Здоровья в период социальной адаптации

 

(I группа риска)

 

Диспансеризация группы часто болеющих детей (ЧБД) для участкового педиатра является чрезвычайно важной и сложной проблемой. Поэтому очень нужно как можно раньше выявить детей, угрожаемых по частой заболеваемости, и предупредить их переход в группу ЧБД посредством проведения целенаправленных воздействий на условия жизни и воспитания.

Частые и, особенно, тяжело протекающие ОРЗ могут приводить к нарушению физического и нервно-психического развития детей, способствовать снижению функциональной активности иммунитета, формированию хронических воспалительных процессов в органах дыхания. Частые ОРЗ могут быть проявлением наследственной, врождённой или приобретённой патологии (муковисцидоз, селективный дефицит sIgA, пороки развития органов дыхания и др.), которую следует исключить. Своевременное выявление основного заболевания позволяет обеспечить его эффективное лечение.

Частые ОРЗ также могут приводить к социальной дезадаптации ребёнка из-за ограниченности общения со сверстниками и пропусков занятий в школе.

К I группе риска необходимо отнести детей, у которых матери во время беременности переносили повторные ОРВИ, ангины, страдали анемией, детей из неудовлетворительных бытовых условий, от родителей с хроническими заболеваниями, страдающих алкоголизмом.

В постнатальном периоде на частую заболеваемость ребёнка могут оказывать влияние недоношенность и незрелость, аномальные конституции (экссудативно-катаральный, лимфатико-гипопластический и нервно-артрический диатезы), ранний перевод на смешанное и искусственное вскармливание, острые заболевания в первые три месяца жизни, рахит, хронические расстройства питания, анемия, врождённые пороки развития и наследственная патология, выраженные метаболические нарушения, иммунологическая несостоятельность, несоответствие сна и кормления возрасту ребёнка, тяжёлые поражения ЦНС, эндокринопатии и др.

В антенатальном периоде участковый врач-педиатр и медсестра осуществляют 2 или 3 дородовых патронажа (в зависимости от состояния здоровья матери) с прогнозированием гипогалактии, риска развития патологии у ребёнка, с проведением санитарно-просветительной работы о влиянии факторов риска социально-биологического анамнеза на состояние здоровья будущего ребёнка и дают рекомендации по питанию, режиму, физическому воспитанию и закаливанию беременной.

В постнатальном периоде педиатр и специалисты (хирург-ортопед, невропатолог, окулист и ЛОР) осматривают ребенка из I группы риска в декретированные сроки, другие специалисты – по показаниям. Анализы крови и мочи проводят в 1, 3, 6, 9, 12 месяцев и при каждом интеркурентном заболевании, по показаниям – кал на дисбактериоз.

Длительность наблюдения детей – до 3-летнего возраста.

Профилактические прививки делают по календарю.

Представленные ниже методы диспансерного наблюдения детей из 1 группы риска изложены в соответствии с рекомендациями Научно-практической программы Союза педиатров России и Международного фонда охраны здоровья матери и ребёнка: Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика (2002).

Профилактические мероприятия в постнатальном периоде заключаются в применении экспозиционных и диспозиционных методов.

Экспозиционная профилактика имеет целью предотвращение контакта ребёнка с источником инфекции. Изоляция ребёнка от больного и потенциального источника инфекции играет ведущую роль в предупреждении ОРЗ. Основные меры, которые могут быть предприняты в этом отношении, следующие:

· ограничение контактов ребёнка в сезоны повышения респираторной заболеваемости;

· сокращение использования городского транспорта для поездок с детьми;

· удлинение времени пребывания ребёнка на воздухе;

· ношение масок членами семьи, имеющими признаки ОРЗ;

· тщательное мытьё рук после контакта с больным ОРЗ или предметами ухода за ним.

Диспозиционная профилактика: основными методами повышения сопротивляемости ребёнка инфекционным агентам служат закаливание и вакцинация.

При охлаждении кожи происходит рефлекторное сужение кровеносных сосудов, как кожи, так и слизистой оболочки носа, что снижает температуру воздуха в полости носа на 2⁰С. При этом нарушаются функции защитных клеток, снижается поступление антител, что повышает риск развития инфекции. Закаливание тренирует реакцию сосудов, у закалённых при охлаждении температура воздуха в полости носа падает всего на 0,3-0,5°С.

Закаливание не требует очень низких температур, важна контрастность температуры и систематичность проведения процедур. Хорошо закаливают воздействия на подошвы ног, на кожу шеи, поясницы, однако для получения равномерного эффекта лучше воздействовать на кожу всего тела. Максимальная длительность холодового воздействия на ребёнка не должна превышать 10-20 минут, гораздо важнее его повторность и постепенность.

