Наблюдение за детьми с риском хронических расстройств питания

 

Хронические расстройства питания у детей раннего возраста – гипотрофия и различные формы паратрофии – могут иметь пренатальное, постнатальное и смешанное по времени происхождение.

Причинами развития пренатальных гипотрофий могут быть конституциональные и другие особенности матери (астеническое телосложение, инфантилизм, юный и пожилой возраст), родственные браки, повторные аборты, неполноценное питание и тяжёлый гестоз во время беременности, некоторые инфекционные заболевания (цитомегалия, токсоплазмоз, листериоз, сифилис и др.), курение, применение лекарственных и других средств для прерывания беременности. Особенно часто к формированию пренатальной гипотрофии приводит патологическое течение первых 2-3 месяцев беременности.

Оценку степени внутриутробной гипотрофии у новорождённых детей можно выполнить при использовании клинико-диагностических признаков внутриутробной гипотрофии, предложенных Г.М. Дементьевой и соавт. (1984), (Приложение 2).

Дети с внутриутробной гипотрофией в связи с незрелостью ЦНС, гемопоэза, фосфорно-кальциевого обмена, иммунологического статуса, позднего старта ферментов имеют на первом году жизни риск развития судорожного синдрома, анемии, рахита, гнойно-септической инфекции, дисбактериоза и повышенной заболеваемости острыми респираторными заболеваниями.

При диспансеризации этой группы основная цель – не допустить прогрессирования гипотрофии и развития возможных осложнений.

На первом месяце жизни дети с врождённой гипотрофией наблюдаются 8 раз. Семья ребенка должна быть обеспечена весами. В последующем кратность наблюдения педиатром до шестимесячного возраста – 2 раза в месяц.

Дети с внутриутробной гипотрофией в возрасте до 1-го месяца должны быть обязательно осмотрены невропатологом, по показаниям и эндокринологом.

Гематологический контроль осуществляется по принципам наблюдения за детьми группы риска по анемии (клинический анализ крови 1 раз в квартал). Целесообразным является проведение 1 раз в квартал общего анализа мочи.

Причины возникновения постнатальных гипотрофий делят на две группы: экзогенные и эндогенные.

Среди экзогенных причин значительная роль отводится количественному и качественному недокорму ребенка (гипогалактия, неправильный расчёт питания, несвоевременное назначение дополнительных факторов питания и блюд прикорма, несбалансированное питание с недостатком тех или иных ингредиентов).

Большое значение имеют токсические (гипо- и гипервитаминозы, особенно гипервитаминоз Д) лекарственные отравления и инфекционные факторы (частые ОРВИ, пиелонефрит, сепсис и др.). Особенно часто гипотрофия развивается у детей с острыми инфекционными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, при которых значительно снижается аппетит, происходит угнетение ферментативной активности желудка и кишечника и нарушение процессов всасывания пищевых веществ. После перенесенной кишечной инфекции могут сохраняться дискинезии желудочно-кишечного тракта, дисбактериоз, которые способствуют прогрессированию или формированию гипотрофии.

К эндогенным причинам гипотрофии относятся пороки развития желудочно-кишечного тракта (пилоростеноз, мегаколон, атрезия желчных путей и др.), пороки развития других органов, наследственные аномалии углеводного (галактоземия, фруктоземия, гликогеноз и др.), белкового (фенилкетонурия, лейциноз и др.), жирового (болезнь Нимана-Пика, болезнь Гоше и др.) обмена веществ – ферментопатии, а также синдром мальабсорбции (наследственная недостаточность дисахаридаз кишечной стенки и всасывания глюкозы и галактозы).

Причиной возникновения гипотрофий являются также врождённые и приобретённые поражения ЦНС, неврозы, наследственные иммунодефицитные состояния, некоторые эндокринные заболевания (сольтеряющая форма адреногенитального синдрома).

При тщательном сборе данных анамнеза, как правило, устанавливают, что гипотрофия у ребёнка по этиологии смешанная. Особенно часто диагностируется алиментарно-инфекционная этиология гипотрофии на фоне таких предрасполагающих факторов, как неблагоприятное течение внутриутробного развития, искусственное вскармливание.

Для постановки диагноза дистрофии, кроме выяснения причины, необходимо проводить антропометрические исследования (взвешивание, измерение роста, окружностей плеча, бедра, головы, голени, толщины кожной складки с вычислением индексов Чулицкой, Эрисмана, Тура, Брока, росто-весового показателя) и анализы крови, мочи, кала, при необходимости - другие биохимические исследования.

