Патологические развития личности (психопатии),

Тема 2.8

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РАЗВИТИЯ ЛИЧНОСТИ (ПСИХОПАТИИ),

ИХ КРИМИНОГЕННОЕ ЗНАЧЕНИЕ

И СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧеСКАЯ ОЦЕНКА

План

1. Определение понятия «психопатия».

2. распространенность психопатий.

3. Причины и механизмы развития психопатий.

4. Клинические формы психопатий:

а) возбудимые психопаты;

б) психопатии истерического типа;

в) психопатии шизоидного типа;

г) астенические и психостенические типы психопатий;

д) паранойяльные психопатии.

5. Динамика развития психопатий, понятие о компенсации и декомпенсации психопатической личности.

6. криминогенное значение и судебно-психиатрическая оценка противоправных действий психопатов.

 

Определение понятия «психопатия»

 

Расстройства личности и поведения (психопатии) – это тяжелое нарушение характерологической конструкции и поведенческих реакций индивиду-ума, всегда сопровождающееся личностной и социальной дезадаптацией. Личностные расстройства обычно возникают в детском или подростковом возрасте и продолжают проявляться на протяжении всей жизни. П. Б. Ганнушкин особое значение в диагностике психопатий отводил клиническим критериям, которые вошли в психиатрию как триада Ганнушкина – тотальность, стойкость характерологических нарушений, изменение социальной адаптации. В судебно-психиатрической практике принципы диагностики психопатий, определение их глубины и динамики имеют большое значение, т. к. в ряде случаев определяют экспертное решение.

Психопатии – это патологические характеры, отличающиеся дисгармоничностью, главным образом, эмоционально-волевых свойств при относительной сохранности интеллекта, что и объясняет тот факт, что среди психопатических личностей встречаются и высокоодаренные люди. Эти особенности характера проявляются с детства и без значительных изменений сохраняются в течение всей жизни, они пронизывают всю личность, определяют ее структуру и обычно препятствуют полноценному приспособлению личности к окружающей среде.

 

Распространенность психопатий

 

Большинство психопатических личностей остаются вне поля зрения психиатров, поэтому выявление истинной распространенности психопатий среди населения затруднено. Под психиатрическим наблюдением оказываются наиболее тяжелые личностные аномалии, поэтому эпидемиологические данные различных авторов о распространенности психопатий среди населения значительно различаются между собой. Так, по материалам развитых капиталистических стран, частота психопатий в ФРГ – 0,7 на 1 000 населения, в США – 31,1 на 1 000. по другим авторам, психопатические личности составляют от 5 до 15 % взрослого населения. По данным В. В. Шостаковича (1982), психопатические личности составляют около 7 % от учтенного в психоневрологическом диспансере контингента. Они составляют 4–5 % больных, госпитализированных в психиатрические больницы.

Среди направляемых на судебно-психиатрическую экспертизу подобные личности составляют от 8 до 12 %. Имеются данные о преобладании среди психопатических личностей мужчин от 2:1 до 3:1 (А. Е. Личко, 1983 и др.).

 

Причины и механизмы развития психопатий

 

Во взглядах на развитие психопатий можно выделить три основных направления.

Психопатия – наследственное или возникшее в результате повреждения зародыша состояние. Подтверждением этого является раннее выявление психопатических особенностей, их малая обратимость, относительная стойкость и однотипность в течение всей жизни; сходство черт личности у больных и их родителей; определенная мозговая симптоматика с раннего детства (П. Б. Ганнушкин, М. О. Гуревич, Крепелин и другие видные психиатры).

Психопатия – патология поведения, обусловленная внешними, преимущественно микросредовыми влияниями, она формируется в течение всей жизни, с отчетливостью выявляется после периода полового созревания. Нередко возникает у лиц с нарушенными условиями воспитания [утрата родителей, их неправильное поведение – алкоголизм, ассоциальность, неверные дидактические установки (А. К. Ленц и др.)].

Комплексная точка зрения признает оба типа формирования психопатий, полипричинность их возникновения. Многие авторы указывают, что для их развития имеют значение такие факторы, как неправильное воспитание, конфликтные ситуации и психогении в семье, тяжелые материально-бытовые условия в детстве, соматические заболевания раннего детского возраста, психопатологическая наследственность и алкоголизм родителей. Часто наблюдается сочетание этих факторов. Подобные анамнестические данные больных психопатиями позволили ряду авторов высказать мысль о предпочтительной роли в формировании психопатических личностей социальных обстоятельств, однако они признают, что при одних формах психопатий преобладают конституционально-наследственные факторы, при других – социально-средовые. Однако надо сказать, что для развития психопатической личности необходимо существование биологической основы, «органического радикала», что подтверждается многими исследованиями. У подобных личностей, как правило, наблюдаются различные патологические микрознаки со стороны нервной системы, изменения биоэлектрической активности головного мозга, свидетельствующие о нарушении высших корковых функций, таких, как внимание, опознание образов, принятие решений в результате недостаточного использования прошлого опыта.

