Индивидуальные методы психотерапии

В ходе структурированных терапевтических сессий происходят раскрытие, моделирование, образование, тренировка навыков совладания и предотвращение.

В основе терапии лежит постоянное раскрытие, позволяющее ребенку разорвать связи между тревогой, стыдом, страхом и другими разрушительными переживаниями, связанными с воспоминаниями насилия. В безопасной для ребенка обстановке он контактирует со связанными с травлей стимулами до значимого снижения тревоги. Примерная схема работы от первой сессии до последней выглядит следующим образом:

1. Раппорт (комплаиенс – установка на лечение), сбор информации.

2. Моделирование и тренировка механизмов совладания, включая релаксацию и разговор с собой.

3. Постепенное раскрытие с использованием воображения, игр с куклами, рисования и т.д.

4. Обучение совладания со стрессом в будущем.

Системное восстановление. Метод классической десенсибилизации в воображении (in vitrum). Ребенок обучается глубокой мышечной релаксации. Он создает иерархию стимулов, вызывающих тревогу, от слабого до самого сильного. Затем он устанавливает связь между тревожным стимулом и релаксацией, посредством которой дезактивирует его для своей личности.

Здесь важно, в первую очередь, добиться качественного мышечного расслабления. В частности, для достижения этих целей практиками используется в работе с пострадавшими детьми «Сценарий релаксации» по Оллендику (Ollendick T., Cemy J., 1981), который самим автором используется с 1978 г. Этот сценарий представляет из себя последовательные упражнения в виде сочетания мышечной гимнастики, кинетического тренинга и воображения для разных частей тела.

Последовательность в работе: кисти рук, руки и плечи, плечи и шея, рот, лицо и нос, живот, ноги и стопы, все тело.

В этой же связи показана «Глазодвигательная десенсибилизация и проработка травмы» (ГДПТ). Эта методика особенно эффективна для старших детей и подростков с ПТСР.

В ходе ГДПТ клиенту предлагают следить глазами, не поворачивая головы, за пальцем терапевта, совершающим 10-20 быстрых движений из стороны в сторону. Это моделирует ритмические билатеральные движения глаз. Одновременно клиент визуализирует травматические события и повторяет про себя связанные с событием иррациональные убеждения или негативные оценки.

ГДПТ позволяет:

1. Десенсибилизировать память в короткий период времени (одной сессии бывает достаточно, если речь не идет об интенсивной пролонгированной тревоге).

2. На когнитивном уровне перестроить вербализированную (словесную) самооценку и переформировать визуальную картину.

3. Выстроить прочное конгруэнтное (совладающее) поведение.

Автор этой техники Ф.Шапиро (Shapiro F, 1989) основывает ее на взгляде И.П.Павлова на психотерапевтический эффект и на теории неврозов как дисбалансе процессов возбуждения и торможения. Шапиро полагает, что влияние травматического события, возбуждающее по своей природе, вызывает дисбаланс элементов. Ритмические, билатеральные движения глаз во время сна (REM-фаза) моделируют фазу быстрых движений глаз, что приводит к естественной десенсибилизации памяти. В этой связи уместно вспомнить ряд классических манипуляций пальцем психотерапевта для ввода пациента в гипноз. Однако здесь гипноза не происходит, здесь преследуется совершенно иная цель. ГДПТ синхронно блокирует фазу возбуждения, с которой связаны симптомы тревоги, что приводит к восстановлению психофизиологического баланса в ЦНС.

Схема ГДПТ

1. Клиент называет эмоции, связанные с событием.

2. Клиент называет физические симптомы и ощущения в теле, возникающие при воспоминании о событии.

3. Клиент описывает, что он говорит себе в связи с событием.

4. Клиент следит глазами за движением пальца терапевта, одновременно визуализируя событие.

5. Сессия заканчивается, когда симптомы стресса явно уменьшились.

6. Как можно узнать об этом? Во-первых, клиент сам это отмечает (субъективно). Во-вторых, объективно регистрируется: уменьшение плача, замедление дыхания, расслабляение лица и прекращение дрожи.

7. Такая сессия может занимать от нескольких минут до 2-х часов.

Групповая психотерапия

Групповая психотерапия является мощным средством помощи детям и подросткам, пережившим буллинг, так как она:

— снимает эффект уникальности пострадавшего;

— удовлетворяет естественную потребность детей подросткового возраста в общении с ровесниками;

— дает универсальную возможность пережить поддержку группы и самим предложить ее своим сотоварищам;

— способствует быстрейшему достижению желательных терапевтических эффектов, по сравнению с индивидуальной работой, благодаря социально-психологической специфике функционирования малых групп.

Важным вопросом является формирование группы. Нужно учитывать: особенности пола, возраста, агрессивности, расторможенности, замкнутости и застенчивости пострадавших детей. Так, для младших подростков рекомендован преимущественно однополый состав групп. Для старших, в силу специфики их возрастного этапа развития, целесообразна работа в смешанных группах. Количество явно полярных по интенсивности эмоциональной и поведенческой экспрессии участников группы не должно превышать более двух человек. В противном случае группа будет обречена на развал или же резкое уменьшение в связи с выпадением из нее «полярных» участников.

Мотивация участников. Важно уже на первых этапах формирования группы психотерапевту уметь хорошо мотивировать пациентов, особенно тех, которые, по его мнению, особенно могут оказаться полезными для группы, или тех, которым группа чрезвычайно показана.

Затем важно, чтобы участникам группы было интересно на протяжении всей ее работы. Для этого психотерапевту важно узнавать интересы ее участников. Также психотерапевт должен обладать живым воображением, непосредственностью и любопытством и уметь хорошо играть. Иными словами, в нем должен хорошо функционировать для терапевтической деятельности его собственный Ребенок.

Количество и продолжительность сессий. Опыт показывает, что с подростками достаточно 1-2 встреч в неделю, с детьми – чаще, чтобы иметь достаточно времени для игровой терапии.

Открытость и закрытость группы. При всей очевидности наибольшего эффекта закрытых групп, в практике часто по совокупности причин приходится сталкиваться с необходимостью работы в открытых группах. Отсюда – дополнительные сложности как для группы, так и для психотерапевта.

Важным моментом формирования группы является нозологическая гомогенность – гетерогенность группы. При очевидном приоритете гомогенных групп (например, только пострадавшие от насилия дети и подростки) для части пациентов, как показывает наш опыт, групповая психотерапия возможна и в целом гетерогенного функционирования (например, дети и подростки с разной нервно-психической патологией, объединенные на проблеме общения). Однако здесь, как нигде, для всех участников должна обеспечиваться абсолютная психологическая и даже физическая безопасность (например, опасность «агрессии возмездия» в результате переноса своего опыта насилия одним подростком на другого с агрессивными тенденциями в поведении). Лучше, чтобы у психотерапевта был ко-терапевт (помощник, ассистент). Желательно иметь разнополый состав ведущих группы.

Когнитивно-поведенческий подход, также как и в индивидуальной работе, является средством выбора и в групповой терапии с пострадавшими от насилия несовершеннолетними. В этом ключе терапия начинается с оценки. Изменения начинаются с того момента, когда ребенок задумывается о своих эмоциях и о том, что он собирается делать. Общение с другими детьми увеличивает количество выборов.

Схема групповой терапии, основанная на когнитивно-поведенческом подходе по С.Аршаду Хуссейну и В.Р.Холкомбу (Husain,S.A., Holcomb,W.R., Gundur,V.S., 1993) включает следующие методические приемы:

— завершение предложения;

— придумывание рассказа;

— ролевые игры;

— игра в чувства;

— игра в решение проблем.