Диагностика постстрессовых расстройств

Таким образом, для ПТСР (F43.1) и для расстройства адаптации (F43.2) характерно по пять диагностических критериев (А, В, С, D, Е).

Критерий «А» – собственно адаптационный. При F43.1 – к катастрофическому стрессу. При F43.2. – к значительно изменяющему качество жизни стрессу.

Критерий «D» - временной интервал между началом действия стресса и возникновением расстройства. При F43.1 – от нескольких недель до 6 месяцев. При F43.2 – не более 3 месяцев от начала действия стресса.

Критерий «Е» - продолжительность расстройства. При F43.1 – не более 2-х лет и до 2-х лет при F43.2. Кроме того, при F43.2 имеет место дополнительный критерий – уязвимости.

Критерии «С» и «В» являются симптоматическими критериями.

Критерий «С» –симптомывозбудимости (идентичен для F43.1 и F43.2):

1. Вегетативные.

2. Уровня бодрствования и бессонницы.

3. Реакция испуга.

Критерий «В » включает симптоматические (поведенческие и эмоциональные) проявления, различные дляF43.1 и F43.2.

Для F43.1:

1. Повторные переживания.

2. «Оцепенение».

3. Избегание ситуаций, напоминающих о психотравме.

4. Острые эпизоды страха, паники, агрессии.

При F43.2:

1. Депрессивное настроение, тревога, беспокойство.

2. Чувство неспособности справится с ситуацией, приспособиться.

3. Некоторое снижение продуктивности в повседневных делах.

4. Склонность к драматическому поведению, вспышки агрессии.

ПТСР у детей. В отношении ПТСР у детей большинство исследователей всю симптоматику структурируют в 3 группы.

1. Симптомы повторного переживания:

— повторные навязчивые негативные воспоминания о событии;

— повторные негативные сны, связанные с событием;

— внезапные поступки и чувства, как если бы событие происходит сейчас (флэш-бек);

— интенсивный психологический стресс при событиях, напоминающих или символизирующих травму.

2. Симптомы избегания:

— избегание мыслей и чувств, связанных с событием;

— избегание деятельности, связанной с событием;

— невозможность вспомнить детали события;

— снижение интереса к ранее значимой деятельности;

— чувство отстраненности, отчуждения от других людей;

— обеднение чувств;

— отсутствие ориентации на будущее.

3. Симптомы повышенной возбудимости:

— трудности засыпания, бессонница;

— раздражительность;

— трудности концентрации внимания;

— сверхобидчивость;

— взрывные реакции;

— физиологические реакции на событие, символизирующие или напоминающие

травму.

Ряд авторов различают в отношении ПТСР тяжесть самого нарушения:

— мягкая (легкая) форма;

— средняя форма;

— тяжелая форма.

В отношении же адаптационного расстройства аналогичная градация не рассматривается.

Та же ситуация характерна и для динамики развития патологического состояния, вызванного стрессовым событием.

 

Считается, что ПТСР проходит 5 фаз своего развития:

1. Отчаяние. Это немедленная реакция на травматическое событие. Ребенок еще не может осознать происшедшее. Выражается в острой тревоге.

2. Отрицание. Ребенок вытесняет происшедшее. Отказывается в это верить. Возможны: бессонница, амнезия, реакция отказа, бесчувственность, псевдо-лобная расторможенность, соматические симптомы.

3. Навязчивость. Ребенок смиряется с происшедшем. Иногда она еще называется фазой депрессии. Характерны: испуг, эмоциональная лабильность, постоянное возбуждение, нарушение сна, снижение настроения.

4, 5. Прорабатывание и завершение – заключительные фазы: ребенок осознает причины происшедшего и затем приобретает надежду и способность строить планы на будущее.

Важно иметь в виду, что на протяжении всего развития как ПТСР, так и адаптационного расстройства могут наблюдаться: оцепенение, когда дети снова и снова вспоминают в деталях травматическое событие; регрессивное поведение – энурез, болезненная привязанность к родителям, потеря навыков гигиены и других ранее приобретенных навыков. Также встречаются фобии, тревога, диссоциация, тяжелые нарушения сна, раздражительность, вспышки гнева, антисоциальное поведение (например, воровство). Особенно опасно появление суицидальных тенденций.

Диагностика постстрессовых расстройств и адаптационных нарушений у детей

При диагностике ПТСР и адаптационных нарушений (АН) у детей важно выявить специфические особенности буллинга или насилия, которому подвергся ребенок, как то:

1. Насколько реальна в представлении ребенка была угроза его жизни или опасность серьезных повреждений.

2. В какой степени он был вовлечен в насилие, и какие аспекты травмы были наиболее пугающими.

3. Насколько велика в представлении ребенка была опасность для значимых для него людей.

4. Реальная степень опасности ситуации.

