Наблюдение за детьми с риском патологии цнс

 

(II группа риска)

 

На процессы формирования и функционирования ЦНС могут влиять многие факторы, действующие на ребёнка в анте-, интра- и постнатальном периодах жизни. Поэтому во II группу риска следует взять детей от матерей в возрасте до 18 лет и свыше 30 лет (первородящие), от матерей, страдающих гипертонией, сахарным диабетом, нарушением функции щитовидной железы, заболеваниями сердечно-сосудистой и нервной системы, токсоплазмозом и цитомегалией, от умственно отсталых женщин.

Неправильное развитие ЦНС грозит детям от матерей, у которых в анамнезе были выкидыши, мёртворождения, длительное бесплодие, а настоящая беременность протекала с тяжёлым гестозом, угрозой невынашивания, хронической фетоплацентарной недостаточностью, признаками гипоксии плода, с иммунологической несовместимостью крови матери и ребенка. Вредное влияние, как правило, оказывают курение и алкоголизм родителей.

Во время родов и в раннем неонатальном периоде на развитие и функционирование ЦНС ребёнка могут отрицательно повлиять следующие факторы:

· узкий таз у матери;

· затяжные или стремительные роды;

· применение акушерских методов родовспоможения (щипцы, вакуум-экстрактор, операция кесарева сечения);

· асфиксия новорождённого;

· обвитие пуповиной;

· недоношенность, незрелость;

· крупная масса тела при рождении (4 кг и более);

· переношенность.

Дети из II группы риска на первом месяце жизни наблюдаются 4 раза на дому, затем ежемесячно в поликлинике. Невролог обязательно должен посмотреть ребёнка в 1 месяц, а затем наблюдает по показаниям, хирург-ортопед, окулист и ЛОРврач осматривают таких детей до трех месяцев и в 1 год.

Анализ крови, мочи, кала на яйца глистов назначаются в обычные сроки.

Для исключения патологии со стороны ЦНС необходимо проведение нейросоноскопии, эхоэнцефалографии, электроэнцефалографии.

На профилактических осмотрах особое внимание следует обратить на позу и двигательную активность ребёнка, отклонения в акте сосания, повышенную возбудимость или сонливость, размеры и форму черепа в динамике, состояние черепных швов, родничков, на мышечный тонус, реакцию на звук и свет, показатели моторного и психического развития.

Чрезвычайно важной составляющей каждого профилактического осмотра ребёнка первого полугодия жизни является оценка процессов становления и угасания безусловных рефлексов. Ребёнок рождается с комплексом безусловных рефлексов, в дальнейшем по мере развития коры головного мозга они тормозятся и на их базе развиваются многочисленные рефлексы.

В норме безусловные рефлексы обнаруживаются у новорождённых с первых часов жизни и физиологичны до 2-3 месяцев, а затем начинают ослабевать и исчезают к 4-5 месяцам. Для повышения достоверности результатов исследования новорождённый должен быть обследован повторно в течение нескольких дней. Если безусловные рефлексы остаются угнетенными или отсутствуют, это указывает на поражение нервной системы. Патологична также задержка угасания рефлексов.

Безусловнорефлекторную сферу новорождённых и грудных детей оценивают посредством исследования ряда рефлексов (Л.О. Бадалян и соавт., 1980).

Поисковый рефлекс (искательный рефлекс Куссмауля). Положение на спине. Поглаживание пальцем в области угла рта, не прикасаясь к губам, вызывает опускание угла рта и поворот головы в сторону раздражителя. Надавливание на середину нижней губы приводит к открыванию рта, опусканию нижней челюсти и сгибанию головы. Вызывать рефлекс лучше перед кормлением и очень осторожно, чтобы не причинить боль ребёнку.

Поисковый рефлекс выражен у детей до 3-4-месячного возраста. Он является базой для развития таких мимических движений, как качание головой, улыбка и др.

Хоботковый рефлекс. Положение на спине. Быстрый удар пальцем по губам вызывает сокращение круговой мышцы рта и губы вытягиваются в хоботок. «Хоботок» является постоянным компонентом сосательных движений.

