К основным связкам гортани относятся:

· щитоподъязычная срединная и боковая (tig. hyothyreoideum medium et lateralis);

· щитонадгортанная (tig. thyreoepiglotticum);

· подъязычно-надгортанная (tig. hyoepiglotticum);

· перстнетрахеальная (tig. cricotracheale);

· перстнещитовидная (lig. cricothyroideum);

· голосовая складка (plica vocale);

· черпалонадгортанная (lig. aryepiglotticum);

· язычно-надгортанная срединная и боковая (lig. glossoepiglotticum medium et lateralis).

Щитоподъязычная срединная и боковая связки являются частями щитоподъязычной мембраны (membrana thyrohyoidea), с помощью которой гортань подвешена к подъязычной кости. Срединная щитоподъязычная связка соединяет верхний край щитовидного хряща с телом подъязычной кости, а латеральная - с большими рожками подъязычной кости. Сквозь отверстие в наружной части щитоподъязычной мембраны проходит сосудисто-нервный пучок гортани.

Щитонадгортанная связка соединяет надгортанник со щитовидным хрящом в области верхнего его края.

Подъязычно-надгортанная связка соединяет надгортанник с телом подъязычной кости.

Перстнетрахеальная связка связывает гортань с трахеей; расположена между перстневидным хрящом и первым кольцом гортани.

Перстнещитовидная, или коническая, связка связывает верхний край дуги перстневидного хряща и нижний край щитовидного хряща. Перстнещитовидная связка является продолжением эластической перепонки гортани (conus elasticus), которая начинается на внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща в области ее угла. Отсюда эластические пучки веерообразно расходятся вертикально книзу по направлению к верхнему краю дуги перстневидного хряща в виде конуса, образуя коническую связку. Эластическая перепонка образует прослойку между внутренней поверхностью хрящей и слизистой оболочкой гортани.

Голосовая складка является верхнезадним пучком эластического конуса; покрывает голосовую мышцу, которая натянута между внутренней поверхностью угла щитовидного хряща спереди и голосовым отростком (processus vocalis) черпаловидного хряща сзади.

Черпалонадгортанная связка расположена между боковым краем надгортанника и внутренним краем черпаловидного хряща.

Язычнонадгортанная срединная и боковая связки соединяют срединную и боковую часть корня языка с передней поверхностью надгортанника, между ними имеются углубления - правая и левая ямки надгортанника (валекулы).

Хронический фронтит.

Хронический фронтит (frontitis chronica) – хроническое (более 1 мес) воспаление слизистой оболочки лобной пазухи. Наиболее частой причиной хронического фронтита является недолеченный острый фронтит, стойкое нарушение проходимости канала лобной пазухи. Предрасполагающим фактором служат гипертрофия средней носовой раковины, искривление перегородки носа, вызывающие блокирование остиомеатального комплекса, полипозный гаймороэтмоидит и др.

Клиника. Зависит от характера патологического процесса в пазухе. Заболевание вызывает периодические или постоянные головные боли в области лба различной интенсивности, периодическую заложенность носа и наличие слизисто-гнойного отделяемого из полости носа, понижение обоняния. Боли могут быть и диффузного характера, усиливающиеся при наклонах головы вперед. При пальпации и перкуссии часто определяется болезненность в области проекции передней и нижней стенок лобной пазухи. Хронический фронтит нередко протекает с вовлечением в процесс решетчатых ячеек и может вызывать орбитальные и внутричерепные осложнения, при этом возникают боли в области глазницы при движении глазного яблока, а также экзофтальм, хемоз, может нарушиться зрение. При передней риноскопии обнаруживают отечность или гиперплазию передних отделов средней носовой раковины, вызывающие блокирование канала лобной пазухи, слизисто-гнойное или гнойное отделяемое по латеральной стенке полости носа, полипозно измененную слизистую оболочку в среднем носовом ходе. Диагностика не представляет трудностей и основана на данных анамнеза, характерных жалобах больного, результатов клинического и инструментального осмотра, эндоскопического и рентгенологического, данных КТ.

