Хронический ринит (клинические формы, методы консервативного и оперативного лечения).

Хронический ринит - неспецифический или специфический воспалительный процесс слизистой оболочки и в ряде случаев костных стенок полости носа.

Классификация хронического ринита

• Хронический катаральный ринит.

• Хронический гипертрофический ринит.

По распространенности процесса:

- диффузный;

- ограниченный - изменения в какой-либо части одного из образований полости носа (передние концы, задние концы носовых раковин).

- По патоморфологическим признакам:

- кавернозная, или сосудистая форма (как правило, бывает диффузной);

- фиброзная форма - изменения наблюдаются чаще в нижней или средней носовой раковине;

- костная гипертрофия.

- Хронический атрофический ринит (субатрофический ринит).

- Неспецифический (простой атрофический ринит):

- диффузный;

- ограниченный.

- Специфический (озена, или зловонный насморк).

- Вазомоторный ринит, нейровегетативная (рефлекторная) форма.

Этиология:дисциркуляторные и трофические нарушенияв слизистой оболочке полости носа, что может быть вызвано такими факторами, как частые острые воспалительные процессы в полости носа (в том числе при различных инфекциях). Раздражающие факторы окружающей среды: сухой, горячий, запыленный воздух высушивает слизистую оболочку полости носа и угнетает функцию мерцательного эпителия. Длительное воздействие холода приводит к изменениям в эндокринной системе (особенно в надпочечниках), которые косвенно влияют на развитие хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке полости носа. Раздражающее токсическое влияние на слизистую оболочку полости носа оказывают некоторые производственные газы и токсические летучие вещества (например, пары ртути, азотной, серной кислоты), а также радиация.Кроме того, важными этиологическими факторами хронического насморка выступают местные процессы в полости носа, околоносовых пазухах и глотке. Сужение или обтурация хоан аденоидами способствует развитию стаза и отека, что в свою очередь приводит к повышению слизеотделения и росту бактериальной обсемененности.

Клиника: Хронический катаральный ринит симптомы: затруднение носового дыхания и выделения из носа (ринорея) - выражены умеренно. На затруднение дыхания больные обычно не жалуются, и лишь при подробном опросе удается выяснить, что периодически дыхание у них затруднено. затруднение дыхания беспокоит больных, но этот симптом не носит постоянного характера. Затруднение дыхания через нос возникает чаще на холоде; как правило, наблюдается заложенность одной половины. В положении пациента лежа на боку заложенность больше выражена в той половине носа, которая находится ниже. Это объясняют тем, что кровь заполняет кавернозные сосуды нижележащих раковин, венозный тонус которых ослаблен при хроническом рините. Отделяемое из носа слизистое, обычно его немного, но при обострении процесса оно становится гнойным и обильным. Нарушение обоняния (гипосмия) чаще бывает временным, обычно связано с увеличением количества слизи.

Хронический гипертрофический ринит. Жалоба-нарушение носового дыхания. При костной гиперплазии раковин и диффузных фиброматозных изменениях ее слизистой оболочки затруднение дыхания бывает резко выраженным и постоянным. При кавернозной форме может поочередно возникать заложенность обеих половин носа. Ограниченные формы гиперплазии в передних концах раковин сопровождаются резким затруднением носового дыхания, при этом резкое утолщение передних отделов нижней носовой раковины может сдавливать отверстие слезно-носового канала, что вызывает слезотечение, воспаление слезного мешка и конъюнктивит. При изменении задних концов носовых раковин (особенно при полиповидной форме гипертрофии) может наблюдаться клапанный механизм, при котором затруднен только вдох или выдох. Гипертрофированные задние концы нередко сдавливают глоточные устья слуховых труб, вызывая тем самым евстахиит (отосальпингит). Гипертрофированная нижняя носовая раковина может давить на перегородку носа, что рефлекторно вызывает головную боль, нервные расстройства. Больные гипертрофическим ринитом иногда жалуются и на выделения из носа, что объясняется застойными явлениями в слизистой оболочке или сопутствующими катаральными изменениями. В связи с затруднением носового дыхания может ухудшаться обоняние и вкус, возникать закрытая гнусавость.