Рефлекс физиологичен до 2-3 месяца.

Сосательный рефлекс. Положение на спине. Если поместить соску в рот новорождённому на глубину 3-4 см, ребёнок совершает ритмичные сосательные движения.

Рефлекс физиологичен до конца 1-го года жизни.

Ладонно-ротовой рефлекс (рефлекс Бабкина). Положение на спине. Надавливание на область ладони ближе к m. tenar вызывает открывание рта, сгибание головы, плеча и предплечья. Ребёнок как бы стремится подтянуться к кулачкам. Ладонно-ротовой рефлекс является физиологически древним рефлексом, на базе которого формируются разнообразные руко-ротовые реакции. Рефлекс ярко выражен в первые 2 месяца жизни, особенно перед кормлением, а затем начинает ослабевать и в возрасте 3 месяцев можно отметить лишь его отдельные компоненты.

Вялость рефлекса в период новорождённости наблюдается при поражении центральной нервной системы. Быстрое становление рефлекса является прогностически благоприятным признаком у травмированных детей. Ладонно-ротовой рефлекс может отсутствовать при периферическом парезе руки на стороне поражения.

Если рефлекс не имеет тенденции к угасанию после 2 месяцев, а, наоборот, усиливается и возникает даже при лёгком дотрагивании к ладоням или при пассивных движениях рук, это указывает на поражение нервной системы.

Хватательный рефлекс. Положение на спине. Если поместить указательные пальцы врача на ладони новорождённого, не касаясь дорзальной стороны, и надавить на ладони, происходит сгибание пальцев ребенка и захватывание пальцев врача.

Иногда новорождённый так сильно обхватывает пальцы, что его можно приподнять вверх (рефлекс Робинзона).

Такой же тонический хватательный рефлекс можно вызвать и на ногах. Надавливание большим пальцем на подушечку стопы вызывает подошвенное сгибание пальцев. Если нанести штриховое раздражение на подошву стопы, то происходит разгибание стопы и веерообразное расхождение пальцев.

Рефлекс физиологичен до 3-4 месяца. Затем на базе хватательного рефлекса формируется произвольное захватывание предмета, при этом имеет место смена тактильного раздражителя зрительным. Развивается зрительно-моторная координация, которая играет большую роль в психическом развитии ребёнка.

Наличие рефлекса после 4-5 месяцев свидетельствует о поражении нервной системы.

Рефлекс Моро. Положение на спине. Рефлекс вызывается различными приёмами – ударом по поверхности, на которой лежит ребёнок, приподниманием разогнутых ног и таза над постелью, внезапным пассивным разгибанием ног. Наилучшими являются следующие приёмы: ребёнок лежит на левой руке исследующего. Правой рукой голова удерживается в состоянии сгибания. Внезапно голову опускают; вызывается хватательный рефлекс, затем ребёнка подтягивают за руки, не отрывая головы от пеленального стола, и внезапно опускают его руки. Ответной реакцией является отведение рук в сторону и открывание кулачка – 1-я фаза рефлекса Моро. Через несколько секунд руки возвращаются в исходное положение – 2-я фаза рефлекса Моро. Рефлекс присутствует сразу после рождения, его даже можно наблюдать при манипуляциях акушера.

У здоровых детей рефлекс Моро хорошо выражен до 4 месяца, затем начинает угасать и после 4 месяца можно наблюдать лишь отдельные его компоненты. У детей с поражением центральной нервной системы рефлекс задерживается надолго, имеет низкий порог, часто возникает спонтанно при беспокойстве, различных манипуляциях.

Рефлекс опоры и автоматическая походка новорожденных. Положение вертикальное, голова вверх. У новорождённого нет готовности к стоянию, но имеется способность к опорной реакции. Если взять ребёнка под мышки, удерживая голову со стороны спины указательными пальцами, то он сгибает ноги во всех суставах; поставленный на опору, ребёнок выпрямляет туловище и стоит на полусогнутых ногах на полной стопе. Положительная опорная реакция ног является подготовкой к шаговым движениям.

