Общее охлаждение (замерзание)

 

Замерзание наблюдается при длительном пребывании человека при температуре ниже 14 ⁰С, в сочетании с нарушенной терморегуляцией (алкогольное опьянение, отравление, коматозное состояние и др.). Особенно часто переохлаждение возникает при авариях на воде.

При длительном охлаждении дольше сохраняется температура в центрально расположенных участках тела («ядре») – голове и туловище и очень быстро снижается в окружающей «скорлупе» – периферических тканях туловища и конечностях. Это связано с периферическим сосудистым спазмом и перераспределением кровотока (централизация кровообращения).

Выделяют 4 стадии общего охлаждения:

I – сознание несколько спутано, больной возбужден, жалуется на озноб, боль в кончиках пальцев. Ректальная температура снижена до 34 ⁰С.

II – больной апатичен, сознание угнетено (сопор), отмечается ригидность мышц, рефлексы ослаблены. Ректальная температура 30-33 ⁰С.

III – сознание отсутствует, зрачки расширены, реакция их на свет вялая, пульс нитевидный, отмечаются брадикардия, аритмия, брадипноэ. Кожные покровы приобретают окраску «трупных пятен». Ректальная температура 27-29 ⁰С.

IV – пострадавший в терминальном состоянии – зрачки широкие, на свет не реагируют, пульс определяется только на сонных артериях, дыхание поверхностное. Ректальная температура ниже 27 ⁰С.

Неотложная помощь при замерзании должна начинаться с согревания центральных отделов («ядра»). Обкладывание больного грелками или помещение в ванну приведет к смещению относительно холодной крови из периферических тканей к центру с дальнейшим охлаждением внутренних органов и усугублению нарушений с их стороны.

При сохраненном адекватном дыхании (I-II стадия) пострадавшего осторожно укладывают и налаживают инфузию 5% раствора глюкозы, желательно подогретого до температуры 40-45 ⁰С, и на фоне ингаляции увлажненного кислорода транспортируют в стационар, постоянно контролируя сердечную деятельность. При III-IV стадии замерзания вводят седуксен, оксибутират натрия, интубируют трахею и налаживают искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), на фоне которой доставляют в стационар.

В случае нахождения пострадавшего на улице следует принять меры, предотвращающие дальнейшее переохлаждение. Мокрую одежду снимают, а больного укутывают в одеяло. Растирать снегом нельзя, не следует давать алкоголь, применять центральные аналептики (кордиамин, коразол, бемегрид) так как они повышают потребность в кислороде и могут провоцировать развитие судорог. При I степени замерзания следует дать пострадавшему горячий чай, В более тяжелых случаях сразу начинают инфузионную терапию, целью которой является улучшение реологических свойств (текучести) крови, поддержание энергетического баланса, борьба с ацидозом (нормализация РН крови). С этой целью используют реополиглюкин, глюкозо-новокаиновую смесь, 3% раствор гидрокарбоната натрия, витамины группы В, С.

 

УТОПЛЕНИЕ

 

Утопление – одна из форм механической асфиксии в результате попадания жидкости в верхние дыхательные пути.

Патофизиологические изменения, возникающие в организме при утоплении, развиваются вследствие ряда причин:

Аспирации жидкости в дыхательные пути при сохраненном спонтанном дыхании;

Прекращения газообмена вследствие ларингоспазма;

Остановки сердца в результате психологического (страх) или рефлекторного (удар о воду, холодовой шок) воздействия.

Первый механизм развития терминального состояния под водой называется истинным утоплением, второй – асфиктическим, третий – синкопальным.

Истинное (влажное) утопление (отмечается в 7-80% случаев) сопровождается кратковременной задержкой дыхания, которая в результате панического страха и некоординированных движений сменяется нарастанием глубины и частоты дыхания, гипокапнией, которая быстро переходит в гиперкапнию. Развивающиеся ацидоз и гипоксия могут вызвать рвоту. Вода устремляется в легкие совместно с рвотными массами, вымывает сурфактант и наступает полное прекращение газообмена.

Смертельная доза аспирированной воды – 20-30 мл/кг массы тела. Однако, даже относительно небольшое количество аспирированной воды (1-3 мл/кг) приводит к потере сознания, выраженной гипоксемии в результате шунтирования кровотока, которое в тяжелых случаях утопления достигает 50% минутного объема кровотока (МОК).