Обобщая все сказанное выше, следует признать, что для развития психопатической личности необходимо сочетание как биологических (тяжелые роды, детские инфекции, авитаминозы, легкие черепно-мозговые травмы и другие виды биологических воздействий), так и социальных факторов (алкоголизм родителей, безнадзорность, отрыв от семьи, неполная семья и др.).

 

Динамика развития психопатий, понятие о компенсации

Библиографический список

 

1. Биндер, Г. Психопатии, неврозы, патологические реакции [Текст]: пер. с нем. / Г. Биндер // Клин. психиатрия. – М.: Медицина, 1967.

2. Гульдан, В. В. Основные типы мотивации противоправных действий у психопатических личностей [Текст] / В. В. Гульдан // Вест. МГУ. Сер. 14. Психология. – 1984. – № 1.

3. Гурьева, В.А. Юношеские психопатии и алкоголизм [Текст] / В. А. Гурьева, В. Я. Гиндикин. – М.: Медицина, 1980.

4. Гусинская, Л. В. Клиника и судебно-психиатрическая оценка психопатий [Текст]: автореф. дис…. канд. мед. наук / Л. В. Гусинская. – М., 1979.

5. Зейгарник, Б. В. Очерки по психологии аномального развития личности [Текст] / Б. В. Зейгарник, Б. С. Братусь. – М.: Изд-во МГУ, 1980.

6. Ковалев, В. В. Патология личности и девиантное поведение [Текст] / В. В. Ковалев // Руководство по психиатрии. – М.: Медицина, 1988. – Т. 2.

7. Леонгард, К. Акцентуированные личности [Текст]: пер. с нем. / К. Леонгард. – Киев: Вища школа, 1981.

8. Личко, А. Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков [Текст] / А. Е. Личко. – Л.: Медицина, 1983.

9. Печерникова, Т. П. Судебно-психиатрическая оценка психогений и психопатий [Текст] / Т. П. Печерникова, Б. В. Шостакович, М. И. Лукомская // Психогении и психопатии. – М.: Медицина, 1983.

10. Печерникова, Т. П. Особенности экспертной оценки аффективных реакций в момент совершения правонарушения у психически здоровых и психопатических личностей [Текст]: методические рекомендации / Т. П. Печерникова, В. В. Гульдан, В. В. Остришко. – М., 1983.

11. Шостакович, Б. В. Психопатии и патохарактерологические развития [Текст] / Б. В. Шостакович, В. Ф. Матвеев // Руководство по психиатрии. – М.: Медицина, 1988. – Т. 2.

 

Тема 2.9

ПОВЕДЕНЧеСКИЕ И ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

ВСЛЕДСТВИЕ ПРИЕМА АЛКОГОЛЯ

План

 

1. введение.

2. Острое алкогольное опьянение.

3. Патологическое опьянение и его судебно-психиатрическая оценка.

4. Алкогольная зависимость (алкоголизм).

5. алкогольные психозы:

а) алкогольной делирий (белая горячка);

б) алкогольный галлюциноз;

в) алкогольный параноид (алкогольный бред преследования);

г) алкогольный бред ревности;

д) алкогольная энцефалопатия.

6. Судебно-психиатрическая оценка хронического алкоголизма и алкогольных психозов.

 

Введение

Вопрос о влиянии алкоголя на организм и, в частности, на центральную нервную систему издавна привлекает к себе внимание многих исследователей, что объясняется той отрицательной ролью, которую играет злоупотребление спиртными напитками в нервно-психической заболеваемости населения и в совершении противозаконных поступков. Изучением влияния алкогольных напитков на организм занимались такие видные ученые, как В. М. Бехтерев, С. С. Корсаков, И. П. Павлов, и. М. Сеченов, Э. Крепелин, В. Маньян и др.

История не сохранила нам имена тех, кто первым изготовил алкогольные напитки. Как указывает И. В. стрельчук, возможность их изготовления появилась в глубокой древности, когда первобытные люди научились обжигать глину и изготовлять керамическую посуду. Фактически с тех далеких времен алкоголь стал одним из факторов, без которого не обходится ни одно торжество, что свидетельствует о глубоких исторических корнях этого обычая. Сохранение и упрочение этих обычаев привело в дальнейшем к широкому распространению пьянства и алкоголизма – хронической болезни, возникающей при длительном употреблении алкоголя и алкоголесодержащих напитков, в том числе и пива.

