Принципы лечения больных отогенными внутричерепными осложнениями.

К внутричерепным осложнениям ушного происхождения относятся: гнойный лептоменингит, абсцесс мозга и мозжечка, синустромбоз и сепсис на почве тромбоза венозных пазух твердой мозговой оболочки.

Лечение, при отогенных внутричерепных осложнениях заключается прежде всего в экстренной операции на ухе с целью на­дежной элиминации гнойного очага. При остром гнойном среднем оти­те и при обострении хронического производят радикальную операцию на ухо. В случае наличия менингита одновременно обнажают твердую мозговую оболочку средней и задней черепных ямок, желательно до измененных ее участков. При абсцессах височной доли мозга и моз­жечка после обнажения твердой мозговой оболочки к смазывания ее 5% настойкой йода, пунктирует мозговой вещество в нескольких нап­равлениях тупой иглой с мандреном. Получив гной, производят по игле крестообразный разрез, опорожняют гнойник, промывают полость теплым раствором фурацилина и дренируют, перчаточной резиной. Дре­нирование полости абсцесса целесообразно проводить в течение 2-4 недель, пока она не станет маленькой и мелкой, В случае отогенного сепсиса после хирургического вмешательства на среднем ухе об­нажают стенку сигмовидного синуса; пунктируют ее, при обнаружении тромба стенку синуса разрезают и тромб удаляют» при всех отоген­ных внутричерепных осложнениях сразу же после операции назначают массивную антибактериальную терапию, используя анти­биотики широкого спектра действия и хорошо проникающие через гематоэнцефалический барьер, Антибиотики вводят внутримышечно, внутривенно; интралюбально - больным с менингитом.

Хирургическое вмешательство на синусе обычно дополняет мастоидотомию или радикальную операцию. Оно состоит в обнажении стенки сигмовидного и поперечного синусов до появления неизменного цвета ее и нормальной эластичности. В области наибольших патологических изменений производят пробный прокол. Если при этом кровь в шприц не насасывается, то диагноз может считаться установленным. При распаде тромба иногда в шприц насасывается гной. Когда обнаруживается обширное поражение синуса тромбозом, необходимо расширить костную рану далеко кзади. Для облегчения этого типа операции производят добавочный разрез покровов, перпендикудярный к заушному разрезу, примерно на уровне слухового прохода до полного обнажения пораженного участка синуса.

 

 

Показания к тонзиллэктомии.

Показаниями к оперативному лечению хронического воспаления миндалин являются:

1. Часторецидивирующий тонзиллит (7 документированных обострений в течение года, либо по 5 обострений в год в течение 2 лет, либо по 3 обострения в год в течение 3 лет);

2. Декомпенсированная форма хронического тонзиллита;

3. Хронический тонзиллит с токсико-аллергическими явлениями, повышающими риск развития сердечно-сосудистых и/или почечных осложнений, а также уже развившиеся заболевания инфекционно-токсикоаллергической природы (ревматизм, инфекционный неспецифический полиартрит, заболевания сердца, желчных путей, почек, щитовидной железы, некоторые заболевания нервной системы, кожи);

4. Синдром апноэ во сне, нарушение глотания и дыхания вследствие увеличения размеров небных миндалин;

5. Гнойные осложнения (интра-, паратонзиллярный абсцесс, парафарингеальная флегмона).

В первых четырех случаях операция проводится в периоде ремиссии, после стихания обострения, при отсутствии признаков острого воспалительного процесса в миндалинах. В последнем случае (гнойные осложнения) тонзиллэктомия выполняется в острый период заболевания под прикрытием высоких доз антибиотиков.

У детей показаниями к удалению миндалин чаще всего становится декомпенсированная форма хронического тонзиллита, устойчивая к адекватной медикаментозной терапии, либо любая форма хронического тонзиллита, сопровождающаяся расстройствами дыхания во сне. Также оперативное лечение хронического тонзиллита в педиатрии проводится при рецидивирующих заболеваниях бронхолегочной системы (рецидивирующая пневмония, бронхоэктатическая болезнь), наличии тонзилогенной интоксикации, метатонзиллярных заболеваний (ревматизма, диффузного гломерулонефрита, тонзиллогенного хрониосепсиса, геморрагического васкулита, капилляротоксикоза, иммунных гемопатий в стадии ремиссии, рецидивирующих заболеваний уха, гортани, околоносовых пазух, паратонзиллярного абсцесса, развившегося на фоне хронического тонзиллита, и парафарингеальных флегмон тонзиллярного происхождения, тиреотоксикоза у больных хроническим тонзиллитом)

 

 

Папилломы гортани у детей.

