Механизм действия местных анестетиков

Местные анестетики являются слабыми основаниями. Для клинического применения они обычно выпускаются в виде солей, так как это улучшает растворимость и повышает стабильность растворов. Для того чтобы препарат проявил свое местноанестезирующее действие, должен произойти гидролиз соли и освобождение основания. Этот процесс протекает лишь в щелочной среде (рН тканей в обычных условиях составляет 7,35–7,4). Поэтому в воспаленных тканях местные анестетики не активны, так как в кислой среде (рН в очаге воспаления — 5-6) гидролиза солей не происходит и основания, необходимого для специфического эффекта, не освобождается. Образовавшиеся основания проникают через мембрану нервного волокна. Однако для проявления анестезирующего эффекта основание (уже внутри клетки) должно перейти в катионную ионизированную форму и связаться с рецептором в области натриевых каналов на внутренней поверхности мембраны.

Проникнув в аксон, местные анестетики блокируют Na⁺-каналы мембран и препятствуют генерации потенциала действия. В итоге блокируется проведение афферентных импульсов от рецепторов в ЦНС и развивается местная анестезия (рис. 1).

При использовании местных анестетиков блокируется проведение импульсов по вегетативным нервам, а в больших концентрациях — по двигательным нервам.

Рис. 1. Механизм действия местных анестетиков

В зависимости от способа применения местного анестетика различают несколько видов анестезии:

1. Поверхностная анестезия.

2. Инфильтрационная анестезия.

3. Проводниковая анестезия.

Поверхностная анестезия (терминальная, концевая) — анестетик наносится на поверхность кожи, слизистые оболочки, на раневую поверхность. Анестетик проникает вглубь ткани и нарушает функции окончаний чувствительных нервов, подавляется возбуждение рецепторов (рис. 2).

Рис. 2. Поверхностная анестезия

Этот метод используется для анестезии: роговицы глаза; носовых ходов — при интраназальной интубации; пищевода — при зондировании желудка; уретры — при цистоскопии; поверхности ожогов при их лечении.

Проводниковая (регионарная) анестезия.

Рис. 3. Проводниковая анестезия

 

 

Анестетик вводят в ткани, непосредственно окружающие нервный ствол. Нарушается проведение импульса по этому нерву, чувствительность утрачивается в области, которую этот нерв иннервирует (рис. 3). Применяется в зубной практике, при операциях на конечностях, лечении фантомных болей.

Инфильтрационная анестезия достигается послойным пропитыванием ткани раствором анестетика, начиная с кожи. При этом препарат воздействует и на нервные волокна, и на их окончания (рис. 4).

Рис. 4. Инфильтрационная анестезия

Применяют при поверхностных операциях, удалении ангиом, в зубной практике. Чтобы замедлить всасывание анестетика из мест введения и удлинить эффект к местным анестетикам добавляют раствор адреналина гидрохлорида (1 каплю 0,1% раствора на 2–10 мл раствора анестетика).

Спинномозговая анестезия — один из вариантов проводниковой анестезии. Осуществляется путем введения раствора анестетика в спинномозговой канал субарахноидально или эпидурально (рис. 5). При этом блокируется проведение импульсов по корешкам спинного мозга. Анестезия развивается в области, иннервация которой осуществляется соответствующими корешками, используется в акушерской практике, гинекологических, урологических хирургических операциях.

В зависимости от применения местные анестетики делят на три группы:

Средства для поверхностной анестезии: бензокаин, дикаин, лидокаин, кокаин, прилокаин.

Средства для инфильтрационной и проводниковой анестезии: прокаин, бупивакаин, лидокаин, артикаин, прилокаин.

Рис. 5. Спинномозговая анестезия

Прокаин (новокаин): Procaine, syn. Novocainum

Формы выпуска:

¾ ампулы 0,25%, 0,5%, 1% и 2% раствора по 1; 2; 5; 10 мл;

¾ флаконы 0,25% раствора по 200 и 400 мл.

Является первым широко используемым местным анестетиком. Так как плохо проникает в глубину тканей, для поверхностной анестезии используют редко, только в высоких концентрациях. Для инфильтрационной анестезии используют в виде 0,25 или 0,5% раствора. Количество вводимого новокаина не должно превышать 200 мл 0,5% раствора или 400 мл 0,25% раствора за 1 час из-за развития резорбтивного эффекта. Обеспечивает продолжительность действия около 30–60 минут. Для удлинения эффекта добавляют адреналин (1 капля 0,1% раствора на 10 мл), который суживает сосуды в месте инфильтрации и уменьшает всасывание новокаина.

При всасывании или непосредственном введении новокаина в кровь развиваются эффекты резорбтивного действия:

¾ подавляет автоматизм, возбудимость и проводимость миокарда (антиаритмическое действие);

¾ угнетает ЦНС;

¾ подавляет высвобождение ацетилхолина из окончаний холинергических нервов; развивается ганглиоблокирующий эффект: снижается АД, тонус гладкомышечных клеток, поэтому уменьшаются спазмы мускулатуры внутренних органов;

¾ подавляет функции нисходящего тормозного отдела ретикулярной формации, и могут возникнуть судороги (в больших дозах);

¾ обладает противосульфаниламидным эффектом, т.к. при гидролизе образуется ПАБК, которая является конкурентным антагонистом сульфаниламидных препаратов.