Хронический атрофический ринит. Неспецифический хронический атрофический процесс слизистой оболочки носа может быть диффузным или ограниченным. Часто наблюдается незначительно выраженная атрофия слизистой оболочки, в основном дыхательной области полости носа - такой процесс иногда называют субатрофическим ринитом. К частым симптомам заболевания относят скудное вязкое слизистое или слизисто-гнойное отделяемое, которое обычно прилипает к слизистой оболочке и высыхает, в результате чего образуются корки. Периодическое затруднение носового дыхания связано с накоплением корок в общем носовом ходе, чаще всего в его переднем отделе. Больные жалуются на сухость в носу и глотке, ухудшение в той или иной степени обоняния. Корки в носу нередко вызывают зуд, поэтому больной пытается удалять их пальцем, что приводит к повреждению слизистой оболочки, обычно в переднем отделе перегородки носа, внедрению здесь микроорганизмов и образованию изъязвлений и даже перфорации. В связи с отторжением корок нередко возникают небольшие кровотечения, обычно из зоны Киссельбаха. Вазомоторный ринит. Для вазомоторного ринита характерна триада симптомов: пароксизмальное чиханье, ринорея и затруднение носового дыхания. Эти симптомы носят перемежающийся характер. Чиханье обычно связано с появлением зуда в носу, а иногда и в полости рта и глотки. Отделяемое из носа бывает обильным водянистым или слизистым. Часто приступы возникают только после сна или повторяются много раз при смене температуры воздуха, пищи, при переутомлении, эмоциональных стрессах, повышении артериального давления и т.д. Вазомоторный ринит нередко сопровождается ухудшением общего состояния, нарушением сна, некоторым нарушением нервной системы.

Диагностика. Хронический катаральный ринит. При риноскопии определяется пастозность и отечность слизистой оболочки, небольшое утолщение ее, в основном в области нижней раковины и переднего конца средней раковины. Слизистая оболочка носовой полости гиперемирована, с цианотичным оттенком. Гиперемия и цианоз наиболее выражены в области нижних и средних носовых раковин. Последние бывают набухшими, однако, суживая носовые ходы, они, как правило, не закрывают их полностью. Стенки полости носа обычно покрыты слизью. В общем носовом ходе определяется слизисто-гнойное отделяемое, которое стекает на дно полости носа, где его скопление особенно выражено. Отделяемое легко отсмаркивается, однако вскоре вновь заполняет носовые ходы. Хронический гипертрофический ринит. Риноскопическое исследование позволяет выявить увеличение раковин (диффузное или ограниченное). Разрастание и утолщение слизистой оболочки носа наблюдается главным образом в области нижней носовой раковины и в меньшей мере - средней, т.е. в местах локализации кавернозной ткани. Однако гипертрофия может возникать и в других отделах носа, в частности на сошнике (у заднего его края), в передней трети перегородки носа. Поверхность гипертрофированных участков может быть гладкой, бугристой, а в области задних или передних концов раковины - крупнозернистой. Слизистая оболочка обычно полнокровная, слегка цианотичная или багрово-синюшная, серо-красная, покрыта слизью. При папилломатозной форме гипертрофии на слизистой оболочке появляются сосочки, при полиповидной конец раковины напоминает полип. Носовые ходы во всех случаях сужены вследствие увеличения размеров раковин. При диффузном увеличении раковин характер изменений определяют путем их зондирования, а также смазывания 0,1% раствором эпинефрина. При анемизации выявляют и ограниченные участки гиперплазии, которые видны на фоне сокращенной слизистой оболочки. Хронический атрофический ринит. При передней и задней риноскопии видны, в зависимости от степени выраженности атрофии, более или менее широкие носовые ходы, уменьшенные в объеме раковины, покрытые бледной суховатой тонкой слизистой оболочкой, на которой местами имеются корки или вязкая слизь. При передней риноскопии после удаления корок можно увидеть заднюю стенку глотки. Вазомоторный ринит. Риноскопическими признаками вазомоторного ринита служат отечность и бледность слизистой оболочки полости носа, сизые (синюшные) или белые пятна на ней. Такие же изменения наблюдаются и в области задних концов носовых раковин. Цианотично-белесоватые пятна иногда выявляются и в глотке, реже - в гортани. Вне приступа риноскопическая картина может полностью нормализоваться. Инструментальные исследования - рентгенографию околоносовых пазух (по показаниям КТ), эндоскопическое исследование полости носа, а также ринопневмометрию.