Первый признак папилломатоза гортани — охриплость голоса, переходящая с течением времени в афонию и нарушение дыхания. Хрипота является главным и постоянным симптомом, так как папилломы в основном располагаются на голосовых и желудочковых складках.

При папилломах гортани могут наблюдаться и другие, непостоянные симптомы: кашель, утомляемость голоса, ощущение инородного тела, неловкость при глотании.

Папилломы гортани могут быть как одиночными, так и множественными. Поверхность их неровная, мелкозернистая, мелкодольчатая, напоминает цветную капусту. Цвет папиллом зависит от их васкуляризации и варьирует от белого до темно-красного. Располагаются папилломы чаще всего в области передних 2/3 голосовых складок, но могут захватывать и желудочковые складки, желудочки гортани, черпалонадгортанные складки, подскладочное пространство, черпаловидные хрящи, надгортанник. Значительно реже встречается изолированное поражение трахеи.

Течение папилломатоза гортани хроническое. Прогноз серьезный в связи с бурным ростом и обширностью поражения слизистой оболочки гортани, частыми рецидивами, возможностью распространения процесса на трахею и бронхи. При диагностике обращают внимание на прогрессирующее изменение голоса от хрипоты до афонии, затруднение дыхания. При изолированном поражении трахеи охриплости нет, но выражены затруднение дыхания, одышка, кашель, кровохарканье. Окончательный диагноз ставится при непрямой, а у детей дошкольного возраста — прямой ларингоскопии.

Дифференцировать папилломатоз гортани следует с острыми и хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей, с инородными телами. Дифференциальную диагностику проводят с дифтерийным крупом, подскладочным ларингитом, инородным телом, хроническими специфическими заболеваниями, опухолями.

Основной метод лечения папилломатоза гортани — хирургический. Но папилломы склонны рецидивировать и поражать соседние участки слизистой оболочки. На месте удаленных папиллом могут образоваться рубцы, деформации, приводящие к сужению просвета гортани или трахеи.

 

 

Отосклероз.

Отосклероз (otosclerosis) - ограниченный остеодистрофический процесс в виде мелких единичных очагов новообразованной костной ткани в костных стенках ушных лабиринтов в области обычно одного, а позже и второго окон преддверия, сопровождающийся фиксацией стремени.

Клиническая картина. Основными жалобами больных является снижение слуха и шум в ухе. По характеру поражения звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов выделяют три клинические формы отосклероза:

• тимпанальную (кондуктивная тугоухость, характеризующаяся повышением порогов воздушного проведения на тональной пороговой аудиограмме от 40 дБ (I степень тугоухости) до 65-70 дБ (III степень). Пороги костного проведения находятся в пределах нормы (до 20 дБ на речевых частотах), костно-воздушный интервал составляет 30-45 дБ. При этом можно ожидать значительное улучшение и даже полное восстановление слуха у больного, так как нет поражения звуковоспринимающего аппарата;

• смешанную (отосклероза повышены пороги как воздушного, так и костного проведения. Отмечается смешанная тугоухость. Кривая воздушного проведения снижается до 40-75 дБ, при этом снижена и кривая костного проведения (звуковосприятия) до уровня 21-40 дБ. Восстановление слуховой функции оперативным путем в этом случае возможно лишь до уровня порогов костного проведения.;

• кохлеарную. (отосклеротический процесс распространяется на внутреннее ухо. Пороги костного проведения на различных частотах превышают 40 дБ. однако хирургическое восстановление воздушного звукопроведения до костного, как правило, не может улучшить слух до полной социальной потребности.)

По нарастанию симптомов различают быструю или скоротечную форму отосклероза (около 11% больных), медленную (68%) и скачкообразную (21%). В течении болезни выделяют три периода: а) начальный; б) выраженного проявления всех основных симптомов и в) терминальный.

Довольно часто наблюдается патогномоничный для отосклероза симптом paracusis Willisii - парадоксальное улучшение слуха (возрастание разборчивости речи), в условиях вибрационно-шумовых воздействий, например при езде на трамвае, в метро. При отоскопии у многих больных отосклерозом можно наблюдать широкие слуховые проходы, не содержащие серы (симптом Тойнби), Опыт Ринне при отосклерозе обычно отрицателен у большинства больных, так же как и опыты Желе и Федериче. При опыте Вебера латерализация звука происходит в сторону с большей фиксацией стремени (хужеслышащее ухо), при одинаковой его фиксации - в сторону с лучшей функцией кохлеарного аппарата.

В дифференциальной диагностике отосклероза и нейросенсорной тугоухости определенную роль играет исследование слуха с помощью ультразвука (по Сагаловичу Б.М.). При отосклерозе ультразвук воспринимается при такой же интенсивности, как и в норме, или с небольшим увеличением ее, тогда как при нейросенсорной тугоухости восприятие ультразвука ухудшается в 2-3 раза по сравнению с нормой.