Лечение. Зависит от формы воспаления и клинических проявлений. Экссудативные (катаральная, серозная, аллергическая) формы лечат консервативно; продуктивные, альтеративные, смешанные формы (полипозно-гнойную, гиперпластическую, грибковую и др.) - хирургически. Консервативные методы направлены в основном на восстановление функции канала лобной пазухи и обеспечение оттока содержимого из нее. Для этого используют антибиотики широкого спектра действия, вливание сосудосуживающих капель в нос, анемизацию с адреналином на ватнике или турунде среднего носового хода, зондирование пазухи лобной канюлей с аспирацией содержимого. Хороший эффект может оказать применение синус-катетера «ЯМИК», позволяющего активно отсасывать содержимое одновременно всех пазух на стороне поражения с промыванием и введением антибиотиков. В тех случаях, когда остиомеатальная область блокирована гиперплазированной средней носовой раковиной, буллой решетчатой клетки, гиперплазированным крючковидным отростком, полипами и др., эффективно щадящее эндоназальное хирургическое вмешательство. В частности, производят расширение канала лобной пазухи, удаляют патологически измененные ткани.

Неэффективность щадящих методов лечения, а также рецидивирующие процессы и появление признаков осложнений являются показанием для наружной (радикальной) операции. Наиболее распространенной операцией на лобной пазухе является радикальный метод Риттера-Янсена с формированием дренажа по Б.С. Преображенскому. Другие модификации (Киллиана, Н.В. Белоголовова) применяются редко.

МЕТОД РИТТЕРА-ЯНСЕНА Разрез делают по верхнему краю глазницы от середины брови кнутри, загибая к боковой стенке носа. Поднадкостнично мягкую ткань отсепаровывают от верхней стенки глазницы, надбровной дуги и боковой стенки носа в пределах разреза. Долотом и щипцами удаляют часть верхней стенки глазницы до надбровной дуги, формируя отверстие в пазуху в виде овала размером 2х1 см. Если по ходу операции нужно сформировать широкое соустье с полостью носа, костную рану расширяют книзу, резецируют верхнюю часть лобного отростка верхней челюсти и частично носовую и слезную кости. Щипцами и костной ложкой удаляют патологически измененные ткани из лобной пазухи и верхнего отдела решетчатой кости, отправляют их на гистологическое исследование. Через полость носа в пазуху вводят резиновую трубку (6-8 мм в диаметре и 3 см длиной) для формирования вокруг нее нового лобно-носового канала. Трубку фиксируют по Б.С. Преображенскому на коже шелковой нитью. Наружную рану послойно зашивают. Дренаж в канале оставляют на 3-4 нед, пазуху периодически промывают через дренажную трубку, в которую вводят тонкий катетер в полость пазухи для более тщательного промывания.

ОПЕРАЦИЯ ПО КИЛЛИАНУ (ГЛАЗНИЧНО-ЛИЦЕВАЯ ФРОНТОТОМИЯ) Эта операция применяется при крупных лобных пазухах; сочетает достоинства широкого подхода к пазухе, позволяющего соблюдать в полной мере принцип радикальности, с хорошим косметическим эффектом за счет сохранения исходной конфигурации глазничнолобной области благодаря формированию костно-надкостничного «мостика».

Радикальная операция на среднем ухе (показания, основные этапы).

Показания к хирургическому лечению:

Абсолютные

1) острый отит, внутричерепные осложнения (эпидуральный, субдуральный абсцесс головного мозга, синустромбоз, лептоменингит).

2) острый отит, осложненный мастоидитом, субпериостальным абсцессом.

Относительные показания

1) затяжной средний отит (4-5 недель).

2) острый отит, осложненный парезом лицевого нерва.

3) острый отит, осложненный лабиринтитом.

