Клиническая анатомия наружного уха и барабанной перепонки

Наружное ухо представлено ушной раковиной и наружным слуховым проходом.

Ушная раковина (auricula) располагается между височнонижнечелюстным суставом спереди и сосцевидным отростком сзади. Основу ее составляет пластинка эластического хряща толщиной 0.5-1 мм, покрытая с обеих сторон надхрящницей и кожей. Только нижняя часть ушной раковины - мочка (lobulus) - лишена хрящевого остова и образована жировой клетчаткой, покрытой кожей. Наружная поверхность ушной раковины вогнутая, кожа на ней плотно сращена с надхрящницей. Внутренняя поверхность раковины выпуклая, здесь более развита соединительная ткань между кожей и надхрящницей. Свободный край ушной раковины представлен в виде закругленного валика - завитка (helix), который начинается своей ножкой (crus helices) над входом в наружный слуховой проход (porus acusticus externus) и тянется кверху, затем кзади и вниз. Внутри и параллельно завитку в виде валика располагается противозавиток (anthelix). Между ними имеется продольное углубление - ладья (scapha). Кпереди от противозавитка находится углубление, которое обозначается как полость ушной раковины (cavum conchae), воронкообразно углубляясь, оно ведет во вход в наружный слуховой проход. Спереди находится выступающая часть наружного слухового прохода - козелок (tragus), а сзади другой выступ - противокозелок (antitragus), внизу между ними имеется глубокая вырезка (incisura intertragica). Ушная раковина человека прикрепляется связками и мышцами к чешуе височной кости, сосцевидному и скуловому отросткам, мышечный аппарат раковины у человека носит рудиментарный характер. Непосредственным продолжением полости раковины (cavum соnchae) является наружный слуховой проход, протяженность которого у взрослых составляет около 2,5 – 3,0 см, просвет округлой или эллиптической формы имеет диаметр приблизительно 0,7-0,9 см. Наружный слуховой проход состоит у человека из двух отделов: наружного перепончато-хрящевого и внутреннего костного. Он заканчивается у барабанной перепонки, разграничивающей наружное и среднее ухо.

Перепончато-хрящевой отдел составляет две трети длины наружного слухового прохода, костный - одну треть. Перепончатая часть его образована плотной соединительной тканью, богатой эластическими волокнами. Хрящевой остов на своем протяжении прерывается вертикально идущими санториниевыми щелями (incisurae Santorini), закрытыми фиброзной тканью. В области санториниевых щелей слуховой проход снизу граничит с околоушной слюнной железой и этим определяется возможность перехода воспалительного процесса из наружного уха на околоушную железу и наоборот. Перепончато-хрящевой отдел соединен с костной частью наружного слухового прохода плотной фиброзной тканью. Примерно в середине костного отдела располагается самая узкая часть наружного слухового прохода - перешеек (isthmus). Кожа в перепончато-хрящевом отделе имеет толщину 1-2 мм, содержит волосы, сальные и серные (церуменальные) железы. Последние представляют собой видоизмененные сальные железы. Секрет серных и сальных желез, а также чешуйки отторгнутого эпидермиса образуют ушную серу, которая выпадает из слухового прохода при колебаниях стенок перепончато-хрящевого отдела в момент жевания. Избыток серы и нарушение ее нормальной эвакуации приводит к формированию серной пробки. В костном отделе кожный покров лишен волос и желез, тесно связан с надкостницей, постепенно истончается до 0,1 мм и на барабанную перепонку переходит в виде эпидермиса. Передняя стенка наружного слухового прохода граничит с суставом нижней челюсти, причем движения челюсти передаются на перепончато-хрящевую часть прохода. При наличии воспалительного процесса в области передней стенки жевание сопровождается резкой болезненностью. Падение и удар в подбородок могут привести к перелому передней костной стенки слухового прохода. Верхняя костная стенка отделяет наружный слуховой проход от средней черепной ямки. Перелом основания черепа в этой области может сопровождаться кровотечением и ликвореей из слухового прохода. Задняя стенка наружного слухового прохода отделяет его от ячеек сосцевидного отростка, в основании этой стенки проходит лицевой нерв. Верхнемедиальный отдел этой стенки граничит с передней стенкой пещеры сосцевидного отростка. При мастоидите в процесс вовлекаются задняя и верхняя стенки слухового прохода возле барабанной перепонки, что проявляется их «нависанием». Нижняя стенка отграничивает наружный слуховой проход от околоушной слюнной железы. В костном отделе нижняя стенка удлинена по сравнению с верхней на 4-5 мм. Кровоснабжение наружного уха осуществляется из системы наружной сонной артерии. Ушная раковина снабжается кровью из a. auricularis posterior и a. temporalis superficialis. Эти же сосуды, а также a. auricularis profunda (ветвь a. maxillaries interna), обеспечивающая кровью более глубокие отделы и барабанную перепонку, образуют сплетение вокруг наружного слухового прохода. Питание хряща обеспечивается от сосудов надхрящницы. Венозный отток - кпереди в v. facialis posterior и кзади в v. auricularis posterior. Лимфа и з наружного уха оттекает в направлении узлов, расположенных кпереди от козелка, на сосцевидном отростке и под нижней стенкой наружного слухового прохода. Далее лимфа попадает в глубокие шейные лимфатические узлы, которые при воспалении наружного слухового прохода увеличиваются и становятся болезненными при пальпации. Иннервация наружного уха осуществляется ветвями тройничного нерва (п. auriculotemporal - ветвь n. mandibularis) и шейного сплетения, а также ушной ветвью блуждающего нерва (r. auricularis п. vagi). Вследствие вагусного рефлекса при раздражении задней и нижней стенок наружного слухового прохода у некоторых людей наблюдается кашель. Двигательная иннервация рудиментарных мышц ушной раковиныобеспечивается задним ушным нервом - веточкой лицевого нерва.