Индекс Чулицкой I – характеризует упитанность ребёнка: три окружности плеча + окружность бедра + окружность голени – рост (см). Норма для детей 1-го года – 25-30 см; 2-3 года – 20 см.

Индекс Чулицкой II – характеризует разницу между длиной ноги и длиной туловища. Норма: дети 1-го года – от +2 до +4 см; дети 2-3 года – от +6 до +8 см. Уменьшение индекса указывает на отставание роста нижних конечностей, что часто отмечается у детей раннего возраста при задержки физического развития.

Индекс Эрисмана – характеризует развитие грудной клетки и отчасти упитанность: окружность груди – полурост. Норма для детей до 1 года – от +13,5 до +10,0 см, для детей 2-3 года – от +9 до +6 см.

Индекс Тура – характеризует пропорциональность развития: окружность грудной клетки – окружность головы. Норма – от n до 2n, где n – число лет ребёнка.

Индекс Брока: дефицит или избыток массы тела в процентном выражении по отношению к нормальным средним величинам. Этот индекс широко используется в педиатрии для оценки степени гипотрофии или ожирения.

Дефицит массы тела от нормы в 10-20% - считается гипотрофией I степени, в 20-30% - гипотрофией II степени и свыше 30% - гипотрофией III степени, или атрепсией.

Отклонение массы тела от нормы на ±10% не считается патологическим.

Превышение массы тела на 15-25% будет считаться ожирением I степени, на 25-50% - ожирением II степени и свыше 50% - ожирением III степени.

Антропометрические исследования выполняются два раза в месяц в первом полугодии и один раз в месяц во втором полугодии жизни. Лабораторные исследования крови, мочи и кала – не реже двух раз в год. Осмотр педиатром проводится 1 раз в неделю. Консультации специалистов – по показаниям.

Оптимальным видом питания для ребёнка первого года жизни является вскармливание материнским молоком. Женское молоко полностью соответствует особенностям метаболизма ребенка.

Обеспечение полноценной лактации достигается комплексным подходом на разных этапах жизни женщины (в период беременности, лактации).

В период беременности у женщины необходимо вырабатывать «доминанту лактации», под которой понимают формирование у будущей матери чётких представлений о безусловном преимуществе грудного вскармливания перед искусственным и выработку твёрдого психологического настроя на длительное естественное вскармливание будущего ребёнка.

Важную роль в становлении лактации у родившей женщины играет время первого прикладывания к груди, которое рекомендуется осуществлять в первые 30 минут после родов с учётом состояния новорождённого и роженицы. Раннее прикладывание к груди положительно сказывается на состоянии матери и ребёнка, ускоряет начало выработки молока, увеличивает его продукцию.

Другим ключевым фактором обеспечения полноценной лактации является режим «свободного вскармливания», при котором ребёнок прикладывается к груди столько раз и в такое время, какое требует ребёнок, включая и ночные часы. От ночных кормлений ребёнок должен отказаться сам. Для исключения перекорма ребёнка участковый педиатр должен обучить мать дифференцировки «голодного» крика ребёнка от крика, связанного с другими причинами.

Серьёзное внимание следует уделять профилактике лактостаза. При этом предпочтительным является ручное сцеживание, методике которого должен обучить женщину медперсонал послеродового отделения. В случае неэффективности ручного сцеживания можно использовать молокоотсос, лучше поршневой.

Для сохранения лактации крайне важны спокойная и доброжелательная обстановка в семье, помощь со стороны близких по уходу за ребёнком, рациональный режим дня, обеспечивающий достаточный сон и отдых кормящей женщине, адекватное питание, включая дополнительный приём молока (предпочтительнее, кисломолочных продуктов), чая и других напитков за 20-30 минут до начала кормления грудью, приём специальных лактогенных фиточаёв в горячем виде, точечный массаж груди, контрастный душ, сохранения режима «свободного вскармливания».

Важным моментом в обеспечении достаточного грудного вскармливания ребёнка является предупреждение развития гипогалактии у матери.

Истинная (или первичная) гипогалактия встречается не более чем у 5% женщин. В остальных случаях снижение лактации вызывается различными причинами: отсутствие у матери «доминанты лактации», неблагоприятные семейные обстоятельства, стресс, раннее и необоснованное введение докорма и др.