При заполнении легких пресной водой (гипотоническая жидкость) альвеолы растягиваются, вода проникает в кровеносное русло путем прямой диффузии и через разрушенную альвеоло-капиллярную мембрану. В течение нескольких минут происходит резкое увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК) (в 1,5 раза и более). Развивается гипотоническая гипергидратация, вода проникает в эритроциты и вызывает их разрушение (гемолиз). Массивная гибель эритроцитов ведет к развитию тяжелой гипоксии. Гемолиз сопровождается гиперкалиемией, что ведет к нарушениям сердечного ритма и развитию острой сердечной недостаточности. Этому также способствует развитие застойных явлений в большом и малом кругах кровообращения.

Истинное утопление в морской воде сопровождается поступлением гиперосмолярной жидкости в альвеолы, что ведет к стремительному перемещению жидкой части крови вместе с белками в просвет альвеол, а электролитов в сосудистое русло. Это приводит к гипертонической дегидратации, увеличению соотношения форменных элементов крови к ее жидкой части (гематокрит), увеличению количества натрия, калия, магния, кальция, хлора в плазме крови. Движение газов в дыхательных путях при дыхании способствует «взбиванию» жидкого содержимого альвеол и образованию стойкой белковой пены.

В клинической картине истинного утопления выделяют 3 периода:

1. Начальный – сознание у извлеченного из воды сохранено, наблюдается возбуждение, неадекватная реакция на обстановку, недооценка серьезности случившегося, отказ от медицинской помощи. При осмотре отмечаются цианоз губ, озноб, «гусиная» кожа. Дыхание учащено, на расстоянии слышны шумы в верхних дыхательных путях, приступы кашля, тахикардия, артериальная гипертензия, может наблюдаться рвота проглоченной водой;

2. Агональный – наростает общий цианоз, кожа становится фиолетово-синей («синие» утонувшие). Тахикардия и артериальная гипертензия сменяются брадикардией и артериальной гипотензией, часто наблюдается аритмия. Сознание угнетено, дыхание урежается, становится судорожным, сопровождается выделением розовой пены из носовых ходов и рта;

3. Клинической смерти - сознание отсутствует, резко выражена синюшность кожи и слизистых оболочек, лицо одутловатое, вены шеи набухшие, апноэ, асистолия, арефлексия, зрачки широкие.

Асфиктический тип утопления (отмечается в 10-15% случаев), как правило, является следствием резкого торможения ЦНС под влиянием алкоголя, внезапного заболевания (острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения приступ эпилепсии и др.) или травмы (перелом в шейном отделе позвоночника при нырянии). При этом некоординированные движения и попытки выбраться из воды отсутствуют, гипервентиляции нет, вода беспрепятственно поступает в верхние дыхательные пути, однако возникающий спазм мышц гортани предотвращает заполнение легких водой. Появляются ложно-респираторные вдохи при сомкнутых голосовых связках, в легких повышается отрицательное давление, что приводит к образованию стойкой пушистой пены. В это же время обильное количество воды заглатывается в желудок.

Однако в дальнейшем, если пострадавший из воды не извлечен, спазм голосовой щели после терминальной паузы сменяется атонией и вода заполняет легкие. Так как попаданию воды в легкие предшествуют патофизиологические сдвиги, вызванные гипоксией, застойные явления выражены меньше. Цвет кожи и слизистых синюшный, однако цианоз менее выражен, чем при истинном утоплении.

При асфиктическом утоплении короткий начальный период быстро сменяется агональным, для которого характерны тризм и ларингоспазм, препятствующие проведению ИВЛ. Продолжающаяся асфиксия, приводящая к атонии и размыканию голосовых связок, сопровождается выделением слабо-розовой пены, образовавшейся во время ложно-респираторных вдохов и «перекачивания» жидкой части крови в альвеолы. Течение клинической смерти при этом виде утопления аналогично таковому при истинном утоплении.

При синкопальном утоплении, наступающем в результате рефлекторной остановки сердца и дыхания из-за удара о воду, сразу же наступает период клинической смерти. Дыхание и сердечная деятельность отсутствуют, нет выделения пены и жидкости из дыхательных путей, отсутствует цианоз кожи, характерна резкая бледность («белые» утонувшие). Этот тип утопления в прогностическом отношении самый благоприятный при оказании адекватной реанимационной помощи.

Следует подчеркнуть, что асистолия и апноэ при синкопальном утоплении наступают одновременно, в то время как при истинном утоплении вначале наступает остановка сердечной деятельности, а при асфиктическом – остановка дыхания. Однако, при всех видах утопления прежде всего угасают функции коры головного мозга.