4) холестеатома

Сущность радикальной операции состоит в том, что барабанную полость, надбарабанное пространство, пещеру с оставшимися клетками сосцевидного отростка и наружный слуховой проход соединяют в одну общую полость. Поэтому эту операцию называют еще и общеполостной.. Вмешательство выполняется под интротрахеальным наркозом, взрослых в ряде случаев оперирую под местной инфильтрационной анестезией.Кожу с подкожной клетчаткой рассекают параллельно прикреплению ушной раковины, отступив от него кзади на 1 см. Предварительно определяют проекцию трепанационного треугольника Шипо (по spina suprameatum, пальпируемой на стыке верхней и задней стенок костной части наружного слухового прохода). Проекция треугольника должна находиться в середине оперативного доступа. Растянув края кожного разреза ранорасширителем, обнажают на передней поверхности верхневнутреннего квадранта сосцевидного отростка трепанационный треугольник, имеющий гладкую поверхность. Трепанацию сосцевидного отростка в пределах этого треугольника начинают с отделения надкостницы распатором. Вначале более широким желобоватым долотом снимают наружный слой кости, ставя долото сверху, а затем — снизу от верхушки сосцевидного отростка и спереди, параллельно задней стенке наружного слухового прохода. Сбив поверхностный слой кости, переходят на более узкое долото и им углубляются в направлении кнутри и кпереди — параллельно задней стенке наружного слухового прохода. Достаточное вскрытие пещеры контролируют пуговчатым зондом, которым обследуют стенки пещеры, и осторожно выходят из нее через вход (лат. aditus ad antrum) в барабанную полость. Содержащиеся в пещере и других ячейках сосцевидного отростка гной и грануляции удаляют острой ложечкой, объединяя при этом всё в одну полость. Рану ушивают выше и ниже оставленного в пещере «выпускника» (полоска перчаточной резины). После промывания раны теплым раствором антисептика, просушивания и тампонады турундами, пропитанными стерильным вазелиновым маслом или левомеколем, операция завершается наложением на рану в заушной области первичных швов. Тампон удаляется через слу ховой проход на 2-3 день после операции. При небольших процессах задняя стенка слухового прохода не снимается. После операции заушная рана ведется открытым способом. Выскабливание пещеры требует большой осторожности, чтобы при манипуляциях в передних ее отделах не вывихнуть наковальню, короткий отросток которой расположен на дне aditus. Также осторожно следует удалять кариозно измененную кость в близи каналa лицевого нерва, полукружного канала и сигмовидного синуса.

Болезнь Меньера

Болезнь Меньера - негнойное заболевание внутреннего уха, характеризующееся увеличением объема лабиринтной жидкости (эндолимфы) и повышением внутрилабиринтного давления.

Эпидемиология. На 1 млн нас. приходится 75 случаев болезни Меньера, у женщин в молодом возрасте 20-25 лет, у мужчин в 40-45 лет.

Этиология неизвестна. Общие причины: нарушение обмена веществ, в частности водно-солевого, расстройства кроветворения, аллергия, дисфункция эндокринной системы. Местные причины: гиперпродукция эндолимфы сосудистой полоской, нарушение циркуляции эндолимфы по эндолимфатическим протокам, недостаточная резорбция эндолимфы в эндолимфатическом мешке.

Патологическая анатомия. Мешочки преддверия раздуваются, разрыв стенок перепончатого лабиринта (Нейсеровой мембраны). При прогрессировании процесса наблюдаются зарубцевавшиеся разрывы стенок перепончатого лабиринта, затем дегенеративно-дистрофические изменения клеточных структур внутреннего уха (чаще в улитке), подобную картину называют гидрапсом лабиринта (внутрилабиринтный отек, эндолимфатической водянкой).

Теории развития болезни:

1) Теория ангионевротическая - спазм сосудов глазного дна, кожи. Сосуды внутреннего уха не имеют коллатералей, поэтому при спазме артерий происходит расширение вен, происходит выпот.

2) Теория Фоулера - стресс приводит к изменению ЦНС, выброс адреналина, спазм сосудов, повышение проницаемости сосудов.