5. Реакция значимых для ребенка людей на травматическое событие.

В основе диагностики ПТСР у детей и подростков, переживших буллинг, лежит специально структурированное интервью. В 1986 г. Пинус и Спенсер (Pynoos, R., Spencer,E., 1986) предложили стандартизированное интервью, направленное на диагностику ПТСР и помощь ребенку в совладании с травмой.

Наш опыт показывает, что оно в целом может быть использовано и для диагностической работы с несовершеннолетними, пострадавшими от травли. При этом надо иметь в виду, что и оно будет даваться трудно как ребенку, пережившему насилие, так и специалисту, его проводящему, поскольку пострадавший может проявить длительное молчание и оцепенение. Также сам травматический опыт ребенку может оказаться слишком трудным и даже непереносимым.

Интервью проводится в 3 стадии:

1. Начало: дать возможность ребенку сначала выразить травму через игру, фантазии, метафоры, используя проективный свободный рисунок и сочинение рассказа.

2. Работа с травмой: терапевтическое исследование переживаний ребенка.

3. Заключение: помощь ребенку в построении текущей жизни.

Стадия

Фокусирование. Здесь важно дать ребенку или подростку понять, что вам важно то, что он пережил, что и другие дети, с которыми вы говорили, прошли через это.

Рисование и сочинение рассказа. Предложите ребенку или подростку нарисовать то, что он хочет, а затем составить по этому рисунку рассказ. Через ваш естественный интерес вы способствуете спонтанной активности ребенка (подростка). Важно уточняющие к рисунку и рассказу ваши вопросы: «А потом что случилось?», «А это что?», «Что это значит?». С первоклассниками и инфантильными детьми по этому принципу можно работать с помощью кукол. Например, специальный дидактический комплект тряпичных кукол производства Швеции.

Соотношение с травматическим событием. Рисунок дает ключ к пониманию тревоги и механизмов совладания. Дети обычно справляются с тревогой сразу после травмы следующими способами:

— Отрицание в воображении – придумывают другой исход травматического

события.

— Подавляют спонтанные мысли о событии, избегают напоминаний о нем.

— Событие не отражается в воображении – ребенок рисует реальную сцену и

дает неэмоциональный, «документальный» отчет о событии.

— Ребенок возбужден, думает о возможных отрицательных последствиях, но не

может сосредоточиться на актуальной теме.

Стадия

Оживление переживания. Переход от рисунка и рассказа к обсуждению самого травматического события. Здесь можно ожидать взрыва эмоций, и ребенок должен чувствовать вашу поддержку, вы должны быть готовы защитить ребенка от избыточных эмоций. Терапевт должен быть готов разделить с ребенком горе и страх и обеспечить ему физический комфорт.

Воспроизведение травматического события. Но до этого нужно иметь гарантии, что пострадавший справится с сильными отрицательными эмоциями: «Теперь расскажи, что случилось, как это было».

Восприятие травматического события. Здесь речь идет о переходе в разных сенсорных системах: «Это был стыд, сильный стыд!», «Где именно ты ощущал этот стыд?». Задача терапевта – создать безопасную обстановку для дальнейшего продолжения работы с пострадавшим.

Особые детали события. Здесь необходимо помочь ребенку разделить себя и жертву или себя и насильника.

Самый страшный момент насилия: психологические аспекты, физические аспекты.

Совладание с травматическим опытом. Важно обсуждать проблемы ответственности за насилие.

Внутренний план действий. Обсуждение с пострадавшим того, как можно было бы не допустить насилия. Отреагирование всех фантазий пациента в связи с этим. Важно выявить, относит ли пострадавший вину за насилие в свой адрес.

Наказание или возмездие. Терапевт может поддержать идеи возмездия, чтобы помочь справиться с чувством беспомощности.

Страх продолжения насилия.

Контроль над импульсами. Если пострадавший связывает действия агрессора с яростью, ненавистью, безумием, можно с ним обсудить, что он сам делает, когда переживает подобные чувства. Часто он боится собственных неконтролируемых импульсов, особенно если они связаны с местью.

Страшные сны.

Ориентация на будущее.

Текущие проблемы.

Стадия

Резюме. Обсуждение интервью. Терапевт дает понять пострадавшему, что он принимает его чувства как реальные и понятные для любого человека в такой ситуации. Здесь же: ребенок (подросток) не будет чувствовать себя одиноким и может рассчитывать на продолжение помощи и поддержку.

Реальные страхи. Дать понять, что совершенно нормально все эти чувства переживать в ситуации травмы.

Чего ожидать? Аккуратная информация о том, что еще из психологических и патологических феноменов пострадавший может ощущать. Динамика этих потенциальных или актуальных переживаний.

Смелость пострадавшего. Он нуждается в повышении самооценки. Оцените его смелость, похвалите за поведение во время интервью. «Ты проявил настоящую смелость, рассказав мне все о том, что произошло».

