IV. Качество и эффективность стационарной медицинской помощи

14. При анализе деятельности стационара обязательно дается характеристика больничной летальности. Больничная летальность – это отношение количества умерших в стационаре к числу больных выбывших из стационара. Больничная летальность в стационаре является интенсивным показателем и выражается в процентах:

 

 

Данный показатель характеризует качество стационарного и поликлинического обслуживания больных, лечившихся в стационаре. На величину этого показателя оказывает влияние степень тяжести заболевания, возраст больного, своевременность госпитализации, адекватность проводимого лечения и ряд других причин.

Рассматривая показатели летальности, следует точно понимать их сущность и соблюдать терминологию, принятую в медицинской статистике и здравоохранении.

Смертность – отношение числа умерших (в стационаре и дома) к численности населения (выражается в промилле).

Летальность – отношение числа умерших к числу больных (к определенным заболеваниям) (выражается в процентах).

Больничная летальность – отношение числа умерших в стационаре к числу выбывших из стационара (как в целом по стационару, так и по профилю отделений, отдельным заболеваниям).

Летальность на дому – отношение числа умерших на дому к числу зарегистрированных больных, за исключением госпитализированных.

Смертность на дому – отношение числа умерших на дому к численности обслуживаемого населения.

При анализе больничной летальности следует учитывать удельный вес умерших на дому при отдельных заболеваниях:

 

 

Сопоставление больничной летальности с показателем удельного веса умерших на дому имеет особое значение при длительно протекающих заболеваниях (туберкулез, новообразования, ревматизм, гипертоническая болезнь). Если, например, больничная летальность при ревматизме по сравнению с предыдущим годом уменьшилась, а удельный вес умерших на дому от этого заболевания одновременно увеличился, то это может указывать на отбор в стационар больных со сравнительно легкими случаями заболеваний, тогда как более тяжелые больные лечились на дому. Понятно, что в этом случае уменьшение летальности в стационаре при ревматизме вряд ли можно расценивать как положительное явление.

Показатель летальности в стационаре при отдельных заболеваниях рассчитывается следующим образом:

 

 

Больничная летальность как общая, так и по отдельным заболеваниям, оценивается в сравнении с одноименными отделениями и однотипными больницами.

При изучении причин летальности важен анализ каждого случая смерти с применением экспертного метода. Наряду с тем, что на показатели летальности влияют организация и качество догоспитального лечения, его снижение связано с поиском новых эффективных методов диагностики и лечения и новых организационных форм, с повышением квалификации медицинского персонала.

О качестве работы лечебно-профилактического учреждения свидетельствуют также показатели досуточной и послеоперационной летальности:

- досуточная летальность:

 

В соответствии с формой №14 можно вычислить досуточную летальность от инфаркта миокарда и досуточную летальность детей 1 года жизни. В ряде случаев вычисляют долю больных, умерших в первые сутки, по отношению ко всем умершим больным в стационаре. Показатели структуры умерших в стационаре, показывают удельный вес умерших от отдельных причин:

 

 

Низкий уровень больничной летальности, в том числе досуточной, делает больницу наиболее конкурентоспособной среди учреждений, оказывающих однотипные услуги.

Качество работы хирургических стационаров оценивается по послеоперационной летальности:

 

 

Величина показателя послеоперационной летальности зависит от срока госпитализации (от начала заболевания), срока хирургического вмешательства (от момента доставки в стационар), квалификации хирурга и других обстоятельств.

Для отдельных заболеваний, например, онкологических, рассчитывается показатель годичной летальности:

 

 

Анализ больничной летальности проводится в динамике по годам, а также в сопоставлении с показателями аналогичных больниц и отделений. Показатель летальности и экспертизы летальных исходов позволяют судить об уровне квалификации медицинского персонала, о качестве лечебно-диагностического процесса в лечебном учреждении, об отношении медицинских работников к своим профессиональным обязанностям. В то же время на уровень этого показателя оказывают влияние факторы, связанные с составом госпитализированных больных (по полу, возрасту, нозологиям, тяжести состояния и так далее), что необходимо учитывать при анализе летальности.

Развитие реанимационной службы изменило подход к оценке показателей летальности в стационаре на специализированных койках разного профиля. В настоящее время фактически существует несколько вариантов ее организации: наличие в стационаре самостоятельных реанимационных отделений, в которые поступают больные различных профилей, или палат, коек в составе профильного отделения. Поскольку значительная часть летальных исходов происходит на реанимационных койках, возникает необходимость расчета летальности только по первичным учетным документам, то есть ограничивая его использование для анализа деятельности отдельного учреждения, тем более сводного годового отчета.

Вместе с тем целесообразно более подробное рассмотрение этого показателя с учетом категории умерших пациентов (например, с инфарктом миокарда, огнестрельным ранением, после операции на сердце и т.д.). Это позволит адекватно оценивать уровень летальности при определенной нозологии, разных видах вмешательства. Поэтому необходимо изменить подход к учету работы реанимационных коек, рассматривая их как место временного нахождения больного определенного профиля.