В ряде случаев гипогалактия носит транзиторный характер, проявляясь в виде так называемых «лактационных кризов», под которыми понимают временное уменьшение количества молока без видимой причины.

Лактационные кризы возникают на 3-6 неделе, 3, 4, 7 и 8 месяце лактации. Их продолжительность в среднем составляет 3-4 дня, и они не представляют опасности для здоровья ребёнка. Если мать проинструктирована врачом о возможности возникновения лактационных кризов и своевременно увеличивает частоту прикладывания ребёнка к груди, то тем самым она успешно увеличивает объём лактации. В связи с этим одной из важнейших задач участкового педиатра и медсестры детской поликлиники по поддержке грудного вскармливания является профилактика лактационных кризов.

Основными симптомами гипогалактии являются:

· малая прибавка массы тела за месяц;

· снижение суточного объёма грудного молока;

· беспокойство ребёнка;

· симптом «сухих пелёнок», свидетельствующий об уменьшении суточного объёма мочи;

· «голодный стул» - скудный, зеленоватый, плотной консистенции.

Указанные симптомы являются лишь косвенными доказательствами гипогалактии. Окончательный диагноз может быть поставлен только после определения суточного объёма лактации, посредством контрольного взвешивания, которое следует проводить после каждого кормления в течение суток.

В случае подтверждения снижения лактации необходимо срочно провести комплекс мероприятий по стимуляции лактации, включая рациональное питание матери, назначение лактогенных напитков, физиотерапевтических процедур, витаминно-минеральных комплексов и медикаментозных препаратов.

Эффективным является применение специализированных белково-витаминных продуктов для кормящих женщин – «Фемилак», «Олимпик», «Мамина каша» (Россия), «Энфамама» (США).

В качестве лактогенных напитков можно рекомендовать настой семян тмина, настой семян укропа, чай с душицей, чай с мелиссой, морковный сок, напиток из семян листового салата, настой аниса, напиток из аниса, фенхеля и душицы. К физиотерапевтическим процедурам, стимулирующих лактацию, относятся УФО грудных желез, лазерная терапия, ультразвук, массаж груди, обливание груди горячим душем (температура воды +45⁰С).

Хороший лактогенный эффект может оказать назначение апилака, церукала, комплекса поливитаминов и минеральных веществ.

Важным моментом в профилактике гипогалактии является рациональное питание кормящей матери. В связи с этим пищевой рацион кормящих женщин дополнительно должен включать 15-20 г белка, 20-25 г жира, 50-60 г углеводов, что соответствует 400-500 ккал. Это особенно важно в первые месяцы лактации, когда объём грудного молока может достигать 1 л и более.

Для поддержания полноценной лактации обычный питьевой режим матери необходимо увеличить на 1000 мл (чай, молоко, соки, напитки и др.).

В случае недостатка молока у матери для смешанного и искусственного вскармливания маловесных детей (менее 2500 г) может быть использована сухая специальная молочная смесь с динноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами «PreNAN» (Nestle, Швейцария).

В смеси «PreNAN» белковый компонент на 70% представлен сывороточными белками, соотношение сывороточный белок: казеин составляет 70:30. Уровень белка (2,3 г/100 мл готовой смеси) соответствует более высоким потребностям маловесных и недоношенных детей.

Жировой компонент содержит 30% среднецепочечных триглицеридов и обеспечивает оптимальное поступление энергии. Включение в состав продукта длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (линолевая кислота – 0,65 г/100 мл и альфа-линоленовая кислота – 69,5 г/100 мл) обеспечивает оптимальное развитие мозга и сетчатки глаза, играет важную роль в процессах иммунорегуляции, повышает сопротивляемость организма к инфекциям.

Содержание углеводов составляет 8,6 г/на 100 мл, из них лактозы – 5,6 г/100 мл и мальтодекстрина – 3,0 г/100 мл.

Оптимальное содержание основных микроэлементов (железо – 1,2 мг/100 мл, йод – 20 мкг/100 мл, цинк – 1,0 мг/100 мл), а также витаминов (А – 280 МЕ, Д – 80 МЕ, Е – 2 МЕ, С – 13,0 мг/100 мл, группы В) обеспечивает полноценную профилактику развития дефицитных состояний у недоношенных и маловесных детей. Включение селена (1,6 мкг/100 мл) является источником дополнительной антиоксидантной защиты организма ребенка.