Если новорождённого слегка наклонить вперед, то он делает шаговые движения (автоматическая походка новорождённого). При шаговых движениях новорождённого руки остаются интактными, нет реакций равновесия. Новорождённый ходит на согнутых в коленных и тазобедренных суставах ног. Если его отпустить, он сразу падает.

Реакция опоры и автоматическая походка физиологичны до 1,5-2 месяцев, затем они сменяются астазией (потеря способности стоять), абазией (неспособность к ходьбе). И только к концу 1-го года жизни развиваются самостоятельное стояние и ходьба.

У грудных детей с поражением центральной нервной системы автоматическая походка задерживается надолго, что является ранним диагностическим симптомом.

Защитный рефлекс. Если ребёнка положить на живот, то происходит рефлекторный поворот головы в сторону. Этот рефлекс физиологичен до конца 1-го месяца жизни. У детей с поражением центральной нервной системы защитный рефлекс может отсутствовать, и, если не повернуть пассивно голову ребёнка в сторону, он может задохнуться.

Рефлекс Галанта. Положение на животе. При раздражении кожи спины вблизи и вдоль позвоночника новорождённый сгибает позвоночник так, что он образует дугу, открытую в сторону раздражителя, голова поворачивается в ту же сторону, нога на соответствующей стороне часто разгибается в тазобедренном и коленном суставах и отводится. В первые дни жизни ребёнка этот рефлекс ослаблен и хорошо вызывается с 5-6-го дня жизни. Физиологичен рефлекс Галанта до 3-4 месяца. У детей с поражением центральной нервной системы, при заболеваниях спинного мозга он может быть ослаблен или вовсе отсутствовать в период новорождённости. При детском церебральном параличе задерживается редукция рефлекса и его можно наблюдать во второй половине года и позже.

Рефлекс Переса. Положение на животе. Если провести пальцем, слегка надавливая, по остистым отросткам позвоночника от копчика к шее, ребёнок кричит, приподнимает голову, лордозирует туловище, приподнимает таз, сгибает руки и ноги. Этот рефлекс вызывает отрицательную реакцию со стороны ребёнка, поэтому его надо исследовать последним. Рефлекс физиологичен до 3-4 месяца. Задержка обратного его развития наблюдается у детей с поражением центральной нервной системы.

Рефлекс ползания (Бауэра). Положение на животе, голова по средней линии. В таком положении ребёнок совершает ползающие движения – спонтанное ползание. Если к подошвам подставить ладонь, то ребенок рефлекторно отталкивается от неё ногами и ползание усиливается. В положение на спине и на боку эти движения не возникают. Координации движения рук и ног при этом не наблюдается. Ползающие движения у новорождённых становятся выраженными после 3-4-го дня жизни.

Физиологичен рефлекс до 4 месяца, затем угасает. Самостоятельное ползание начинает развиваться с 7-8 месяцев, а иногда и позже. При заболеваниях центральной нервной системы ползающие движения, как и другие безусловные рефлексы, сохраняются длительно.

Второй не менее важной составляющей профилактических осмотров является определение мышечного тонуса, которое производится не только путём его непосредственного исследования, но и при наблюдении за позой ребёнка, его движениями.

Правильное расположение головы, туловища и конечностей свидетельствует о нормальном состоянии мышечного тонуса. Для детей первых месяцев жизни характерна физиологическая флексорная мышечная гипертония: руки согнуты во всех суставах и приведены к туловищу, кулачки находятся на уровне грудной клетки, ноги также согнуты во всех суставах и слегка отведены в стороны, в стопе преобладает тыльное сгибание.

В разгибателях мышц головы и шеи мышечный тонус выше, чем в сгибателях, поэтому у новорождённого голова может быть слегка запрокинута назад. В приводящих мышцах бедер тонус повышен и при попытке отвести ноги в стороны ощущается сопротивление этому движению. У новорождённых мышечный тонус повышен симметрично. Повышение его держится до периода появления произвольных движений (3-4 месяца).

У новорождённых и грудных детей могут иметь место различные патологические позы, свидетельствующие о нарушении мышечного тонуса.

