Шкала Ватерлоу для оценки степени риска развития пролежней

 

Телосло­жение: масса тела относи­тельно роста	балл	Тип кожи	балл	Пол Возраст, лет	балл	Особые факторы риска	балл
Среднее		Здоровая		Мужской		Нарушение питания кожи,
Выше среднего		Папиросная бумага		Женский		например, терминальная кахексия
Ожирение				14 - 49
Ниже среднего		Сухая		50 - 64
		Отечная		65 - 74
		Липкая (повышенная температура )		75 - 81 более 81	4 5	Сердечная недостаточ­ность
		Изменение цвета				Болезни периферичес­ких сосудов
		Трещины, пятна				Анемия
						Курение
Недержа­ние	балл	Подвижность	балл	Аппетит	балл	Неврологичес­кие расстройства	балл
Полный контроль		Полная		Средний		например, диабет
/		Беспокойный		Плохой		множественный
через катетер		суетливый		Питатель­ный зонд/		склероз, инсульт	-
Периоди­ческое		Апатичный		только жидкости		моторные/ сенсорные, параплегия
Через катетер/		Ограничен­ная подвижность
недержа­ние кала		Инертный		Не через рот/аноре-ксия
Кала и		Прикованный
мочи		к креслу

 

	Обширное оперативное вмешательство /травма	Балл
	Ортопедическое - ниже пояса, позвоночник;
	Более 2 ч на столе
	Лекарственная терапия	балл
	Цитостатические препараты
	Высокие дозы стероидов
	Противовоспалительные

Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:

– нет риска – есть риск – высокая степень риска – очень высокая степень риска

– 1-9 баллов, – 10 баллов, – 15 баллов, – 20 баллов.

 

У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1 - 9 баллов.

Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за больным (см. приложение № 2). Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно в соответствии с рекомендуемым планом.

Места появления пролежней

В зависимости от расположения пациента (на спине, на боку, сидя в кресле) точки давления изменяются. На рисунках (см. п.03) наиболее и наименее уязвимые участки кожи больного.

Чаще всего в области: ушной раковины, грудного отдела позвоночника (самого выступающего отдела), крестца, большого вертела бедренной кости, выступа малоберцовой кости, седалищного бугра, локтя, пяток.

Реже в области: затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка лопатки, ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп.

Клиническая картина и особенности диагностики

Клиническая картина различна при разных стадиях развития пролежней:

1 стадия: устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления; кожные покровы не нарушены.

2 стадия: стойкая гиперемия кожи; отслойка эпидермиса; поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных
покровов (некроз) с распространением на подкожную клетчатку.

3 стадия: разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу; могут быть
жидкие выделения из раны.

4 стадия: поражение (некроз) всех мягких тканей; наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные
образования.

Диагностика инфекции пролежней проводится врачом. Диагноз ставится на основании данных осмотра. При этом используются следующие критерии:

1) гнойное отделяемое;

2) боль, отечность краев раны.

Диагноз подтверждается бактериологически при выделении микроорганизма в посевах образцов жидкости, полученных методом мазка или пункции из краев раны.

Подтверждение имеющегося осложнения "инфекции пролежней" бактериологически должно проводиться у всех пациентов, страдающих агранулоцитозом даже при отсутствии внешних признаков воспаления (боль, отечность краев раны, гнойное отделяемое).

Инфекции пролежней, развившиеся в стационаре, регистрируются как внутрибольничные инфекции.

В случае пребывания пациента в доме сестринского ухода, при обслуживании пациентов сестринским персоналом служб милосердия, данные о локализации, размере, стадии пролежней регистрируются только в карте сестринского наблюдения за больными с пролежнями" (см. приложение № 2).

Общие подходы к профилактике

 

Адекватная профилактика пролежней в итоге приведет к уменьшению прямых медицинских затрат, связанных с лечением пролежней, прямых (немедицинских), косвенных (непрямых) и нематериальных (неосязаемых) затрат.

