Отогенный абсцесс височной доли мозга

Отогенный абсцесс мозга локализуется обычно в височной доле, причем может находиться в непосредственной близости к измененной твердой мозговой оболочке или на каком-то расстоянии от нее. Абсцессы мозга обычно развиваются медленно. Однако у некоторых больных симптомы развивающихся абсцессов могут проявляться резко и неожиданно.

Внутримозговой абсцесс чаще развивается при хроническом гнойном среднем отите, при этом инфекция в вещество мозга проникает контактным путем. Возникает он обычно в непосредственной близости от очага инфекции и располагается довольно поверхностно - на глубине 2-4 см. В височной доле абсцесс наиболее часто локализуется вблизи от крыши барабанной полости и сосцевидной пещеры.

При остром среднем отите возможно гематогенное или лимфогенное распространение инфекции; при этом абсцесс может формироваться в отдаленных от первичного очага участках мозга. Сравнительно редко возникают множественные отогенные абсцессы мозга. Имеют обычно округлую форму, в то время как в мозжечке - щелевидную. Наиболее благоприятно протекают гладкостенные абсцессы с хорошо выраженной капсулой, которая образуется на 4-й нед., однако нередко капсула отсутствует, и абсцесс бывает окружен воспаленным и размягченным веществом мозга.

Клиническая картина отогенного внутримозгового абсцесса в значительной мере определяется его локализацией, величиной, реакцией окружающих тканей и стадией процесса. Течение абсцесса мозга делится на четыре стадии: начальную, латентную, явную и терминальную.

Начальная стадия длится обычно 1-2 нед и сопровождается легкой головной болью, вялостью, повышением температуры до 37,2- 37,5 °С, тошнотой и рвотой. Это так называемая энцефалитическая стадия абсцесса.

Латентная стадия болезни (от 2до 6 нед) бедна симптомами. Состояние больного несколько улучшается. Может отмечаться вялость, бледность больного, отсутствие аппетита, периодически головная боль. В этот период температура обычно нормальная, формула крови также без отклонений от нормы.

Продолжительность явной стадии около 2 нед, налицо картина тяжелого заболевания с тенденцией к быстрому и неуклонному ухудшению состояния больного, хотя в редких случаях может наблюдаться волнообразное течение болезни с периодами улучшения и ухудшения. Многочисленные симптомы, которыми характеризуется заболевание в этот период, объединяют в три группы: общие признаки тяжелого инфекционного заболевания, общемозговые симптомы, очаговые неврологические симптомы, зависящие от локализации абсцесса.

Первая группа - симптомы тяжелого инфекционного (нагноительного) процесса. Характерна слабость, разбитость, отсутствие аппетита, больной вял, сонлив, кожные покровы бледны, иногда с землистым или желтушным оттенком, выражение лица страдальческое. Язык обычно обложен, появляется неприятный запах изо рта, задержка стула, изменения в крови, характерные для воспаления. Повышение температуры тела зависит от сопутствующего гнойного отита и наличия других внутричерепных осложнений. Считается, что для неосложненных абсцессов мозга характерна нормальная или субфебрильная температура.

Общие мозговые симптомы (вторая группа) развиваются вследствие повышения внутричерепного давления, дислокации структур мозга, распространения воспалительного процесса или токсического воздействия абсцесса на продолговатый мозг. Головная боль при абсцессе является обычным и очень важным симптомом (постоянной или приступообразной, иногда носит нестерпимый характер), соответствует месту локализации абсцесса и усиливается при постукивании пальцем по покровам черепа над местом расположения абсцесса. Обычно рвота сопровождает диффузную головную боль и является признаком внутричерепной гипертензии. Положение головы - резко откинутая кзади при отсутствии ригидности - признак начинающегося отека мозга. Наличие этого симптома является противопоказанием для люмбальной пункции из-за опасности ущемления миндаликов мозжечка в большом затылочном отверстии.

Характерным для абсцесса является брадикардия - иногда до 45 ударов в мин, пульс ритмичный и напряженный (влиянием повышенного внутричерепного давления на продолговатый мозг).