Хронический ринит дифференцируют от острого и аллергического ринита, заболеваний околоносовых пазух, туберкулеза, сифилиса, склеромы, гранулематоза Вегенера.

Лечение. Показаниями к госпитализации при хроническом рините служат неэффективность консервативного лечения, выраженная истинная гипертрофия нижних носовых раковин, резко затрудняющая носовое дыхание, наличие сопутствующей патологии, требующей хирургического лечения.

Лечение сводится к устранению возможных эндо- и экзогенных факторов, вызывающих насморк и способствующих ему: к санации гнойно-воспалительных заболеваний околоносовых пазух, носоглотки, небных миндалин; к активной терапии общих заболеваний (ожирение, сердечно-сосудистые заболевания, болезни почек и др.); улучшению гигиенических условий быта и работы (исключение или уменьшение запыленности и загазованности воздуха и т.д.).

Больному хроническим катаральным ринитом показана физиотерапия (тепловые процедуры на нос), включающая воздействие токами УВЧ или микроволнами эндоназально. Проводят также эндоназальное ультрафиолетовое облучение через тубус, гелий-неоновый лазер; эндоназальный электрофорез 0,5-0,25% раствора цинка сульфата, 2% раствора кальция хлорида, 1% раствора дифенгидрамина; эндоназальный фонофорез гидрокортизона; магнитотерапию; иглорефлексотерапию и прочие виды воздействия на биологически активные точки. Медикаментозное лечение. Хронический катаральный ринит. Назначают антибактериальные капли и мази (полидекса с фенилэфрином*, 2% сульфаниламидная и 2% салициловая мазь, мупироцин), вяжущие средства (3-5% колларгол*, серебра протеинат). Хронический гипертрофический ринит При незначительной гипертрофии назначают склерозирующую терапию - введение в передний конец нижней носовой раковины суспензии гидрокортизона (по 1 мл с каждой стороны один раз в 4 дня, всего 8-10 процедур) и спленина*, начиная с 0,5 мл до 1 мл через день. Показаны также прижигания химическими веществами (серебра нитрат, трихлоруксусная и хромовая кислота). Хронический атрофический ринит Лечение в основном симптоматическое - орошение носовой полости 0,9% раствором натрия хлорида с добавлением в него йода, препаратами морской воды; носовой душ с помощью устройства «Дольфин» и раствора морской соли; раздражающая терапия (смазывание слизистой оболочки носа 0,5% раствором йод-глицерола и др.). Вазомоторный ринит Назначают системные антигистаминные препараты (лоратадин, фексофенадин, дезлоратадин, эбастин, цетиризин и др.); противоаллергические препараты местного действия (мометазон, диметинден) в форме капель, спрея или геля; эндоназальные блокады с прокаином (передние концы нижних носовых раковин, валика носа). Внутрислизистое введение глюкокортикоидов, точечное прижигание рефлексогенных зон химическими веществами, склерозирующая терапия, вливание в нос вяжущих препаратов также показаны при вазомоторном рините. Хирургическое лечение Хронический гипертрофический ринит При незначительной гипертрофии проводят подслизистую ультразвуковую дезинтеграцию нижних носовых раковин, лазеродеструкцию, вазотомию, а при выраженной гипертрофии - щадящую нижнюю конхотомию, подслизистое удаление костного края нижней носовой раковины (остеоконхотомия) с применением эндоскопов или микроскопов, латероконхопексию. Вазомоторный ринит Выполняют подслизистую вазотомию нижних носовых раковин, ультразвуковую или микроволновую дезинтеграцию нижних носовых раковин, подслизистую лазеродеструкцию нижних носовых раковин. При неэффективности указанных методов показана щадящая нижняя конхотомия. Прогноз Благоприятный.

 

Инородные тела бронхов.