15. Хирургическая работа стационара оценивается прежде всего по показателю числа операций на 100 оперированных:

 

 

Для подразделений хирургического профиля важен показатель хирургической активности (в %), х ирургической активности при послеоперационных осложнениях, а также летальность оперированных:

 

 

Идеальной является стопроцентная хирургическая активность, на практике она бывает на уровне 60-70%. Низкие значения показателя указывают на необходимость углубленного анализа контингента госпитализированных больных, квалификации персонала, оснащенности медицинской аппаратурой и инструментарием.

Летальность рассчитывается отдельно по контингентам оперированных и не оперированных больных.

Если проанализировать показатели послеоперационной летальности, сопоставив их со сроками доставки в стационар больных с экстренной хирургической патологией, то во всех случаях послеоперационная летальность находится в прямой зависимости от сроков доставки, то есть чем дольше сроки доставки, тем выше летальность этой группы больных.

Эндоскопические (малоинвазивные) операции являются перспективным направлением в развитии хирургии, активность внедрения которых оценивается по их удельному весу в общем числе операций, проведенных в стационаре:

 

 

Хирургическую активность врачей хирургического профиля можно также оценить по показателю числа операций на одну должность врача:

 

 

- структура оперативных вмешательств:

 

 

Отдельно анализируются показатели экстренной хирургической помощи в стационаре. Для оценки экстренной хирургической помощи используется показатель летальности в зависимости от сроков доставки больных в стационар от начала заболевания. При экстренной хирургической помощи сроки ее оказания имеют особое значение, при этом рассчитывается ряд показателей:

- удельный вес оперированных по экстренным показаниям:

 

 

- структура больных, доставленных по экстренным хирургическим показаниям:

 

 

- удельный вес оперированных из числа доставленных по экстренным хирургическим показаниям:

 

- летальность больных, доставленных по экстренным хирургическим показаниям:

 

- летальность оперированных больных, доставленных по экстрен-

ным хирургическим показаниям:

 

- летальность неоперированных больных, доставленных по экстренным хирургическим показаниям:

- показатель поздней доставки в стационар:

 

- послеоперационная летальность среди оперированных, доставленных позже 24 часов от начала заболевания:

 

- процент послеоперационных осложнений:

 

- частота послеоперационных осложнений:

 

 

16. Частота расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов (в %):

 

Показатель применяется для суждения об уровне квалификации врачей стационара и в целях контроля качества диагностики, включая возможности организации диагностического процесса (аппаратура, реактивы и так далее).

17. На уровне больницы, отделения рассчитываются такие показатели как:

- отказ госпитализации в стационар

 

Показатель частоты отказов в госпитализации может служить индикатором взаимодействия и координации в работе амбулаторно-поликлинических учреждений, скорой медицинской помощи, приемного покоя со стационарными отделениями больницы.

Расчет и анализ этого показателя целесообразно проводить по отдельным заболеваниям, времени суток, дням недели, месяцам года в зависимости от использования коечного фонда отдельно у городских и сельских жителей. Следует отметить, что без специального изучения причин отказов в госпитализации невозможно выявить истинное состояние этого вопроса, так как в поликлиниках не ведется учет лиц, нуждающихся в госпитализации, а в приемных отделениях больницы отказы в госпитализации учитываются только в случае, если больной является уже с направлением врача. В то же время поликлинические врачи дают направление больному на госпитализацию чаще всего в тот момент, когда выясняется наличие свободного места в стационаре.

В оптимальном режиме работы больничного учреждения этот показатель должен равняться 0%. На практике этот показатель обычно не превышает 5%.

- распределение госпитализированных больных по направлениям учреждений:

 

 

- сроки госпитализации:

 

- удельный вес госпитализированных планово (или экстренно):

 

- повторность госпитализации в течение года (в %) по данному заболеванию (по всем заболеваниям):

 

 

Повторно госпитализированные могут составлять от 15% до 25%. Среди повторно госпитализированных больных 10% и более поступают в стационар по причине ранее имевшей место преждевременной выписки из стационара.

- процент больных, переведенных из одного отделения в другое с учетом дней, проведенных в каждом из них.

Внутрибольничные перемещения больных в многопрофильных больницах нередкое явление. С одной стороны, они могут быть результатом плохого догоспитального обследования и диагностики, нечеткой организации лечебного процесса в больнице, с другой стороны - результатом специально продуманной системы (дооперационное лечение в терапевтическом отделении с последующим переводом больного в хирургическое, реанимационное или другие специализированные отделения).

Коечный фонд городских больниц используют также сельские жители, поэтому рассчитывается такой показатель как удельный вес сельских жителей среди госпитализированных больных:

 

 

В связи с особенностями работы больниц в системе ОМС для контроля качества лечебно-диагностического процесса используются показатели частоты врачебных дефектов (нарушений, отклонений) в диагностике, лечении и реабилитации больных, например:

 

Такие показатели рассчитываются при проведении ведомственного и вневедомственного (со стороны ОМС) контроля качества медицинской помощи экспертным путем.

Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в РФ определено внедрение малозатратных технологий и развитие стационарзамещающих форм организации и оказания медицинской помощи населению.