Показания к назначению:

1. Инфильтрационная анестезия.

2. Болевой синдром при язвенной болезни.

3. Мерцательная аритмия.

Побочные эффекты:

1. Аллергические реакции.

2. Артериальная гипотензия.

3. Головокружение, слабость.

Противопоказания:

1. Гиперчувствительность к новокаину.

Бензокаин (анестезин): Benzocaine, syn. Anaesthesinum.

Формы выпуска:

¾ таблетки по 0,3;

¾ мазь 5% — 10 г.

Входит в состав комбинированных препаратов:

Альмагель-А — антацидное средство; свечи «Анестезол»; таблетки «Белластезин»; аэрозоль «Ампровизоль».

Плохо растворим в воде, поэтому применяется только для терминальной анестезии. Единственный местный анестетик, который действует снаружи мембраны нервного волокна, обладает противозудным действием.

Показания к назначению:

1. Обезболивание раневой и язвенной поверхности.

2. Заболевания кожи, сопровождающиеся зудом.

3. Боли в желудке.

4. Трещины, зуд прямой кишки.

Лидокаин (ксилокаин): Lidocaine, syn. Xylocaine.

Формы выпуска:

¾ ампулы 1% раствор — 10 и 20 мл, 2% — 2 и 10 мл; 10% — 2 мл;

¾ флаконы 1 и 2% раствор по 50 и 100 мл для внутривенного введения;

¾ аэрозоль для местного применения.

Относится к амидной группе анестетиков.

Хорошо проникает в ткани, обладает высокой активностью, в 2 раза превосходит новокаин, медленно гидролизуется и поэтому действует в 2 раза длительнее новокаина (1,5–3 часа).

Обладает очень ценным антиаритмическим действием, подавляет автоматизм и укорачивает эффективный рефрактерный период, поэтому используется для профилактики фибрилляции сердца у больных инфарктом миокарда.

Используется при всех видах местной анестезии:

¾ для инфильтрационной анестезии используется 0,5% раствор;

¾ для проводниковой и перидуральной — 2% раствор.

Разовая доза не должна превышать 500 мг.

Показания к назначению:

1. Все виды местной анестезии.

2. Сердечные аритмии.

Побочные эффекты:

1. Сонливость.

2. Беспокойство.

3. Артериальная гипотензия.

Противопоказания:

1. Гиперчувствительность к лидокаину.

2. Атриовентрикулярная блокада.

3. Печеночная недостаточность (т.к. метаболизируется в печени).

Прилокаин: Prilocaine.

Применяется для поверхностной, инфильтрационной анестезии. По анестезирующей активности близок к лидокаину.

 

Бупивакаин (маркаин): Bupivacaine, syn. Marcaine.

Формы выпуска:

¾ ампулы 0,5% раствор 4 мл;

¾ флаконы 0,25% и 0,5% раствор по 20 мл.

Уникальный по длительности действия местный анестетик. Местная анестезия развивается через 2–20 минут и длится от 6 до 12 и более часов.

Показания к назначению:

1. Для различных видов местной анестезии.

Побочные эффекты:

1. Угнетение функций дыхательного, сосудодвигательного центра, функций сердца.

2. Тремор конечностей, судороги.

Противопоказания:

1. Гиперчувствительность.

Артикаин (ультракаин): Articaine, syn. Ultracaine.

Формы выпуска:

¾ ампулы 1% и 2% раствора по 5 и 20 мл.

Особенности препарата:

1. Оказывает быстрое и относительно длительное местноанесте-зирующее действие.

2. Его токсичность в два раза ниже токсичности лидокаина.

3. Он обладает высокой способностью проникать в костную и соединительную ткань.

4. Ультракаин не нарушает работу сердца и является оптимальным препаратом для пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, беременных и детей.

5. Ампулы ультракаина в наименьшей степени содержат добавки, способные вызвать аллергическую реакцию у больного.

Положительные качества ультракаина объясняются его низкой жирорастворимостью и высокой степенью связываемости с белками плазмы, что позволяет удержать 95% ультракаина в циркулирующем русле в связанном фармакологически неактивном виде.

В стоматологии в основном применяют ультракаин D-C, который представляет собой водный раствор артикаина гидрохлорида с добавлением эпинефрина (адреналина).

Показания к назначению:

1. Инфильтрационная и проводниковая анестезия в стоматологии и акушерстве.

Побочные эффекты:

1. Головная боль.

2. Подергивание мышц.

3. Нарушения зрения.

Противопоказания:

1. Гиперчувствительность.

Ропивакаина гидрохлорид (наропин): местный анестетик, который по сравнению с бупивакаином обладает менее выраженным кардиотоксическим действием. Препарат применяют для получения проводниковой (эпидуральной) анестезии при кесаревом сечении и других хирургических вмешательствах, а также при выраженном болевом синдроме в послеоперационном периоде.