Инородные тела трахеи и бронхов. чаще всего встре­чаются у детей до 5 лет. Инородные тела попадают из полости рта при глубоком вдохе. Реже инородные тела могут попасть в нижние дыхательные пути из носо­глотки (в случае неправильного удаления инородного тела из полости носа, а именно при проталкивании его в носоглотку), из желудочно-кишечного тракта (при рвоте). Инородными телами могут стать любые мелкие предметы: семечки подсолнуха и арбуза, фасоль, горох, пуговицы, булавки, крючки, гвозди, шурупы, кнопки, кан­целярские скрепки, металлические или пластмассовые детали игрушек и т. д.У взрослых встречаются части зубных протезов, зубные коронки, мясные кости. Момен­тами, способствующими попаданию инородных тел, яв­ляются смех, плач, кашель, обморочное состояние, опьянение, и ослабление защитных рефлексов. Клинически. Зависит от характе­ра, формы, величины инородного тела, его местонахож­дения, а также возраста больного. В момент аспирации наступает рефлекторный спазм голосовой щели, возни­кает приступ удушья с резко выраженным цианозом кож­ных покровов (иногда с потерей сознания).Приступ удушья сравнительно быстро исчезает, и появляется сильный кашель. Инородные тела трахеи (встречаются в 9-13% слу­чаев), как правило, не фиксированы, а баллотируют, т. е. перемещаются в трахее во время кашля. В большин­стве случаев такими инородными телами бывают семечки арбуза и подсолнуха. Проскочив в дыхательную щель, такое инородное тело достигает бифуркации трахеи, и вы­зывает кашлевой рефлекс, состоящий из очень сильного вдоха при широко раскрытой щели и энергичного выдоха. Инородное тело, подхваченное струей выдыхаемого воз­духа, подбрасывается вверх, и если проскакивает дыха­тельную щель, не коснувшись голосовых складок, то про­исходит самостоятельное удаление инородного тела. Однако это наблюдается, к сожалению, крайне редко. В подавляющем большинстве случаев инородное тело хоть на долю секунды раньше соприкасается с рефлексо­генной зоной подголосового отдела гортани, что влечет за собой моментальное сокращение мышц, закрывающих голосовую щель, и инородное тело вновь падает вниз, достигая бифуркации. Симптом баллотирования имеет большое значение в диагностике. Во время кашля отчет­ливо выслушивается хлопанье, возникающее при балло­тировании инородного тела и ударов его о нижнюю по­верхность голосовых складок.Баллотирование инород­ного тела нередко слышно на расстоянии, но лучше оно определяется при выслушивании фонендоскопом. Такое баллотирование (или «флотирование») инородного тела в трахее может продолжаться довольно длительное вре­мя, вплоть до истощения кашлевого рефлекса или фик­сации инородного тела в бронхе.Иногда оно ущем­ляется между голосовыми складками, что крайне опасно, так как это ведет к удушью. Особую опас­ность представляют инородные тела, способные разбу­хать (фасоль, горох), вызывая обтурацию просвета трахеи. Инородные тела бронхов встречаются в 95% случаев. Клиническая картина при наличии инородного тела в бронхе зависит от того, полностью или частично инород­ное тело закупоривает просвет бронха. Чаще всего ино­родные тела проникают в правый стволовой бронх, по­скольку он является как бы прямым продолжением трахеи, а левый отходит от нее под более острым углом. Диагноз. Помимо общего обследования (осмотр, перкуссия, аускультация), тщательного сбора анамнеза, для диагностики большое значение имеет рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки. При рентгеноскопии важное диагностическое значение имеет очень показа­тельный симптом Гольцкнехта-Якобсона: смещение органов средостения в сторону обтурированного бронха при форсированном дыхании на высоте вдоха. Данные, полученные при рентгеноскопии, дополняются результа­тами рентгенографического исследования. При наличии рентгеноконтрастного инородного тела оно четко выявля­ется на снимке. Проведение бронхографии с использо­ванием рентгеноконтрастных растворов приходится ис­пользовать в тех случаях, когда инородное тело рентгенонегативно. Лечение. Методом оказания скорой помощи при инородных телах нижних дыхательных путей является в основном бронхоскопия: верхняя, проводимая через полость рта, и нижняя, при которой предварительно приходится делать трахеотомию. Следовательно, при малейшем подозрении на наличие инородного тела трахеи и бронхов, больного необходимо срочно транспортировать к профильному специалисту для оказания квалифицированной помощи.