Адекватные противопролежневые мероприятия должны выполняться сестринским персоналом после специального обучения.

Профилактические мероприятия должны быть направлены на:

- уменьшение давления на костные ткани;

- предупреждение трения и сдвига тканей во время перемещения пациента или при его неправильном размещении
("сползание" с подушек, положение "сидя" в кровати или на кресле);

- наблюдение за кожей над костными выступами;

- поддержание чистоты кожи и ее умеренной влажности (не слишком сухой и не слишком влажной);

- обеспечение пациента адекватным питанием и питьем;

- обучение пациента приемам самопомощи для перемещения;

- обучение близких.

Общие подходы к профилактике пролежней сводятся к следующему:

- своевременная диагностика риска развития пролежней,

- своевременное начало выполнения всего комплекса профилактических мероприятий,

- адекватная техника выполнения простых медицинских услуг, в т.ч. по уходу.

 

 

6 Характеристика требований

Модель пациента

 

Раздел	Наименование
01 Клиническая ситуация	Пациенты с полной неподвижностью, имеющие 10 и более баллов по шкале Ватерлоу
02 Группа заболеваний	Заболевания воспалительного, дегенеративного или токсического генеза, обусловленные тяжелым поражением центральной нервной системы
03 Профильность подразделения, учреждения	Хоспис Отделения стационаров: травматологии, неврологии, нейрохирургии, онкологии, реанимации, интенсивной терапии
04 Функциональное назначение отделения, учреждения	Лечебно-профилактические

Критерии и признаки, определяющие модель пациента

В отраслевой стандарт могут быть включены пациенты, имеющие риск развития пролежней более 10 баллов по шкале Ватерлоу, страдающие заболеваниями, обусловленными тяжелым поражением ЦНС воспалительного, дегенеративного или токсического генеза, сопровождающиеся полной неподвижностью: неспособностью пациента самостоятельно передвигаться по плоскости и изменять положение тела в пространстве без специальных приспособлений или посторонней помощи.

6.1.2 Распространение требований протокола

Заболевания, приводящие к неподвижности: поражение спинного мозга вследствие травмы позвоночника, опухолевого роста, метастазов в позвоночник с нарушением функции нижележащих отделов спинного мозга, инфекции с нарушением контроля за мочевыделением и/или дефекацией и др.

Условие оказания

Медицинская помощь, регламентируемая данным отраслевым стандартом, выполняется в условиях стационара. Функциональное назначение медицинской помощи - профилактика.

Характеристика алгоритмов и особенностей оказания медицинской помощи

Медицинская помощь, не связанная с уходом за пациентом не предусмотрена.

Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Медикаментозная терапия не предусмотрена.

Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

Дополнительные рекомендации по режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации не предусмотрены. 6.1.7 Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

 

Код	Наименование	Кратность выполнения
13.31.001	Обучение самоуходу	Ежедневно однократно
13.31.004	Обучение близких уходу за тяжелобольным	Ежедневно однократно
14.01.001	(Уход за кожей тяжелобольного пациента	Ежедневно каждые 2 часа
14. 01.002	Уход за волосами, ногтями, бритье тяжелобольного	1 раз в 100 дней
14.01.001	Пособие при дефекации тяжелобольного	Ежедневно по потребности
14.28.001	Пособие при мочеиспускании тяжелого больного	Ежедневно по потребности
14.31.001	Перемещение тяжелобольного в постели	Ежедневно каждые 2часа
14.31. 002	Размещение тяжелобольного в постели	Ежедневно каждые 2 часа
14.31.005	Приготовление и смена постельного белья тяжелобольному	Ежедневно по потребности
14.31.006	Пособие по смене белья и одежды тяжелобольному	Ежедневно по потребности
14.31.007	Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольных	Ежедневно по потребности
14.31.012	Оценка степени риска развития пролежней	Ежедневно однократно
21.01.001	Общий массаж	Ежедневно 3 раза в день
14.31.003	Транспортировка тяжелобольного внутри учреждения	По потребности