Отзыв ребенка (подростка) об интервью. Мнение ребенка об интервью, что для него было полезным, что особенно трудным и неприятным.

Заключительные слова. Поблагодарите ребенка за то, что он поделился с вами своими переживаниями, выразив желание встретиться с ним еще раз.

Важно в процессе всего интервью безопасно задавать прицельные вопросы относительно прояснения психопатологического статуса пострадавшего. Здесь важно, чтобы «специфические» психиатрические вопросы не усугубили бы состояние ребенка и особенно подростка. Ребенок (подросток) может подумать, что вы беседуете с ним, как с сумасшедшим. В результате – обида на вас и отказ от дальнейшего интервью. Например, максимальное количество симптомов, связанных с нарушением восприятия (например, галлюцинации) и идеаторной сферы, можно прояснить, анализируя фантазии и страхи пострадавшего.

Клиническое интервью с пострадавшим от насилия ребенком (подростком) дополняют специальные шкалы и опросники, приведенные ниже.

Индекс реакций при ПТСР

Эта шкала основана на критериях американской классификации психических нарушений – DSM III-R. Используется в ходе интервью, отмечается присутствие или отсутствие симптомов. 7-9 баллов свидетельствует о мягкой форме ПТСР, 10-11 – о средней и 12 баллов и более – о тяжелой форме.

Шкала разработана в 1987 году Пинусом и соавторами (Pynoos,R.S., et al., 1987).

Идентификация при ПТСР

1. События воспринимаются как сильный стрессовый фактор.

2. Расстраивается при мысли о событиях.

3. Боится повторения события

4. Пугается, когда думает о событии

5. Избегает того, что напоминает о событии

6. Возбужденный (нервный), легко пугается.

7. Хочет избежать чувств.

8. Навязчивые мысли.

9. Плохие сны.

10. Нарушения сна.

11. Навязчивые образы и звуки.

12. Потеря интереса к ранее значимой деятельности.

13. Трудности концентрации внимания

14. Отстраненность (увеличение межличностной дистанции).

15. Мысли о событии вмешиваются в учебу.

16. Чувство вины.

Иногда для подростков используется шкала самооценки для взрослых Хоровитца, Вилнера, Алвареза (Horowitz,M., Wilner,N., Alvarez,W/, 1979). Шкала представляет 15 утверждений и предназначена для определения частоты травматических воспоминаний за последние 7 дней.

Пункты 1, 4, 6, 10, 11 и 14 выявляют навязчивости.

Пункты 3, 7, 8, 9, 12, 13 и 15 – симптомы избегания.

Инструкция

Вы пережили _______________________________________________________

Перечислите травматические события, которые вы пережили. По каждому событию отметьте, как часто вы о нем вспоминали за последние 7 дней.

1. Я невольно думал (а) об этом событии.

2. Я старался (ась) не расстраиваться, когда думал (а) об этом событии, или что-то мне о нем напоминало.

3. Я старался (ась) выкинуть эти события из памяти.

4. У меня были трудности с засыпанием и со сном.

5. На меня накатывались волны сильных чувств, связанных с событием

6. Оно мне снилось.

7. Я избегал (а) того, что напоминает о событии.

8. Мне казалось, что этого события не было или оно было не реальным.

9. Я старался (ась) об этом не говорить.

10. Картины события врывались в мои мысли.

11. Другие вещи заставляли меня думать о нем.

12. Я осознавал (а), что у меня все еще много чувств, связанных с этим событием,

но я от них ухожу

13. Я старался (ась) не думать об этом.

14. Все, что напоминало о событии, возвращало меня к чувствам, с ним связанным.

15. Мои чувства, связанные с событием, напоминали оцепенение.

Психологическая диагностика

Психологическая диагностика призвана уточнить определенные эмоциональные и поведенческие аспекты личности пострадавших от травли несовершеннолетних. Специалистов, в первую очередь, интересует интенсивность тревоги и специфика страхов травмированных детей и подростков. Депрессия и суицидальные намерения, в случае их актуальности для пострадавших, так же хорошо выявляются в результате этих обследований. Фиксация на прошлом, взгляд (надежда) на будущее, поддержка или отсутствие таковой в семье и классе – важнейшая информация, которую можно получить в процессе психологического обследования. Во многих случаях психологическая диагностика способствует прояснению деталей насилия, которые не были выяснены в клиническом интервью. Например, сексуальные намерения агрессора.

Ведущим психологическим инструментом здесь является набор рисовальных (графических) методик: «кинетический рисунок семьи», «кинетический рисунок класса», «дом, дерево, человек», «фигура человека», тест «несуществующее животное». В некоторых случаях полезно применение рисуночно-ассоциативной методики Вартега и прожективно-сказочной методики С.В.Горбатова.