Неотложная помощь

Независимо от вида утопления при отсутствии признаков жизни оказание помощи должно быть направлено на быстрейшее восстановление дыхания и кровообращения. В спасательном катере не следует тратить время на освобождение дыхательных путей от аспирированной жидкости – достаточно освободить верхние дыхательные пути от песка, ила и приступить к немедленному этапу сердечно-легочной реанимации. На спасательной станции при наличии соответствующего оснащения и подготовленного персонала проводится в полном объеме специализированный этап сердечно-легочной реанимации (СЛР). При сохранении сознания, дыхания и сердечной деятельности необходимо пострадавшего успокоить, согреть, наладить ингаляцию увлажненного кислорода, срочно госпитализировать.

При выделении большого количества жидкости из дыхательных путей во время ИВЛ ее удаляют с помощью отсоса. Если отсос отсутствует, а вода создает затруднения для ИВЛ, ее можно частично удалить, приподняв пострадавшего за талию так, чтобы верхняя часть туловища и голова повисли или «перегнуть» пострадавшего через свое бедро при согнутой в колене ноге, одновременно надавливая на его спину. Эти мероприятия необходимо проводить в исключительных случаях максимально быстро и только у «синих» утонувших. У «белых» ввиду другого механизма умирания тратить время на удаление воды, которой может и не быть в дыхательных путях, не следует. Независимо от способа удаления жидкости из дыхательных путей не следует стремиться к удалению всей жидкости или значительной ее части, так как это практически невозможно. Лучше провести повторные аспирации отсосом после интубации трахеи на фоне надежно налаженной ИВЛ с ингаляцией кислорода.

После восстановления сердечной деятельности пострадавшего транспортируют в стационар на носилках с опущенным головным концом в условиях обязательной ингаляции кислорода на фоне продолжающейся ИВЛ или при сохраненном спонтанном дыхании. Во время транспортировки, при наличии показаний, проводят мероприятия СЛР с учетом угрозы развития быстро прогрессирующего отека легких. При утоплении в пресной воде последний может развиться сразу же после утопления вследствие гиперволемии, однако, даже при отсутствии клиники отека легких после восстановления дыхания и сердечной деятельности он может развиться после латентного периода в 15 мин – 3 суток. Поэтому, кроме общепринятых мероприятий, проводимых на этапах СЛР, при выраженных признаках правожелудочковой недостаточности (резкий общий цианоз, набухание шейных вен) необходимо срочно извлечь из локтевой, бедренной, подключичной или яремной вены 400-500 мл. крови.

Утопление в пресной воде с развитием гемолиза требует кровопускания даже при отсутствии угрозы отека легких. При этом извлеченная кровь замещается раствором глюкозы, Рингера. При массивном гемолизе, требующем замещения большой части крови пострадавшего, замена ее донорской кровью осуществляется в условиях стационара.

Пострадавшие, выведенные из клинической смерти, нуждаются в умеренном и постепенном согревании. Для этого, наряду со снятием мокрой одежды, проводится высушивание тела пострадавшего полотенцами или простынями, растирание кожных покровов раздражающими жидкостями (этиловый или камфорный спирт) укутывание в одеяло обкладывание теплыми грелками через ткань. Если больной в сознании – горячее питье, теплый душ или ванна.

В стационаре при восстановившихся дыхании и сердечной деятельности и сохраненном сознании осуществляется постоянное наблюдение, профилактика позднего отека легких, пневмонии, почечно-печеночной адрено-кортикальной недостаточности и других осложнений.

 

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ.

 

Отравления – это заболевания химической этиологии, развивающиеся при попадании в организм человека химических веществ в токсической дозе, способной вызывать нарушения жизненно важных функций и создавать опасность для жизни.

Преимущественное распространение имеют бытовые отравления, включающие случайные (вследствие несчастных случаев) при ошибочном приеме внутрь бытовых химкатов, инсектицидов, медикаментов наружного применения и прочих химических препаратов при их неправильном применении, хранении в посуде из-под алкогольных и других напитков; алкогольные и суицидные отравления, предпринятые умышленно психически неуравновешенными лицами. К случайным бытовым отравлениям относятся биологические интоксикации, развивающиеся при укусах ядовитых насекомых и змей, а также пищевые отравления, которые бывают двух видов: химической этиологии, например при попадании в пищу растительных или животных ядов, и инфекционные при использовании продуктов, зараженных болезнетворными бактериями.

