилактики острой сосудистой недостаточности.

 

Задача №7

Пациент 60 лет поступил на стационарное лечение в кардиологическое отделение по поводу ИБС, осложнённой хронической сердечной недостаточностью. Предъявляет жалобы на отеки нижних конечностей, значительное увеличение в размере живота, сердцебиение, слабость, незначительную одышку в покое. Одышка усиливается в горизонтальном положении, из-за чего плохо спит. Почти ничего не ест, страдает от необходимости ограничения жидкости. Считает себя обезображенным из-за больших размеров живота. Встревожен, на контакт идет с трудом. Боится предстоящей абдоминальной пункции.

Положение в постели вынужденное - ортопноэ. Кожные покровы цианотичные. Отеки стоп и голеней, ЧДД 22 в минуту, пульс 92 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств, АД 145/90 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме.

Задания:

Задание № 1. Дать определение и перечислить основные клинические симптомы стадий хронической сердечной недостаточности.

Задание № 2. Определить проблемы пациента.

Задание № 3. Составить план сестринского ухода, направленный на адаптацию пациента к своему заболеванию.

Задание № 4. Выполните практическую манипуляцию.

 

Эталон ответа:

Задание № 1

Хроническая сердечная недостаточность является патологическим состоянием, заключающимся в неспособности системы кровообращения доставлять органам и тканям необходимое для нормального функционирования, количество крови. ХСН развивается при самых различных болезнях, при которых поражается сердце и нарушается его сократительная функция.

Стадия Н1 (начальная, компенсированная) – сердцебиение, одышка при значительной физической нагрузке.

Стадия Н2а – застойные явления выражены, но ограничены одним кругом кровообращения (слабость, сердцебиение, одышка, быстрая утомляемость возникают при незначительной физической нагрузке).

Стадия Н2б – застойные явления распространяются на оба круга кровообращения. Интенсивная одышка отмечается при небольшом физическом или эмоциональном напряжении. Ортопноэ.

Стадия Н3 (конечная, дистрофическая) – основные симптомы возникают в покое.

Задание № 2

Существующие проблемы: нарушение дыхания (одышка), нарушение выделения (отёки, асцит), нарушение питания (не ест, воздерживается от приёма жидкости), нарушение сна (не может спать в горизонтальном положении из-за асцита и усиления одышки), проблемы безопасности (тахикардия, гипертензия, слабость, сердцебиение, дефицит самоухода), нарушение родственных связей (пребывание в стационаре), нарушение эмоций (тревога, боязнь).

Потенциальные проблемы: риск травматизма, риск развития пролежней; развитие трофических язв в области нижних конечностей; ухудшение общего состояния.

Приоритетная проблема пациента: не адаптирован к своему заболеванию.

Задание № 3

Цель: пациент подтвердит снижение уровня тревоги и будет следовать рекомендациям медицинских работников.

План сестринского ухода	Обоснование
1. М/с проведет беседу с пациентом и его родственниками о необходимости соблюдения диеты, ограничения жидкости. Сестра предоставит для ознакомления специальную литературу о проведении абдоминальной пункции.	Для предупреждения ухудшения состояния пациента и возникновения осложнений; снижения уровня тревоги
2. М/с обеспечит строгое соблюдение диеты № 10 с ограничением соли и жидкости (суточный диурез + 400 мл), усилением белкового питания. Даст совет при жажде полоскать полость рта подкислёнными растворами, съесть ломтик лимона.	Для уменьшения отеков, восполнения потери белков
3. М/с обеспечит возвышенное изголовье в постели, используя по мере возможности функциональную кровать и упор для стоп; обеспечит постельный комфорт.	Облегчение дыхания и улучшение сна
4. М/с обеспечит доступ свежего воздуха путем проветривания палаты по 20 минут 3 раза в день.	Для обогащения воздуха кислородом
5. М/с обеспечит взвешивание пациента 1 раз в 3 дня.	Для контроля уменьшения задержки жидкости в организме
6. М/с обеспечит подсчёт водного баланса.	Для контроля отрицательного водного баланса
7. М/с обеспечит уход за кожей и слизистыми.	Для профилактики пролежней и появления трофических язв
8. М/с будет наблюдать за внешним видом, пульсом, АД больного.	Для контроля за состоянием больного и возможного ухудшения состояния

 

Задача №8

Пациентка 45 лет находится в нефрологическом отделении с диагнозом: хронический гломерулонефрит. Предъявляет жалобы на общую слабость, одышку, головную боль, тошноту, отеки, сниженный аппетит, плохой сон.

Состояние тяжелое. Сидит в постели в подушках почти без движения. Кожные покровы бледные, акроцианоз, лицо одутловатое, отеки на ногах, пояснице, ЧДД 32 в минуту, пульс 92 удара в минуту, ритмичный, напряженный, АД 170/100 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет выраженного асцита.

Врачом назначен постельный режим.

Задания:

Задание № 1. Дать определение и перечислить основные симптомы хронического гломерулонефрита.