Не касаясь физико-химических свойств этилового спирта и его превращений (токсикодинамики) в организме, о чем подробно рассказано в лекции по судебной медицине (тема 2.7 «Основы судебно-медицинской токсикологии»), в данной лекции мы коснемся лишь вопросов воздействия алкоголя на организм человека, изменения поведенческих и психических реакций под влиянием алкоголя.

Действе этилового алкоголя на организм может проявляться в виде острого алкогольного опьянения, патологического опьянения, а также хронического алкоголизма.

 

Патологическое опьянение

 

Патологическое опьянение относится к группе так называемых исключительных состояний. Выдающиеся представители русской психиатрии С. С. корсаков и В. П. Сербский уже в конце XIX столетия весьма четко описали картину патологического опьянения и дали в руки врача-эксперта надежные критерии, с помощью которых он мог объективно разобраться в этом сложнейшем вопросе. Они понимали этот вид опьянения как состояние, хотя и связанное с приемом алкоголя, но качественно отличающееся от простого алкогольного опьянения развитием кратковременного острого психотического расстройства с болезненной продуктивной симптоматикой в форме галлюцинаторных и бредовых переживаний с характерным глубоким изменением сознания и вытекающим из этого неправильным поведением. Это состояние рассматривается как исключительное и бесспорное, освобождающее от ответственности перед законом за совершенные в это время правонарушения.

Современное представление о патологическом опьянении исходит из основного положении о качественном отличии его от простого. Ошибочным является понимание его как более тяжелого опьянения с большой загруженностью алкоголем или утяжеленностью, неблагоприятностью протекания простого опьянения, как бы количественного нарастания его симптомов. Патологическое опьянение является кратковременным психозом, представляющим новое психотическое качество, в возникновении которого алкоголь является лишь одной (правда основной) из многих других причин наблюдаемой клинической картины. Кроме основного фактора – алкоголя, в возникновении патологического опьянения играют роль факторы, временно ослабляющие и угнетающие сопротивляемость и жизнедеятельность организма. К ним относятся переутомление, недосыпание, недоедание и истощение, перегрев организма, инфекционные заболевания, волнение, тревога, страх, напряженное ожидание.

Патологическое опьянение развивается спустя некоторое время после приема алкоголя независимо от количества выпитого. Описаны случаи несомненного патологического опьянения, возникшего как после употребления очень небольшого количества виноградного вина, так и от больших доз крепких напитков. От момента приема алкоголя до развертывания болезненного состояния проходит время, исчисляемое иногда минутами, чаще десятками минут, но редко более часа. Во время этого скрытого периода никаких отклонений от нормы в поведении субъектов не обнаруживается. Они производят впечатление слегка пьяных или почти трезвых. Правда, иногда уже и в этом периоде некоторые особенности в общем виде и поведении таких лиц вызывают у окружающих настороженность.

В отличии от тяжелого простого алкогольного опьянения при патологическом опьянении имеется явное изменение сознания. Наступает болезненная дезориентация в окружающем, которое приобретает для самого субъекта угрожающий характер. Часто возникает аффект беспокойства, тревоги, страха, достигающего иногда степени безотчетного ужаса, нарушаются процессы восприятия, возникает отрыв от окружающей действительности. Внезапно меняется и внешний вид такого человека: лицо значительно бледнеет, полностью редуцируются признаки алкогольного опьянения. Выражение лица отражает растерянность, тревогу, страх, ужас. Вместе с тем сохраняется способность к довольно сложным целенаправленным действиям, возможность пользоваться различными предметами, оружием, совершать агрессивные действия. Такое лицо, находящееся в состоянии измененного сознания, дезориентировано в обстановке, не способно к адекватному речевому контакту с окружающими. Оно всегда действует в одиночку, никакие совместные действия с соучастниками невозможны. Речевая продукция при этом отрывочная и, в основном, отражает болезненную симптоматику. Внешние формы поведения свидетельствуют о болезненном восприятии окружающего (человек прячется, кого-то преследует, окружает, защищается от мнимых врагов). при этом его действия носят хаотический, беспорядочный характер. При анализе речевой продукции у таких лиц удается выявить наличие болезненных мотивов поведения и побуждений, галлюцинаторных и бредовых переживаний.