При отогенном абсцессе мозга почти всегда наблюдаются менингеальные симптомы. Они бывают наиболее часто в ранней стадии абсцесса, до образования капсулы и становятся менее выраженными или исчезают при инкапсуляции абсцесса. Наличие менингеального синдрома является показанием к люмбальной пункции, которая обязательно выполняется при подозрении на внутричерепное осложнение. По данным люмбальной пункции могут быть диагностированы менингит и отогенная гидроцефалия, но не всегда могут быть исключены другие внутричерепные осложнения, в том числе и абсцесс.

Давление спинномозговой жидкости при абсцессе обычно умеренно повышено - 300-350 мм вод.ст. (норма - от 70 до 200 мм вод. ст.), за исключением случаев, осложненных менингитом. Иногда ликворное давление при абсцессах может быть нормальным или даже пониженным.

При неосложненных абсцессах жидкость бывает прозрачной, иногда опалесцирующей, при осложненных - мутной, а при прорыве гноя в субарахноидальное пространство - гнойной.

При выполнении люмбальной пункции следует ограничиться забором 2-3 мл цереброспинальной жидкости, учитывая опасность прорыва абсцесса в ликворное пространство, а также тот факт, что у больного с абсцессом мозжечка резкое снижение давления может привести к смещению продолговатого мозга и остановке дыхания.

Наибольшее диагностическое значение при установлении локализации абсцесса имеют очаговые симптомы. Своим происхождением они обязаны разрушению и дислокации вещества мозга гнойным процессом, развитию перифокального отека и негнойного энцефалита и сдавлению проводящих нервных путей.

При абсцессе височной доли мозга основными локальными симптомами являются афазия и гемианопсия. Самый яркий симптом - афазия при поражении левой височной доли у правшей. Наиболее характерна для абсцесса левой височной доли у правши амнестическая афазия, несколько реже наблюдается сенсорная, еще реже - моторная. Сенсорная проявляется она тем, что больной владеет произвольной речью и свободно называет предметы, о которых говорит, но если ему показать какой-либо из этих предметов и спросить, как он называется, больной не может ответить, он описывает этот предмет.При поражении центра Вернике часто страдает связанная с ним функция чтения и письма: развивается алексия и аграфия - больной «разучивается» читать и писать.

Гемианопсия - второй и очень важный симптом абсцесса височной доли мозга. При правосторонней локализации абсцесса это может быть единственный очаговый симптом. Гемианопсия, чаще гомонимная, с выпадением обеих одноименных полей зрения с двух сторон, объясняется вовлечением в процесс зрительного пути, проходящего через височную долю в затылочную. Отсутствием компактности нервных волокон в зрительном пучке Грасиоле объясняется выпадение не всей половины поля зрения, а только квадранта ее и возникновение верхнеили нижнеквадрантной гемианопсии, чаще верхнеквадрантной.

Среди гнездных симптомов, выявляемых при правосторонней локализации абсцесса височной доли мозга у правшей, - височная атаксия, проявляющаяся падением больного влево. Причиной ее является поражение пути, связывающего височную долю с противоположным полушарием мозжечка. Может возникнуть также головокружение, обусловленное нарушением коркового вестибулярного представительства.

Одним из очаговых знаков при поражении височной доли мозга является эпилептиформный синдром. Иногда именно этот признак является первым указанием на формирующийся абсцесс. Пирамидные симптомы при абсцессе височной доли проявляются в виде небольшого повышения мышечного тонуса в контралатеральных конечностях, очень легкой слабости или неловкости в них. Двигательные нарушения при абсцессе височной доли всегда бывают на противоположной стороне. Развитие гемипареза или пирамидных симптомов на стороне предполагаемого абсцесса наблюдается при абсцессе мозжечка.

Лечение хирургическое. Оно включает расширенную радикальную операцию уха, поиски и вскрытие абсцесса. При расширенной операции, кроме обычного объема хирургического вмешательства, производится обнажение твердой мозговой оболочки в области средней и задней черепных ямок, а при необходимости и в области траутманновского треугольника (медиальная стенка антрума). В зависимости от данных обследования и операционных находок выполняется пункция височной доли мозга, сигмовидного синуса и мозжечка через траутманновский треугольник и в редких случаях через сигмовидный синус, когда он запустел. Подход к гнойнику производят не через ухо, а снаружи через кости черепа, удаляя при этом абсцесс целиком. Санация абсцесса посредством пункций и промывания полости в настоящее время не применяется из-за недостаточной эффективности. Наряду с хирургическим лечением проводится активная антибактериальная, дегидратационная, дезинтоксикационная терапия, как при гнойном менингите.