При выраженной мышечной гипотонии наблюдается «поза лягушки»: ноги слегка согнуты во всех суставах, отведены, коленные и голеностопные суставы касаются поверхности, на которой лежит ребёнок, руки разогнуты.

«Поза опистотонуса» обусловлена повышением экстензорного мышечного тонуса: голова запрокинута назад, спина и ноги в состоянии крайнего разгибания, ноги приведены и перекрещены на уровне бедер или голеней; руки могут быть согнутыми или разогнутыми. При патологическом повышении флексорного тонуса наблюдается «общая скованность».

Состояние мышечного тонуса определяется при исследовании пассивных движений. Голова ребёнка при этом должна находиться по средней линии, чтобы избежать влияния тонических рефлексов на мышечный тонус. Нарушение мышечного тонуса может проявляться снижением или повышением.

Мышечная гипотония может быть обусловлена поражением головного мозга, спинного мозга, периферических нервов и т.д. Мышцы дряблые и вялые на ощупь. Степень выраженности мышечной гипотонии может быть различной – от резкой, приводящей к обездвиженности, до лёгкой вялости. Зарубежные авторы характеризуют синдром мышечной гипотонии термином «floppy baby» - «вялый ребенок». У гипотоничных детей сопротивление пассивным движениям снижено, выражено переразгибание в суставах, особенно коленных, локтевых и лучезапястных. В вертикальном положении ребёнок, взятый под мышки, провисает.

Повышение мышечного тонуса у детей раннего возраста чаще всего связано с поражением головного мозга. Ранним признаком мышечной гипертонии является увеличение сопротивления пассивным движениям. Мышечная гипертония сопровождается повышением сухожильных рефлексов, иногда клонусами стоп, кистей.

Резко выраженная гипертония с первых дней жизни бывает при врождённом деструктивном поражении мозга (порэнцефалия, микрогерия и др.). У детей первого года жизни мышечная гипертония наиболее часто наблюдается при детском церебральном параличе (ДЦП).

Детям II группы риска следует обеспечить охранительный режим, спокойную обстановку, максимальное пребывание на свежем воздухе. На первом месяце детям с синдромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости необходимо обеспечить свободное вскармливание (по «требованию» ребёнка), отказ от насилия в кормлении. Показано раннее введение в рацион дозированного щелочного питья в форме дегазированного теплого «Боржоми» (1 ч.л./кг массы тела в сутки).

При искусственном вскармливании таким детям целесообразно давать высоко адаптированные молочные смеси, содержащие таурин, который необходим для формирования головного мозга и зрительного анализатора («Малютка 1, 2» и другие).

До консультации невропатолога участковый врач может назначить ребёнку успокаивающий сбор из трав (хвощ, мята, пустырник, валериана); 1% раствор глютаминовой кислоты (0,5 ч.л. 3 раза в день в течение двух недель).

При острых заболеваниях следует предусмотреть мероприятия по устранению гипертермии и гипоксии.

Вопрос о профилактических прививках решается участковым педиатром совместно с заведующим педиатрическим отделением, неврологом и иммунологом.

У детей этой группы все лечебно-оздоровительные мероприятия должны быть направлены на дозревание ЦНС, нормализацию процессов возбуждения и торможения, профилактику судорожного синдрома, ликвидацию срыгивания и рвоты.

При появлении во втором полугодии жизни симптомов тетании и установлении гипокальциемии с целью коррекции необходимо назначить препараты кальция (1-4 г в сутки) перорально.

К факторам, реализующим риск судорожного синдрома, относятся гипертермия, ОРВИ, травма. В этих случаях с целью профилактики врачом могут быть использованы антипиретики, физические методы охлаждения, седуксен, фенобарбитал. Имеет значение ликвидация гипоксии путем восстановления проходимости дыхательных путей и носового дыхания симптоматическими средствами.

В случае появления признаков задержки психического, моторного и речевого развития назначаются средства, направленные на стимуляцию отстающих линий развития, проводятся консультации специалистами и при необходимости также осуществляются мероприятия, направленные на нормализацию среды, в которой происходит воспитание ребёнка.

При отсутствии патологии ЦНС ребёнок может быть переведен в I группу здоровья через 6 месяцев.