Особое место занимают производственные отравления, которые в отличие от бытовых имеют преимущественно хронический характер и возникают при несоблюдении правил техники безопасности на химических предприятиях и в лабораториях.

Поступление токсического вещества в организм возможно не только через рот, но и через дыхательные пути (ингаляционные отравления), незащищенные кожные покровы и слизистые оболочки (перкутанные отравления).

В зависимости от избирательной токсичности выделяют следующие группы токсических веществ:

· Сердечные яды (нарушения ритма сердца, миокардит) – гликозиды, хинин, соли бария, калия;

· Нервные яды (психоз, судороги, кома) – снотворные средства, фосфор-органические соединения (ФОС), монооксид углерода, алкоголь и его суррогаты;

· Печеночные яды (гепатопатия, печеночная недостаточность) – хлорированные углеводороды, ядовитые грибы, фенолы, альдегиды;

· Кровяные яды (гемолиз, метгемоглобинемия) – анилин, нитриты;

· Легочные яды (отек легких, пневмофиброз) – оксиды азота, фосген;

· Почечные яды (нефропатия ОПН) – этиленгликоль, соли тяжелых металлов, щавелевая кислота;

· Желудочно-кишечные яды (гастроэнтерит) – кислоты и основания, тяжелые металлы, мышьяк.

Диагностика отравлений направлена на установление химической этиологии заболеваний. Она складывается из трех видов мероприятий.

1. Клиническая диагностика основана на данных анамнеза, результатах осмотра места происшествия и изучения клинической картины заболевания для выделения специфических симптомов отравления, характерных для воздействия на организм определенного вещества или группы веществ, близких по физико-химическим свойствам по принципу «избирательной токсичности» (например, нейротропное, гепатотропное и пр.).

2. Лабораторная токсикологическая диагностика направлена на качественное или количественное определение токсических веществ в биологических средах организма (кровь, моча и пр.). Проводится в специальных лабораториях центров по лечению отравлений или бюро судебно-медицинской экспертизы.

3. Патоморфологическая диагностика необходима для обнаружения специфических посмертных признаков отравления. Она проводится судебными медиками.

На месте происшествия необходимо по возможности установить причину и время отравления, вид токсического вещества, его количество и путь поступления в организм. Эти сведения сообщаются врачу стационара, в который госпитализируется пациент, и вносятся в историю болезни.

При осмотре больных учитывают:

1. Жалобы пациента.

2. Время воздействия токсического вещества.

3. Обстоятельства отравления.

4. Общее состояние больного.

5. Неврологическая симптоматика: сознание, положение, поведение, ширина и реакция зрачков, рефлексы, болевая чувствительность, гиперкинезы, судороги, миофибрилляции.

6. Состояние кожных покровов: цвет, влажность, тургор.

7. Состояние слизистых оболочек: цвет, влажность, наличие ожогов.

8. Параметры системы кровообращения: АД, пульс, ЧСС, ритм, тоны сердца.

9. Состояние органов дыхания: Частота, ритмичность, глубина дыхания, наличие хрипов, запах выдыхаемого воздуха.

10. Состояние органов пищеварения: тошнота, рвота, запах рвотных масс, напряжение брюшной стенки, болезненность при пальпации живота, частота и характер стула.

11. Состояние мочевыводящей системы: цвет и количество мочи, реакция на поколачивание по поясничным областям.

При объективном исследовании выявляется, какой симптом является основным среди многообразия клинических проявлений острого отравления. При установлении диагноза важнейшее значение имеет специфический запах изо рта, запах рвотных масс, промывных вод, характерный для определения токсического вещества, например, запах горького миндаля при отравлении синильной кислотой или запах гниющего чеснока – при отравлении ФОС.

При осмотре больного можно выявить характерную окраску кожных покровов и слизистых оболочек: при отравлении монооксидом углерода – багрово красный цвет, метгемоглобинобразующими ядами – выраженный цианоз с серым оттенком и т. д.

Данные анамнеза и объективного исследования не всегда дают возможность определить, каким ядом вызвано отравление. Поэтому обязательно проведение дополнительных исследований мочи, крови, промывных вод, рвотных масс, остатков ядовитого вещества. Эти материалы собирают и направляют на токсикологическое исследование.

В стационаре до начала инфузионной терапии также забирают пробы крови и мочи во флаконы с притертыми пробками. Закрывать флакон ватными пробками недопустимо. При промывании желудка первую порцию промывных вод (100-150 мл) также собирают во флакон с пробкой и направляют на токсикологическую экспертизу.