Лечение отосклероза обычно хирургическое. Цель операции - улучшить передачу звуковых колебаний со слуховых косточек на перилимфу. Известны три типа операций для улучшения слуха у больных отосклерозом:

• фенестрация лабиринта;

• мобилизация стремени;

• стапедотония или стапедэктомия со стапедопластикой

Дифтерия зева

Дифтерия - острое инфекционное заболевание, протекающее с общей интоксикацией, развитием воспаления в миндалинах, сопровождающееся образованием фибринозной (крупозной) пленки на их поверхности и слизистой оболочке ротоглотки.

Этиология. вызывается дифтерийной палочкой Corynebacterium diphteriae. Путь- воздушно-капельный, реже контактным путем. Инкубационный п. 2-7 дней. чаще в детском возрасте.

Клиника - нач остро с подъемом температуры. формы заболевания:

'локализованная, с разновидностями: пленчатая, островчатая, катаральная;

'распространенная, с поражением глотки, носа, гортани;

• токсическая, с разновидностями: геморрагическая и гангренозная.

Локализованная форма - самая распространенная, 70-80% от всех случаев. протекает ограниченно, общая интоксикация проявляется головной болью, недомоганием, снижением аппетита, адинамией, болями в суставах и мышцах. С первых часов беспокоит боль в горле, которая значительно усиливается на вторые сутки. Речь невнятная, изо рта характерный противно сладковатый запах. кожа лица бледная. Регионарные лу умеренно увеличены и слегка болезненны.

При фарингоскопии: отечность миндалин и нёбных дужек, неяркая гиперемия с цианотичным оттенком. В области лакун (при островчатой форме) и на зевной поверхности миндалин (при пленчатой форме) имеются налеты. При катаральной форме ангины налеты отсутствуют.

Распространенная форма реже (3- 5%). Для нее характерно появление обширных налетов с тенденцией к распространению на окружающую слизистую оболочку носоглотки, носа, гортани, трахеи. Может развиться клиническая картина так называемого нисходящего крупа. Явления интоксикации более выражены, температура тела повышается до 39 °С, беспокоят боли в горле, усиливающиеся при глотании. Наблюдаются тахикардия, аритмия, заторможенность, падение артериального давления.

Токсическая форма - острое начало заболевания, повышение температуры до 40 °С, раннее появление отека в глотке и подкожно-жировой клетчатке шеи, боль в горле, которая усиливается при глотании, слюнотечение, голос гнусавый, дыхание затруднено. Регионарные лимфатические узлы увеличены и сопровождаются отеком парафарингеальной, подчелюстной и шейной клетчатки, который может распространяться книзу до ключицы и ребер.

Диагностика. Типичный дифтеритический налет в виде пленки серовато-белого или желтовато-серого цвета появляется к концу 2 сут болезни. Пленка толстая, удаляется с трудом, не растирается на предметном стекле, опускается на дно сосуда с жидкостью - тонет. После удаления пленка повторно формируется на месте снятой.

Самым частым и опасным осложнением является миокардит. Периферические параличи мягкого нёба за счет поражения глоточных ветвей блуждающего и языкоглоточного нервов могут быть одноили двустороннего характера. Реже наблюдаются параличи мышц нижних конечностей, а также паралич диафрагмы.

Из других осложнений наиболее опасно развитие стенозирования дыхательных путей, особенно в детском возрасте (дифтеритический круп), требующего интубации или трахеотомии.

Лечение. госпитализации в инфекционный стационар, а в санэпидстанцию направляется экстренное извещение. Вводить сыворотку в амбулаторных условиях опасно из-за возможных тяжелых токсических, аллергических, сердечно-сосудистых осложнений.

Специфическое лечение противодифтерийной антитоксической сывороткой рассчитано на нейтрализацию токсина как в очаге его образования, так и свободно циркулирующего в крови. Токсин, связанный с клетками, уже не может быть нейтрализован антитоксической сывороткой, поэтому особое значение имеет раннее применение сыворотки.

Сыворотку вводят по способу Безредки. За 1 ч до введения полной лечебной дозы для предотвращения анафилактической реакции подкожно вводят 0,5 мл сыворотки. Далее при локализованной форме дифтерии вводят 10 000-30 000 АЕ, затем через 1-2 дня еще 5000 АЕ.

При распространенной форме первая доза 30 000-40 000 АЕ, вторая - 10 000 АЕ.

При токсической форме общая доза равняется 100 000- 200 000 АЕ.

Назначают витаминотерапию, детоксикационные и симптоматические средства. Для профилактики вторичных осложнений используют антибиотикотерапию, антигистаминные средства.

В настоящее время для лечения применяют сыворотку «диаферм».