Меновазин: Menovasinum.

Комбинированный препрат, содержащий:

¾ анестезина 1 г;

¾ новокаина 1 г;

¾ ментола 2,5 г;

¾ спирта этилового до 100 г.

Оказывает местное обезболивающее и противозудное действие.

Показания к назначению:

1. Невралгии.

2. Дерматозы.

3. Артралгии и другие заболевания в виде растираний (2-3 раза в день).

Побочные эффекты:

1. Головокружение.

2. Слабость.

3. Снижение АД.

Вяжущие средства

К этой группе относят вещества, осаждающие белки секретов, экссудатов и поверхностных слоев кожи и слизистых и, таким образом, создающие на поверхностях пленку, предотвращающую воздействие раздражителей на чувствительные рецепторы (рис. 6).

Рис. 6. Механизм действия вяжущих средств

Танин: Taninum — галлодубильная кислота из чернильных орешков (наростов малоазиатского дуба).

Формы выпуска:

¾ 1-2% растворы для обработки слизистых оболочек;

¾ 5-10% растворы для обработки ожогов, трещин и пролежней;

¾ 0,5% раствор для промывания желудка.

Танин образует с белками соединения, в результате чего белки коагулируют. Образуется пленка, защищающая рецепторы от раздражения. Кроме того, образует комплексы с солями металлов и алкалоидами, что может быть использовано при отравлениях для уменьшения всасывания этих агентов.

Показания к назначению:

1. Воспалительные процессы в полости рта, носа, зева, гортани.

2. Ожоги, язвы, трещины, пролежни.

3. Пероральные отравления солями тяжелых металлов и алкалоидами.

Отвар коры дуба: Dec. corticis Quercus 20,0–200 мл.

В отваре содержатся дубильные вещества и танин.

Показания к назначению:

1. Воспалительные процессы в полости рта, глотки, гортани (гингивиты, стоматиты и др.)

Нитрат висмута основной: Bismuthi subnitras

Формы выпуска:

¾ порошки;

¾ таблетки по 0,25 и 0,5;

¾ мазь 10%.

Оказывает местное вяжущее, противовоспалительное и антацидное действие. Входит в состав комбинированных препаратов «Викалин», «Викаир», «Алцид», «Ротер» и др.

Показания к назначению:

1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Обволакивающие средства

Обволакивающие средства покрывают слизистые оболочки и препятствуют раздражению окончаний чувствительных нервов (рис. 7).

Рис. 7. Механизм действия обволакивающих средств

Слизь из крахмала: Mucilago Amyli

Заваривают 1 часть крахмала в 30 частях горячей воды.

Показания к назначению:

1. Желудочно-кишечные расстройства (замедляет всасывание токсинов).

Альмагель: Almagel

Формы выпуска:

¾ флаконы по 170 мл.

Это комбинированный препарат, содержащий гидроокись алюминия, окись магния и Д-сорбит. Альмагель оказывает обволакивающее, адсорбирующее и антацидное действие. Имеется препарат Альмагель-А, в состав которого, помимо указанных компонентов, входит анестезин.

Показания к назначению:

1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Острые и хронические гиперацидные гастриты.

3. Эзофагит.

Адсорбирующие средства

Адсорбируют на своей поверхности различные химические соединения, поэтому при нанесении на поврежденные участки кожи и слизистых уменьшается зуд и болевые ощущения (рис. 8). При пероральном приеме связывают, уменьшают всасывание и ускоряют выведение из ЖКТ микробных токсинов, ядовитых веществ и газов.

Рис. 8. Механизм действия адсорбирующих средств

Уголь активированный: Carbo activatus

Формы выпуска:

¾ таблетки по 0,5 и 0,25.

Сырьем для производства активированного угля является каменный уголь, растительные материалы (древесный уголь, торф, древесные опилки, скорлупа орехов). Обладает большой поверхностной активностью, способен адсорбировать газы, алкалоиды, токсины и др.

Показания к назначению:

1. Диспепсия, метеоризм.

2. Пищевые интоксикации.

3. Отравления алкалоидами и солями тяжелых металлов.

Побочные эффекты:

1. Запор или понос.

2. Обеднение организма витаминами, жирами, белками.

3. Окрашивание стула в черный цвет.

Противопоказания:

1. Язвенные поражения ЖКТ.

2. Желудочные кровотечения.

Тальк: Talcum

Силикат магния. Обладает адсорбирующим и обволакивающим действием. Очень мелкий порошок, почти не растворим в воде и других растворителях. Применяют для присыпок (при заболеваниях кожи), а также для приготовления паст и таблеток.

Полифепан: Polyphepanum.

Формы выпуска:

¾ таблетки по 0,4.

Представляет собой продукт переработки лигнина, не убивает микробы, но активно их адсорбирует вместе с токсинами из ЖКТ.

Показания к назначению:

1. Диарея (инфекционная).

2. Метеоризм.

Противопоказания:

1. Гиперацидный гастрит.

2. Заболевания, сопровождающиеся нарушением углеводного обмена.