Мышцы гортани.

Различают наружные и внутренние мышцы гортани.

Наружные:

- три парные мышцы, которые фиксируют орган в определенном положении, поднимают и опускают его: грудиноподъязычная (m.sternohyoideus); груди- нощитовидная (m.sternothyroideus); щитоподъязычная (m.thyrohyoideus) - расположены на передней и боковой поверхностях гортани.

- парные мышцы осуществляющие движения гортани, сверху прикрепляются к подъязычной кости: челюстноподъязычная (m.omohyoideus), шилоподъязычная (m.stylohyoideus) и двубрюшная(m.digasticus).

Внутренние ( их восемь) взависимости от функции делят:

- парная задняя перстнечерпаловидная мышца (m.cricoarytenoideus posterior, s.m.posticus) расши­ряет просвет гортани при вдохе за счет смещения кзади и вращения кнутри мышечных отростков черпаловидных хрящей - единст­венная мышца, обеспечивающая раскрытие просвета гор­тани

- три мышцы суживают просвет гортани, обес­печивая голосовую функцию.

Самая сильная— боковая перстнечерпаловидная (m.cricoarytenoideus lateralis). Начинается - на боковой поверх­ности перстневидного хряща, прикрепляется - на мы­шечном отростке черпаловидного. При сокращении - движение мышечных отростков черпаловид­ных хрящей кпереди и внутрь, голосовые складки смы­каются в передних двух третях. Непарная поперечная черпаловидная (m.arytenoideus transversus) - между черпаловидными хрящами. При сокращении - сближаются черпаловид­ные хрящи, закрывая голосовую щель в задней трети. Функцию этой мышцы усиливает парная косая чер­паловидная мышца (m.arytenoideus obliquus). Начинается - на задней поверхности мышечного отростка одного черпаловидного хряща, прикрепляется - на вер­хушке черпаловидного хряща с другой стороны. Обе эти мышцы расположены крестообразно.

- две мышцы натягивают голосовые складки. Щиточерпаловидная (m.thyroarytenoideus) состоит из двух частей. Наружная часть (m.thyroarytenoideus extenus) плоская, четырехугольной формы, начинается - от внутренних поверх­ностей пластинок щитовидного хряща. Функция — осуществлять перемещение черпаловидного хряща кпереди и враще­ние его вокруг продольной оси кнаружи. Вторая часть — парная щиточерпаловидная внутренняя голосовая мышца (m.thyroarytenoideus internus, s.m.vocalis). - нижней частью предыдущей мышцы, имеет вид треуголь­но-призматической пластинки, начинается- впереди от внутренней поверхности пластинки щитовид­ного хряща, направляется- горизонтально кзади к голосовому отростку черпаловидного хряща.При сокращении этой мышцы го­лосовые складки утолщаются и укорачиваются. Перстнещитовидная (m.cricothyroideus) мышца. Начинается - на передней поверхности перстневидного хряща сбоку от средней линии, заканчивается- на нижнем крае щито­видного хряща и нижнем рожке щитовидного хряща. При сокращении этой мышцы щитовидный хрящ накло­няется вперед, натягивая тем самым голосовые складки и сужая голосовую щель.

- две мышцы осуществляющие опускание надгортанника и наклон его кзади. Парная черпалонадгортанная (m.aryepiglotticus) - между верхушкой черпаловидного хряща и краем надгортанника. Из нее формируется черпалонадгортанная складка (lig. aryepiglotticus), состав­ляющая часть бокового отдела входа в гортань. Парная щитонадгортанная мышца (m.thyroepiglotticus) в виде удлиненной слабовыраженной пластинки натяну­та между внутренней поверхностью угла щитовидного хряща и боковым краем надгортанника.

 

Теория Гельмгольца.