Различают две главные формы патологического опьянения – параноидный и эпилептиформный варианты. При последнем отмечается молчаливая мрачная сосредоточенность, действия и поступки носят автоматизированный характер, выявляется резкое и безмотивное возбуждение, бесцельное неистовство, ярость, агрессия. Психопатологическая продукция выражена мало или не замечается окружающими.

При типичной картине параноидного или галлюцинаторно-параноидного варианта в клинической картине сумеречного состояния сознания выявляются бредовые переживания устрашающего характера, отрывочные галлюцинаторные феномены, стереотипные движения и импульсивные двигательные разряды, сопровождающиеся аффектом страха.

Продолжительность патологического опьянения – от одного до нескольких часов (иногда и менее одного часа), затем наступает глубокий сон. Характерно полное отсутствие стремления к сокрытию следов преступления, неоказание сопротивления работникам милиции при задержании, пассивное подчинение окружающим. Совершенное деяние после восстановления сознания воспринимается с удивлением, как чуждое, поскольку имеет место последующее запамятование происшедшего. Изредка в памяти остаются фрагменты психопатологических переживаний.

В качестве примера патологического опьянения можно привести следующий случай из экспертной практики.

Испытуемый К. 35 лет обвиняется в покушении на убийство и совершении хулиганских действий. Из материалов уголовного дела, медицинских документов и со слов испытуемого известно, что наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Раннее развитие протекало без особенностей. В школе учился хорошо, по характеру формировался общительным, спокойным, уравновешенным. После окончания десяти классов поступил в военное училище, но через год учебу оставил и оставшийся год служил в армии. Зарекомендовал себя положительно, был исполнительным, уравновешенным, уволен из армии на общих основаниях. Затем работал водителем, заочно окончил юридический институт, далее устроился на работу по специальности. По характеру выполняемой работы имел табельное оружие. Однократно в течение нескольких месяцев был в служебной командировке на Северном Кавказе, награжден правительственными наградами. После возращения родители отметили, что К. стал замкнут, нервозен, во сне метался, был в поту, стонал, вскрикивал. Сам испытуемый говорит, что в тот период была «внутренняя необъяснимая тревога», но с работой справлялся, выпивал умеренно. В декабре 1995 г. находился в служебной командировке в городе Н., проживал в гостинице.

Из материалов уголовного дела известно, что потерпевший гр. М. проснулся в номере от грохота и увидел, что его соседа по номеру пнул неизвестный мужчина, впоследствии оказавшийся гр. К. неизвестный отбежал к откосу и разбил стекло локтем. В руках у неизвестного был пистолет. Мужчина скомандовал: «Руки вверх!», на что потерпевший просил успокоиться, т. к. «бандитов в номере нет». Неизвестный схватил потерпевшего «за грудки», направил ему в лицо пистолет и прокричал: «Я покажу, как стрелять в людей», два раза щелкнул курком, затем ударил его по голове рукояткой пистолета. Направившись к двери, неизвестный развернулся в сторону второго потерпевшего З. и, подойдя к нему, спросил: «А ты, что ничего не понял?». Неизвестный резким движением приставил к его уху пистолет и выстрелил, а затем отбежал к двери, держа пистолет в вытянутой руке. Отбегая, он споткнулся, упал, быстро вскочил, хлопнул дверью и убежал. При задержании активного сопротивления не оказал, после задержания плакал и просил, чтобы его застрелили. По заключению СПЭК обвиняемый К. хроническим психическим заболевание не страдает, у него обнаруживаются признаки посттравматического стрессового расстройства невротического уровня, о котором свидетельствуют появившиеся после командировки на Северный Кавказ замкнутость, малообщительность, нарушение сна, ощущения тревоги и несобранности без нарушений памяти и критических способностей. В период совершения инкриминируемого ему деяния у испытуемого наблюдались признаки временного расстройства психической деятельности в виде параноидной формы патологического опьянения, а имеющиеся у него в последнее время невротические расстройства послужили почвой для развития после употребления алкоголя острого психотического расстройства. В период совершения противоправных действий он не мог осознавать их фактический характер и общественную опасность и руководить своими действиями. На момент проведения экспертизы может осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. В применении принудительных мер медицинского характера не нуждается, однако рекомендуется динамическое наблюдение у психиатра. На основании заключения СПЭК суд признал гр. К. невменяемым в момент совершения инкриминируемого ему преступления и освободил от уголовной ответственности.