Барабанная перепонка (membrana tympani, myrinx) разделяет наружное и среднее ухо. Перломутрово-серая, полупрозрачная, толщиной до 0,1 мм. 3 слоя: кожный - без желез и волокон, соединительно-тканный, слизистый. Размеры: 9,5–10 мм длинный, 8,5–9 мм короткий.

Барабанная перепонка вставлена в костный желобок барабанного кольца. (annulus tympanicus). Однако вверху желобок отсутствует, и она крепится непосредственно к чешуе височной кости в барабанной вырезке (incisura tympanica s. Rivini). Фиксированную в барабанном кольце часть барабанной перепонки, занимающую более 90% ее площади, обозначают как натянутую ее часть (pars tensa), a небольшой участок, расположенный в области ривиниевой вырезки, носит название ненатянутой части, или шрапнеллевой мембраны (pars flacida, s. membrana Shrapnelli). Натянутая часть барабанной перепонки состоит из трех слоев: наружного - кожного (эпидермального), внутреннего - эпителиального, являющегося продолжением слизистой оболочки барабанной полости, и среднего соединительнотканного, представленного радиальными и циркулярными фиброзными волокнами. Ненатянутая состоит из эпидермального и слизистого слоя. Радиальными волокнами к барабанной перепонке прикреплена рукоятка молоточка, плотно сращенная с ее внутренним и средним слоями. Нижний конец рукоятки молоточка чуть ниже середины барабанной перепонки образует воронкообразное углубление - пупок (umbo). Рукоятка молоточка продолжается кверху и несколько кпереди и образует в верхней трети видимый снаружи короткий отросток (processus bre-vis), от которого кпереди и кзади отходят соответственно передняя и задняя складки, разделяющие натянутую и ненатянутую части барабанной перепонки.

При искусственном освещении барабанная перепонка имеет перламутрово-серый цвет, на ее поверхности различают ряд опознавательных пунктов:

· рукоятку;

· короткий отросток;

· переднюю и заднюю складки;

· пупок;

· световой конус, образующийся в результате отражения света, падающего на поверхность барабанной перепонки.