3) Синдром позвоночной артерии - возникает при раздражении сплетений позвоночной артерии, как правило у лиц с дегенеративно-дистрофическими изменениями в шейном отделе позвоночника.

4) Аллергическая теория -аллергические изменения приводят к повышению сосудистой проницаемости.

Клиника. В результате повышения внутрилабиринтного давления возникают рецидивирующие приступы прогрессирующей тугоухости, шума в ушах, системного головокружения и нарушения равновесия, а также вегетативные нарушения (тошнота, рвота), побледнением кожных покровов, холодным потом. Головокружение (*интенсивность - от легких предвестников до бурной реакции. *Хаар-ся периодичностью приступов, вначале с обратимыми изменениями. *Длительность приступа от неск мин, в тяжелых случаях до 5ч. *Частые приступы от неск раз в нед до 1-2 раз в месяц, редкие 1-2 раза в год, эпизодические 1 раз в несколько лет. *Носит центральный характер (т.е системное – ощущение вращения предметов вокруг пациента). *Сопровождается: - спонтанным нистагмом по периферическому типу (мелкоразмашистый, горизонтально-ротаторный в сторону лучше слышащего уха). *Нарушение стато-кинетического аппарата по периферическому типу с нарушением равновесия и координации движения; в позе Ромберга отклоняется в сторону медленного компонента нистагма).

Вегетативная симптоматика: периодически повторяющиеся приступы головокружения, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, изменениями деятельности ССС, побледнением кожных покровов, холодным потом; сходна с укачиванием (соливация, гипергидроз, флуктуация АД, диспептические расстройства, возможна полиурия). Шум, свет, запахи раздражают больного, усиливают вестибулярные дисфункции. В конце приступа больные обычно засыпают, а проснувшись чувствуют до 5-8 ч. слабость, сниженная работоспособность, несколько дней - атаксия.

Снижение слуха: носит внезапный характер, сопровождается с шумом. В начальной стадии снижение на низкие частоты, т.к страдают страдают рецепторные клетки верхушки улитки. Позднее акустический рефлекс страдает по всему частотному диапазону и выпадает на тех частотах, где наступает глухота.

В отличие от евстахеита нет костно-воздушного разрыва и носит восходящий характер.

Диагностика. Опыт Швабаха - укорочение, С128- отрицательная Рине (по воздуху короче), проба Вебера - направлен в здоровое ухо. Тональная аудиограмма - в начале повышение порогов в области низких частот, через 5-10 лет прямолинейный тип с минимальным костно-воздушным интервалом. Через 15-25 лет субтотальная или полная потеря слуха. Симптом ФУНГ (феномен ускоренного нарастания громкости) - улитковый симптом, раздражение волосковых клеток. Проба Люшера даст функциональный эффект - 0,4-0,6 дБ. УЗ в сторону больного уха (как при нарушении звукопроведения). Акустический рефлекс сохранен.

Лечение. Исключить физическую активность. Грелка либо на шейно-затылочную область накладываются горчичники;

1) в/в 20 мл 40% р-ра глюкозы, 5 мл 0,5% р-ра новокаина, в/м 2 мл 2,5% р-ра пипольфена или 1 мл 2,5% р-ра аминазина, п/к 1 мл 0,1% р-ра сульфата атропина или 2 мл 0,2% р-ра гидротартрата платифиллина и 1 мл 10% р-ра кофеина.

2) сернокислая магнезия, диакарб. Гипотензивная терапия. Последние годы широко используется бетагистин гидрохлорид (бетасерк). При рвоте (нарушение кислотно-щелочного равновесия) 4% р-р бикарбоната натрия №5.

Хирургическое лечение

•Тимпанопункция - блокада барабанного сплетения; перерезка мышц среднего уха, хорда тимпании.

•декомпрессионные - дренирование эндолимфатического протока;

•деструктивные - деструкция внутреннего уха - широкое окно в области овального окна, а в область круглого окна ложатся кристаллы поваренной соли. По методике Ланга при болезни Меньера в барабанную полость вводят 0,3-0,5 мл гентамицина.