Если ребёнка содержат в тепличных условиях, закаливание эффекта не даст. Важно создать стимулирующее температурное окружение: соответствующую погоде одежду, нормальную температуру в квартире (18-20°С днем и на 2-4°С ниже ночью). Уже с 1-го года следует приучить ребёнка к прогулкам (до 4 часов в сутки), избегая при этом излишне тёплой одежды.

Начинать закаливание надо с первых недель жизни - это воздушные ванны во время пеленания, гимнастики, перед купанием. Для этого ребёнка оставляют на воздухе раздетым на несколько минут при температуре 22°С с последующим постепенным снижением её до 20°С в возрасте 2-3 месяцев и до 18°С к 4-6 месяцам. Для закаливания следует использовать и купание: по окончании ванны уместно облить ребёнка водой с температурой на 2-4°С ниже, чем вода в ванне, т.е. начать с температуры 32-34°С, снижая её каждые 3 дня на 2-3°С. При таком темпе снижения температуры воды за месяц можно достичь 18°С, а ниже для грудного ребёнка опускать её не нужно. После обливания ребёнка следует растереть полотенцем.

Плавание грудных детей в бассейне закаляет не столько само по себе (температура воды в нём обычно не бывает ниже 26°С), сколько в комплексе с воздушными ваннами до и после бассейна.

На втором году к обливанию после ванны (2-3 раза в неделю) можно добавить ежедневное мытьё ног прохладной водой. Процедуры начинают с температуры воды 28°С, снижая её каждые 1-2 дня на 2-3°С до конечной температуры 15°С (немного холоднее комнатной). Хорошим закаливающим эффектом обладает контрастный душ: смена тёплой воды (до 40°С 30-40 секунд) холодной (14-15°С), удлиняя её воздействие от 15-20 секдо 30 секунд. Доводить холодовые воздействия до неприятных (т.е. применять слишком холодную воду или оставлять ребёнка под холодным душем дольше 30 секунд) недопустимо - не по причине возможной «простуды», а из-за опасности вызвать негативное отношение ребёнка к закаливанию. Любая закаливающая процедура должна вызывать положительные эмоции, если ребенок «ёжится», боится, его принуждать не следует.

Для дошкольников нетрудно организовать в домашних условиях контрастные воздушные ванны. Для этого в спальне ребёнка перед его пробуждением, открыв фрамугу, понижают температуру до 14-15°С, а затем проводят с ребёнком игру с перебежками из тёплой в холодную комнату.

Посещение бани предоставляет ещё больше возможностей для контрастного воздействия. Для детей раннего возраста температура в сауне должна быть около 90°С, длительность пребывания, сидя на 1-й ступеньке, постепенно доводят до 10 мин. В русской бане используют её низкие температуры (от 60°С с экспозицией 2-3 минуты повышать до 80°С в течение 6-8 минут). За один приём дети посещают парную 2-3 раза, в промежутках принимают душ или воздушные ванны комнатной температуры или плавают (медленно) в бассейне с температурой воды около 25°С.

Моржевание, хождение босиком по снегу - небезопасные виды закаливания. Если родители их проводят, это надо делать очень постепенно и не допускать продолжительности процедуры более 40-60 секунд, поскольку, имея большую площадь поверхности тела относительно массы, ребёнок охлаждается намного быстрее взрослого. Это же можно сказать и об обливании холодной водой. Для дошкольника при постепенном снижении вполне возможно довести температуру воды до 8-10°С, хотя нужды в этом нет, закаливающий эффект будет хорошим, если остановиться на 12-14°С.

Закаливание после нетяжёлого ОРЗ можно возобновитъ (или начать) через 7-10 дней, при заболевании с длительностью температурной реакции более 4 дней - через 2 недели, а после 10-дневной лихорадки - через 4 недели.

Полностью защитить ребёнка от заболевания при контакте с новым для него вирусом закаливание не может. Однако защита от заражения у закалённого ребёнка гораздо эффективнее, чем у незакалённого, поэтому число респираторных заболеваний, особенно более тяжёлых, у него будет намного меньше.