Пространственная (или резонансная) теория была предло­жена Гельмгольцем в 1863г. Теория допускает, что базилярная мембрана состоит из серии сегментов (волокон, «струн»), каж­дый из которых резонирует в ответ на воздействие определен­ной частоты звукового сигнала. Входящий стимул, таким об­разом, приводит к вибрации тех участков базилярной мембра­ны, собственные частотные характеристики которых соответ­ствуют компонентам звукового стимула. Звуки высокой частоты, приводят в колебательное движение (резонируют) участок базилярной мембраны с короткими волокнами (у ос­нования улитки), а звуки низкой частоты, резонируют участок мембраны с длинными волокнами (у верхушки улитки). При подаче и восприятии сложных звуков одновремен­но начинает колебаться несколько участков мембраны. Чувст­вительные клетки спирального органа воспринимают эти ко­лебания и передают по нерву к слуховым центрам.

На основа­нии изучения теории Гельмгольца можно сделать три вывода:

1) улитка является тем звеном слуховою анализатора, где осу­ществляется первичный анализ звуков

2) для каждого просто­го звука характерен определенный участок на базилярной мембране

3) низкие звуки приводят в колебательное движе­ние участки базилярной мембраны, расположенные у верхуш­ки улитки, а высокие — у ее основания

Таким образом, теория Гельмгольца впервые позволила объяснить основные свойства слуха: определение, высоты, силы и тембра звуков

 

92. Ларингоскопия (способы, техника, ларингоскопическая картина)

Наружный осмотр и пальпация: осмотрите шею, конфигурацию гортани. Пропальпируйте гортань, ее хрящи: перстневидный, щитовидный, определите хруст хрящей гортани. В норме гортань безболезненна, пассивно подвижна латерально.

Пропальпируйте регионарные лимфатические узлы гортани: подчелюстные, глубокие шейные, задние шейные, приларингеальные, паратрахеальные, в над- и подключичных ямках. В норме лимфатические узлы не прощупываются.

Непрямая лариногоскопия:

1. Гортанное зеркало подогреть в горячей воде в течении2-3 сек. до 40-45°.

2. Попросите больного открыть рот, высунуть язык и дышать ртом.

Оберните кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой, возьмите его пальцами левой руки и слегка подтяните его на себя и книзу.

3. Гортанное зеркало - в правую руку (как ручку для письма), введите в полость рта параллельно плоскости языка, не касаясь корня языка и задней стенки глотки, до мягкого неба. Зеркальная поверхность – книзу.

4. Затем поднимете тыльной стороной зеркала язычок и поставьте плоскость зеркала под углом 45 и "зайчик" от рефлектора точно направляется на зеркало.

5. В это время попросите больного сделать глубокий вдох. Таким образом, вы увидите гортань в двух фазах физиологической деятельности: вдохе и фонации.

Удалите зеркало из гортани, отделите от ручки и опустите в дезраствор.

Картина при непрямой лариногоскопии: в зеркале - передние отделы гортани снизу и кажутся сзади, а задние - сверху и они представляются спереди. Правая и левая стороны соответствуют действительности.

Видим:

-корень языка, с расположенной на нем язычной миндалиной

-надгортанник в виде развернутого лепестка, его слизистая оболочка бледно-розового цвета или желтого

-между надгортанником и корнем - два небольших углубления-валлекулы, ограниченные срединной и боковой язычно-надгортанными складками.

-во время фонации и глубоком вдохе - голосовые складки-истинные голосовые складки-перламутрово-белесоватого цвета (у мужчин с желтоватым оттенком), также определяется подвижность обеих половин гортани

-у переднего края в области щитовидного хряща они почти соприкасаются-это передняя комиссура

-к зади расширение - заднее межчерпаловидное пространство.

-над голосовыми складками - вестибулярные складки (ложные голосовые складки), параллельно истинным, розовые с гладкой поверхностью

-между ложными и истинными складками - морганьевы желудочки

-межчерпаловидное пространство ограничено черпаловидными хрящами

-от черпаловидных хрящей кверху, к лепестку надгортанника, идут черпало-надгортанные складки, розового цвета с гладкой поверхностью

-латеральнее черпало-надгортанных складок расположены грушевидные синусы, слизистая оболочка которых розовая, гладкая.