Для удобства описания выявленных при отоскопии изменений барабанную перепонку условно делят на четыре квадранта, образованных пересечением линии, проходящей вдоль рукоятки молоточка через пупок, и перпендикуляра к ней, также проходящего через пупок. Различают передневерхний, задневерхний, передненижний и задненижний квадранты. Световой конус, имеющий вид блестящего равнобедренного треугольника, располагается в передненижнем квадранте. Кровоснабжение барабанной перепонки идет со стороны наружного уха из а. auricularisprofunda (от a. maxillaris) и со стороны среднего уха из a. tympanica. Сосуды барабанной перепонки расположены в виде двух сетей: наружной, связанной с сосудами наружного уха и разветвляющейся в кожном слое, и внутренней, разветвляющейся в слизистой оболочке барабанной перепонки. Сосуды наружной и внутренней поверхностей барабанной перепонки анастомозируют между собой. Вены наружной поверхности барабанной перепонки впадают в наружную яремную вену, вены внутренней поверхности - в сплетение вокруг слуховой трубы, поперечный синус и в вены твердой мозговой оболочки.

Хрящи и связки гортани.

Хрящи гортани

Скелет гортани составляют хрящи (cartilagines laringis), соединенные связками. Различают три одиночных и три парных хрящей гортани:

Три одиночных:

1. перстневидный хрящ (cartilago cricoidea);

2. щитовидный хрящ (cartilago thyreoidea);

3. надгортанный хрящ (cartilago epiglotica) или надгортанник (epiglottis).

Три парных:

1. черпаловидные хрящи (cartilagines arytaenoidea);

2. рожковидные хрящи (cartilagines corniculatae);

3. клиновидные хрящи (cartilagines cuneiformes, s. Wrisbergi).

Перстневидный хрящ (cartilago cricoidea) является основой скелета гортани. По форме он действительно напоминает перстень, обращенный печаткой назад. Узкая часть, обращенная вперед, называется дугой (arcus), а расширенная задняя - печаткой или пластиной (lamina). Боковые поверхности перстневидного хряща имеют верхние и нижние суставные площадки для сочленения с черпаловидными и щитовидным хрящами соответственно.

Щитовидный хрящ (cartilago thyreoidea), самый большой хрящ гортани, расположен над перстневидным хрящом. Свое название щитовидный хрящ подтверждает и внешним видом и ролью по защите внутренней части органа. Две неправильной формы четырехугольные пластинки, из которых состоит хрящ, в месте сращения спереди по средней линии образуют гребень, у верхнего края которого имеется вырезка (incisura thyreoidea). На внутренней поверхности угла, образованного пластинками щитовидного хряща, имеется возвышение, к которому прикрепляются голосовые складки. С обеих сторон задние отделы пластинок щитовидного хряща имеют отходящие вверх и вниз отростки - верхние и нижние рога (cornua). Нижние - более короткие - служат для сочленения с перстневидным хрящом, а верхние направлены в сторону подъязычной кости, где соединяются с большими ее рогами щитоподъязычной мембраной. На наружной поверхности пластинок щитовидного хряща расположена косая линия (linea oblique), идущая сзади наперед и сверху вниз, к которой прикрепляется часть наружных мышц гортани.

Надгортанный хрящ (cartilago epiglottica), или надгортанник, представляет собой листовидной формы пластинку, напоминающую лепесток цветка. Широкая часть его свободно выстоит над щитовидным хрящом, расположена позади корня языка и называется лепестком. Узкая нижняя часть - стебелек (petiolus epiglottis) - посредством связки прикрепляется к внутренней поверхности угла щитовидного хряща. Форма лепестка надгортанника колеблется в зависимости от того, насколько он запрокинут назад, удлинен или свернут, с чем иногда связаны ошибки при интубации трахеи.

Черпаловидные хрящи (cartilagines arythenoideae) имеют форму трехгранных пирамид, верхушки которых направлены вверх, несколько кзади и медиально. Основание пирамиды сочленяется с суставной поверхностью печатки перстневидного хряща. К передневнутреннему углу основания черпаловидного хряща - голосовому отростку (processus vocalis) - прикрепляется голосовая мышца, а к передненаружному (processus muscularis) - задняя и боковая перстнечерпаловидные мышцы. К латеральной поверхности пирамиды черпаловидного хряща в области передненижней его трети, где расположена продолговатая ямка, фиксируется вторая часть голосовой мышцы.

Клиновидные хрящи (cartilagines cuneiformes, s. Wrisbergi) располагаются в толще черпалонадгортанной складки.

Рожковидные хрящи (cartilagines corniculatae) располагаются над верхушкой черпаловидных хрящей. Клиновидные и рожковидные хрящи - небольшие по размерам сесамовидные хрящи, не постоянные по форме и размерам.