Закаливающие процедуры необходимо сочетать с проведением гимнастики и массажа грудной клетки. Двухнедельные курсы массажа проводятся 2-4 раза в год. У большинства детей из-за дисфункции вегетативной нервной системы наблюдается повышенная потливость. Им рекомендуется частая (2-3 раза в сутки) смена белья, особенно у детей раннего возраста, а также систематическое проведение так называемой стопотерапии, представляющей собой массаж стоп ладонью, подушечками пальцев или пальцами, сложенными в кулак (поглаживание, растирание и снова поглаживание подошв обнажённых стоп).

Медикаментозная коррекция

До настоящего времени нередко предлагают использовать так называемые адаптогены, биогенные стимуляторы, общеукрепляющие средства, которым приписывается способность «повышать общую сопротивляемость организма», «оказывать стимулирующее или общеукрепляющее действие» и т.д., т.е. понятия, не несущие конкретного содержания. К таким средствам относят апилак, прополис, экстракты родиолы розовой, левзеи, элеутерококка, заманихи, лимонника китайского, пантокрин и др. Достоверных данных об их благотворном влиянии на частоту ОРЗ не опубликовано, к тому же они имеют противопоказания, такие как: повышенная возбудимость, эпилепсия, артериальная гипертония. Препараты женьшеня, зверобоя, ункарии нельзя использовать у детей. Их применение должно иметь конкретные показания (анорексия, астения после перенесенных заболеваний и т.д.).

В качестве одного из основных компонентов профилактики рецидивирующих респираторных инфекций используются методы, которые обозначают как иммунокоррекция, которая должна проводиться на фоне обязательного соблюдения общих принципов оздоровления.

Выбор оптимального препарата из большого числа иммунотропных средств, действующих на разные «уровни повреждения» в иммунной системе - фагоцитарный, клеточный, гуморальный, - сложная задача. Даже при клинически выраженной картине иммунологической недостаточности не всегда удается выявить нарушения в лабораторных параметрах иммунной системы.

Назначение неспецифической иммуностимулирующей терапии без учета «точек приложения» препаратов и патогенетических основ заболевания может привести к ещё большему дисбалансу в иммунной системе.

Принципиально отличным от неспецифической иммуностимулирующей терапии является действие бактериальных вакцин - лизатов и, особенно, рибосомального иммунокорректора рибомунила, в состав которого входят бактериальные рибосомы (0,75 мг), титрованные до 70% рибонуклеиновой кислоты (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae), и протеогликаны мембранной части Klebsiella pneumoniae (1,125 мг).

Рибомунил (Ribomunil) представляет собой рибосомально-протеогликановый комплекс, содержащий наиболее распространенные возбудители инфекций ЛОР-органов и дыхательных путей и относится к стимуляторам специфического и неспецифического иммунитета. Входящие в его состав рибосомы содержат антигены, идентичные поверхностным антигенам бактерий, и при попадании в организм вызывают образование специфических антител к этим возбудителям (эффект вакцины). Мембранные протеогликаны стимулируют неспецифический иммунитет, что проявляется в усилении фагоцитарной активности макрофагов и полинуклеарных лейкоцитов, повышении факторов неспецифической резистентности. Препарат стимулирует функцию Т- и В-лимфоцитов, продукцию сывороточных и секреторных иммуноглобулинов типа IgA, интерлейкина-1, а также альфа- и гамма-интерферона. Этим объясняется профилактический эффект рибомунила в отношении вирусных инфекций.

Доказано, что рибомунил обладает достоверным вакцинальным эффектом с образованием антител против бактерий, рибосомы которых входят в состав препарата. Шестимесячный курс приёма рибомунила у детей сопровождается не только уменьшением частоты и тяжести ОРЗ, значительным снижением потребностей в антибактериальной терапии, но и положительной динамикой иммунологических показателей на протяжении 9 - 12 месяцев после приема препарата (Н.А. Коровина и соавт., 2001).

Суточная доза рибомунила, независимо от возраста, составляет 1 таблетку с 1 разовой дозой, или 3 таблетки с 1/3 разовой дозы (одномоментно), или 1 пакетик с гранулятом. В 1 разовую дозу входят 0,75 мг бактериальных рибосом и 1,125 мг мембранных протеогликанов. Препарат принимается один раз в сутки (утром, натощак). Курс лечения - 6 мес. В первый месяц лечения рибомунил применяют ежедневно первые 4 дня каждой недели. В последующие 2-6 месяцев лечение проводится первые 4 дня каждого месяца.