Следует подчеркнуть, что применение смеси требует строгого медицинского контроля.

Для обеспечения оптимальных потребностей организма детей с малым весом при рождении может быть использована смесь «PreNutrilon» (Nutricia, Голландия).

Основные характеристики смеси:

- высокая каллорийность;

- повышенное содержание белка и жира (соответствует высоким потребностям данной группы детей);

- соотношение казеин: сывороточный белок=40:60;

- сниженное содержание лактозы (50% углеводного компонента), т.к. у данной группы детей снижена активность лактазы;

- обогащена таурином (5,5 мг/100 мл);

- идеальное соотношение Са: Р=2:1;

- повышенное содержание железа (у данной группы детей низкие запасы железа в организме);

- оптимальное содержание витаминов и микроэлементов.

Для выхаживания и оздоровления детей с гипотрофией большое значение имеет организация оптимальных условий внешней среды (режим, уход) и физического воспитания (массаж, гимнастика, водные процедуры, воздушные ванны).

Паратрофия – расстройство питания у ребенка с массой, близкой к нормальной (нормальная по росту масса тела - +10%).

Причиной развития паратрофии, как правило, является избыток углеводов в диете, по сравнению с количеством белков. Это может быть при неправильном приготовлении смесей, употребляемых для искусственного вскармливания, двух, а иногда и трех прикормов кашами. Причинами развития паратрофии могут быть также лимфатико-гипопластический диатез, частые инфекционные заболевания, рахит, анемия.

Для постановки диагноза дистрофии, кроме выяснения причины, необходимо проводить антропометрические исследования (взвешивание, измерение роста, окружностей плеча, бедра, головы, голени с вычислением индексов Чулицкой, Эрисмана, Тура, росто-весового показателя, толщины кожной складки) и анализы крови, мочи, кала, при необходимости – другие биохимические исследования.

Антропометрические исследования выполняются 2 раза в месяц в первом полугодии и 1 раз в месяц во втором полугодии жизни. Лабораторные исследования крови, мочи и кала – не реже 2 раз в год. Осмотр педиатром проводится 1 раз в неделю. Консультации специалистов – по показаниям.

Дети с паратрофией наблюдаются участковым педиатром и врачами-специалистами в декретированные сроки. Показанием к консультации врача-эндокринолога, а также к дополнительным консультациям офтальмолога и невропатолога является быстрое нарастание массы тела при отставании в росте. При направлении ребёнка на консультацию к эндокринологу необходимо предварительно провести лабораторное обследование, сделать рентгенограмму черепа в боковой проекции и лучезапястных суставов, а также организовать консультации невропатолога, для исключения очаговой симптоматики, и офтальмолога.

Гематологический контроль осуществляется 1 раз в квартал.

При отягощённости семейного анамнеза сахарным диабетом необходимо 1 раз в квартал проводить определение сахара в крови (возможно чередование определения сахара в крови и моче).

Во время профилактических осмотров участковый врач-педиатр обращает внимание на корреляцию темпов роста и увеличение массы тела, состояние аппетита, температуру тела, цвет и рисунок кожи, пастозность, состояние лимфатических узлов, наличие очагов гнойничковой инфекции на коже и признаков воспаления слизистых (глаза, полость рта, вульва). Проводится оценка моторного и психического развития.

Особое внимание уделяется уходу за ребёнком. Необходимо обязательное проведение массажа и гимнастики, достаточное пребывание на свежем воздухе, регулярное проветривание помещения, где находится ребёнок.

В тактике ведения детей с паратрофией основным является назначение и контроль за сбалансированным рациональным вскармливанием. Рациональной для этой группы детей будет диета с ограничением легко усвояемых углеводов (каши, кисели, пищевой сахар), животных жиров (сливки, сметана, сливочное масло). Расчёт жиров и углеводов проводится на долженствующую массу, белков – на фактическую. В питании делается акцент на овощные блюда. На 1 месяц раньше срока вводятся мясные продукты; из каш предпочтительнее давать гречневую, рисовую и смешанные с овощами.

В связи с частым сочетанием паратрофии и признаков экссудативно-катарального или лимфатико-гипопластического диатезов активная иммунизация осуществляется по принципам последних.