Задание № 2. Определить проблемы пациента.

Задание № 3. Сформулировать цели и составить план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

Задание № 4. Выполните практическую манипуляцию.

 

Эталон ответа:

Задание № 1

Хронический гломерулонефрит – это хроническое диффузное заболевание почек инфекционно-аллергической природы, характеризующееся поражением клубочкового аппарата с последующим вовлечением остальных структур почек.

Основные симптомы хронического гломерулонефрита: отеки на лице, головная боль, слабость, боли в пояснице, моча цвета «мясных помоев», артериальная гипертония, жажда, сухость во рту, тошнота, рвота, кожный зуд.

Задание № 2

Существующие проблемы: нарушение дыхания (одышка), нарушение комфорта (головная боль), нарушение питания (тошнота, снижение аппетита), нарушение выделения (отёки, асцит), нарушение сна, проблемы безопасности (слабость, дефицит самоухода, бледность, акроцианоз, тахикардия, гипертензия), нарушение родственных и профессиональных связей (пребывание в стационаре).

Потенциальные проблемы: риск травматизма, риск нарушения целостности кожи (трофические язвы, пролежни, опрелости); ухудшение общего состояния.

Приоритетная проблема пациента: не может обслуживать себя самостоятельно из-за необходимости соблюдать постельный режим и общей слабости.

Задание № 3

Цель: пациентка будет справляться с повседневной деятельностью с помощью сестры до улучшения состояния.

 

План сестринского ухода	Обоснование
1. М/с обеспечит соблюдение постельного режима.	Для улучшения почечного кровотока и увеличения диуреза
2. М/с проведет беседу с пациенткой и его родственниками о необходимости соблюдения бессолевой диеты, контроля суточного диуреза, подсчету пульса, постоянного приема лекарственных препаратов.	Для предупреждения ухудшения состояния пациентки и возникновения осложнений; снижения уровня тревоги
3. М/с обеспечит пациентке возвышенное изголовье в постели, используя по мере возможности функциональную кровать и упор для стоп; обеспечит постельный комфорт.	Облегчение дыхания и улучшение сна
4. М/с обеспечит доступ свежего воздуха путем проветривания палаты по 20 минут 3 раза в день.	Для обогащения воздуха кислородом
5. М/с обеспечит кормление пациентки, выполнение мероприятий личной гигиены в палате, возможность осуществлять физиологические отправления в постели, досуг пациента.	Удовлетворение базисных потребностей организма
6. М/с обеспечит взвешивание пациентки 1 раз в 3 дня.	Для контроля уменьшения задержки жидкости в организме
7. М/с обеспечит подсчёт водного баланса.	Для контроля отрицательного водного баланса
8. М/с будет наблюдать за внешним видом, пульсом, АД больного.	Для контроля за состоянием больного и возможного ухудшения состояния

Задача №9

Пациент Б. 48 лет находится на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом язвенная болезнь желудка, фаза обострения.

Жалобы на сильные боли в эпигастральной области, возникающие через 30-60 минут после еды, отрыжку кислым, изжогу, запоры, вздутие живота, наблюдалась однократная рвота цвета “кофейной гущи”. Больным считает себя в течение 1,5 лет, ухудшение, наступившее за последние 5 дней, больной связывает со стрессом.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы бледные, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Пульс 64 уд./мин. АД 110/70 мм рт. ст, ЧДД 18 в мин. Язык обложен белым налетом, живот правильной формы, отмечается умеренное напряжение передней брюшной стенки в эпигастральной области.

Задания:

Задание №1. Дать определение, назвать этиологию и факторы риска данного заболевания.

Задание №2. Определить проблемы пациента;

Задание №3. Сформулировать цели и составить план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

Задание №4. Выполните практическую манипуляцию.

 

Эталон ответа:

Задание №1

Язвенная болезнь – хроническое, рецидивирующее заболевание, в основе которого лежит воспаление слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки и образование язв, в большинстве случаев вызванных хеликобактерией пилорической.

В развитии язвенной болезни играет роль преобладание факторов агрессии (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты) над факторами защиты (кровоток через слизистую, секреция слизи и панкреатического сока, регенерация покровного эпителия) слизистой оболочки. Также способствует развитию заболевания курение (никотин приводит к спазму кровеносных сосудов и нарушению кровоснабжения), прием некоторых медикаментов (аспирин, гормоны). Способствующие факторы: наследственная склонность, наличие 0 (I) группы крови.

Задание №2

Проблемы пациента

Настоящие: нарушение комфорта (боли в эпигастральной области, возникающие через 3-4 часа после еды, ночные боли), нарушение питания (отрыжка, изжога, рвота), нарушение выделения (запоры, метеоризм), нарушение родственных и профессиональных связей (пребывание в стационаре).

Потенциальные: риск развития кровотечения, пенетрации, перфорации, стеноза привратника, малигнизации.

Приоритетная: проблема пациента: боли в эпигастральной области, возникающие через 3-4 часа после еды, нередко ночью.