Побочное действие рибомуниланаблюдается редко, не требует отмены препарата и характеризуется преходящей гиперсаливацией в начале лечения, аллергическими реакциями (крапивница, ангионевротический отек), тошнотой, рвотой, диареей. Вместе с тем пациентов необходимо предупредить о возможности транзиторного повышения на 2-3 сутки температуры тела, что является проявлением терапевтического эффекта препарата и не требует, как правило, прекращения лечения. Повышение температуры тела иногда может сопровождаться незначительными и преходящими симптомами инфекции ЛОР-органов, что не должно смущать пациентов.

Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата и аутоиммунные заболевания.

Рибомунил производится фирмой «Пьер Фабр Медикамент Продакшн» (Франция).

К бактериальным иммуномодуляторам относится также бронхо-мунал (Broncho-munal), в состав которого входит лиофилизированный лизат бактерий, чаще всего вызывающих инфекции дыхательных путей (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenae, Branhamella catarrhalis).

Бронхо-мунал стимулирует местный (в слизистой оболочке дыхательных путей) и системный иммунный ответ. Используется в качестве иммуномодулятора при лечении инфекций дыхательных путей, профилактически при рецидивирующих инфекциях верхних и нижних дыхательных путей. Побочные эффекты наблюдаются редко: повышение температуры тела, боли в животе, тошнота, рвота, диарея.

Детям от 6 месяцев до 12 лет для профилактики и лечения бронхо-мунал назначают по 1 капсуле (3,5 мг) натощак в течение 10 суток с перерывом 20 суток, курс 3 месяца. Детям старше 12 лет для профилактики назначают по 1 капсуле (7 мг) утром натощак в течение 10 суток с перерывом 20 суток, курс 3 месяца.

Дети, наблюдающиеся в 1 группе риска, должны быть вакцинированы согласно Национальному календарю профилактических прививок. В соответствии с Федеральным Законом Минздравсоцразвития от 8 декабря 2010 г. №341-ФЗ «О внесении изменений в статью 9 Федерального закона «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»» в Календарь введены прививки против гриппа и гемофильной инфекции типа b.

Вакцинации против гемофильной инфекции подлежат дети первого года жизни, а также лица, относящиеся к группе риска: дети с иммунодефицитными состояниями или анатомическими дефектами, приводящими к резко повышенной опасности заболевания гемофильной инфекцией; дети с онкогематологическими заболеваниями и/или длительно получающие иммуносупрессивную терапию; дети ВИЧ-инфицированные или рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей; дети, находящиеся в закрытых детских дошкольных учреждениях. Применение вакцины против гемофильной инфекции (в Российской Федерации зарегистрированы вакцины «Акт-Хиб» Франция, «Хиберикс» Бельгия, «Кими-Хиб», Куба), у детей первых месяцев жизни сокращает на 80% заболеваемость тяжелой пневмонией данной этиологии и на 22-26% заболеваемость всеми тяжелыми пневмониями.

Детям 1 группы риска рекомендуется дополнительная вакцинация против наиболее тяжелой и социально значимой пневмококковой инфекции, которая является одной из основных причин высокой заболеваемости, инвалидизации и детской смертности. Пневмококк (Streptococcus pneumoniae) вызывает такие тяжелые заболевания, как сепсис, менингит, пневмония, а также средний отит, синусит, бронхит. На пневмококковую пневмонию приходится до 80% всех этиологически расшифрованных случаев.

В группу рискапо пневмококковой инфекции входят: дети из детских домов и социальных приютов; дети с иммунодефицитными состояниями, включая ВИЧ-инфицированных детей и рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей; недоношенные, дети с хронической патологией легких и сердца, включая врожденные пороки сердца, муковисцидоз, бронхолегочную дисплазию, бронхиальную астму. Применение пневмококковой вакцины позволяет снизить частоту инвазивных форм пневмококковой инфекции, включая пневмонии, на 78 - 90%.

В Российской Федерации для профилактики пневмококковой инфекции используют два вида вакцин: полисахаридные и конъюгированные с белком. Полисахаридная 23-валентная вакцина «Пневмо-23» (Франция) представляет собой смесь очищенных полисахаридов 23 серотипов пневмококка и защищает от инвазивной пневмококковой инфекции взрослых и детей старше 2-х лет жизни. Иммунизация 7-валентной конъюгированной пневмококковой вакциной «Превенар» (Великобритания) проводится детям с 2-х месячного возраста. Обязательная вакцинация против пневмоккоковой инфекции в Национальный календарь не включена, вакцинация возможна на добровольных началах. В ряде регионов России утверждены Региональные Календари иммунопрофилактики, включающие пневмококковую вакцину «Превенар» (Красноярский край, республика Бурятия, республика Саха Якутия, Новосибирская обл., Свердловская обл., Москва обл.).