-при вдохе через голосовую щель удается увидеть бледно-розовую слизистую оболочку трахеи.

Прямая ларингоскопия:

Проводится с помощью ларингоскопов, снабженных автономным освещением. Больной лежит на спине с запрокинутой головой (слегка), врач у изголовья. Клинок ларингоскопа вводят по средней линии, пока не становится виден надгортанник. Затем ларингоскоп заводят за него и отдавливают его кверху (выпрямляют угол между полостью рта и гортанью для осмотра гортани и трахеи). Проводится под местным обезболиванием.

- прямая микроларингоскопия-под наркозом, с помошью спец. микроскопа с фокусом 300-400 мм. При этом ларингоскоп фиксируется на груди больного. Создавая возможность работать двумя руками.

- фиброларингоскопия- под местным обезболиванием, позволяет детально обследовать все отделы гортани благодаря хорошей подвижности гибкого косца фиброларингоскопа. Прововит прицельную биопсию и делает эндофотографии гортани.

-ларингостробоскопия-определяют вид колебательных движений(продольный волнообразный, поперечный), амплитуду и скорость колебания голосовых складок. (важен в опред-ии доброкачественных, предопухолевых, инфильтративных процессов, дисфонии)

Рентгенодиагностика:

Особенно томографическое исследование, позволяют выяснить состояние всех отделов гортани.

Инородные тела пищевода.

Инородные тела пищевода. В просвете пищевода мо­гут застревать самые разнообразные предметы - рыб­ные и мясные кости, монеты, значки, булавки, швейные иглы, пуговицы, съемные зубные протезы и т. д. Чаще всего инородные тела бывают у детей и людей пожило­го возраста, носящих зубные протезы, прикрывающие твердое небо, рецепторы слизистой оболочки которого контролируют подготовленность пищевого комка для проглатывания. Причины попадания инородных тел в пищевод - поспешная еда, отсутствие зубов, болезни жевательного аппарата, привычка держать во рту различные предметы. Способствуют попаданию инородных тел разговор, смех во время еды. Округлые инородные тела менее опасны, чем остроугольные или с фиксирую­щими иголками (например, значки), а также съемные зубные протезы, поскольку их крючки, будучи инфици­рованными, повреждают стенку пищевода и могут вы­звать эзофагит. В 80% случаев инородные тела застре­вают в первом физиологическом сужении пищевода (его шейная часть), снабженного поперечно-полосатой муску­латурой, способной совершать резкие и сильные сокра­щения для проглатывания пищевого комка в нижерас­положенные отделы пищевода. Именно поэтому, если в просвет начального отдела пищевода проникло инородное тело, особенно с острыми краями, то под влиянием раздраже­ния рецепторов слизистой оболочки происходят сокра­щение мышц, спазм верхнего отдела пищевода и еще более прочная фиксация инородного тела. Если инород­ное тело проталкивается ниже, то оно может вклиниться в области второго физиологического сужения (грудной отдел) или в области третьего физиологического суже­ния (во входе в желудок) пищевода. Клиника Спонтанная боль в области шеи и груди, затрудненное и резко болезненное глотание, боли при глотании иррадиируют (отдают) в руку, спину, между лопатками; слюнотечение. При осмотре гортаноглотки (гипофарингоскопии) определяется обилие слюны в грушевидных синусах. Рентгенологическое исследова­ние позволяет выявить наличие и локализацию инород­ного тела. Легко определяются рентгеноконтрастные ино­родные тела. Неконтрастные инородные тела выявляют­ся при проглатывании бариевой массы. Глоток воды не смывает барий, скопившийся около инородного тела. Диагноз. Устанавливают на основании анам­нестических, клинических и рентгенологических данных. Лечение. Производится квалифицированным специалистом. После обязательного предварительного рентгенологического исследования и уточнения располо­жения инородного тела производят эзофагоскопию (под наркозом или местным обезболиванием) и извлекают инородное тело специальными щипцами. В последнее время эзофагоскопию с целью диагностики и для удале­ния инородного тела производят фиброэзофагоскопом. Однако крупные инородные тела, вклинив­шиеся в стенки пищевода, более безопасно удалять с помощью жесткого эзофагоскопа.