Подводя итог клинической оценке патологического опьянения в целом, следует еще раз указать, что только совокупность большинства описанных выше признаков, складывающихся в законченную клиническую картину, дает право экспертам-психиатрам утверждать наличие психотического состояния, связанного с приемом алкоголя. Отдельно взятые симптомы (например, неустойчивость походки, скудность речевой продукции и т. п., а особенно безмотивность преступления, жесткость его), которые часто в той или иной форме обнаруживаются при тяжелой алкогольной интоксикации, сами по себе не дают основания признавать такое опьянение патологическим. Последнее встречается крайне редко: по данным Института судебной психиатрии им. В. П. Сербского это психотическое расстройство наблюдается лишь у единичных подэспертных, совершивших тяжкие преступления в состоянии алкогольного опьянения.

 

Алкогольные психозы

 

При хроническом алкоголизме во второй и третьей стадиях нередко возникают алкогольные психозы – различные по клиническим проявлениям, течению нарушения психической деятельности, сопровождающиеся личными изменениями и нарушением деятельности внутренних органов.

Частота алкогольных психозов, по данным ВОЗ, составляет 10 % от общего числа лиц, страдающих алкоголизмом. Максимальная заболеваемость ими приходится на возраст 40–45 лет у мужчин и 45–50 лет у женщин. У мужчин психозы возникают значительно чаще, чем у женщин (соотношение 4:1). Последние годы число заболевающих алкогольными психозами катастрофически растет.

Связь алкогольных психозов с систематическим и массированным злоупотреблением алкоголя не вызывает сомнений, вместе с тем их нельзя считать прямым следствием алкогольной интоксикации. При концентрации в крови алкоголя 3–5 % у лиц без признаков алкогольной зависимости наступает алкогольная кома и может наступить смерть, а признаков психических нарушений, свойственных алкогольному психозу, не наблюдается. Более того, алкогольные психозы обычно развиваются не в период максимальной алкоголизации организма, а спустя несколько часов и даже дней после прекращения употребления спиртных напитков. Развитию их часто предшествуют дополнительные соматические и психические вредности. Все это позволяет считать, что основным пусковым фактором данных психозов являются обменные нарушения и поражения центральной нервной системы в результате хронической алкогольной интоксикации.

Выделяют следующие формы алкогольных психозов: алкогольный делирий, алкогольный галлюциноз, алкогольные бредовые психозы, алкогольная энцефалопатия.

Алкогольный делирий (белая горячка) является наиболее частым острым алкогольным психозом (до 70 % от общего числа последних). С возрастом частота возникновения его увеличивается. Делирий может развиваться уже через один-два года после формирования алкоголизма, но чаще он развивается на 7–10 году алкогольной зависимости. Установлено, что чем в более позднем возрасте формируется алкоголизм, тем скорее при прочих равных условиях возникает делирий.

Развивается белая горячка после многодневного запоя или длящегося месяцами, непрерывного ежедневного пьянства, обычно спустя несколько часов или дней после прекращения приема алкоголя на фоне выраженных абстинентных расстройств. В отдельных случаях делирий может начаться у больных алкоголизмом и на фоне длительного непрерывного пьянства. Развитие его часто совпадает по времени с каким-то соматическим неблагополучием – простудными и инфекционными заболеваниями, хирургическими вмешательствами, обострением хронических заболеваний и др.

Делирий начинается с периода предвестников, как правило, кратковременных, но иногда и более длительных (до 2–3 дней). Предвестниками психозов являются бессонница, кошмарного содержания сновидения, пробуждаясь от которых субъект долго не может реально воспринять окружающее. Отдельные образы в виде слуховых и зрительных обманов пугают его. Характерным для таких состояний является усиление дрожания конечностей, нередко наблюдаемое у больных хроническим алкоголизмом. Сам приступ белой горячки возникает внезапно, остро, обычно в ночное время, начинаясь с массового наплыва преимущественно зрительных галлюцинаций. В большинстве случаев видятся различные мелкие животные: крысы, мыши, змеи, пауки, тараканы и т. д., которые бегают вокруг больного, залезают на него, кусают. Больной видит какие-то устрашающие лица, разбойников, преследователей, уродов. Иногда эти фигуры и лица совершенно фантастичны: то очень малы, то непомерно велики, искажены, напоминают чудовищ, чертей. Чаще всего такие галлюцинации сопровождаются появлением слуховых и тактильных галлюцинаций. Встречаются и такие галлюцинации, при которых основное действие разыгрывается где-то за пределами комнаты: больной хотя и не видит, но ясно ощущает, что там происходит что-то кошмарное – убивают его детей, близких, подвергают их мучительным пыткам. Принимая во внимание, что все описанные переживания ощущаются больным с полной реальностью, становится понятной та большая опасность, которую представляет для окружающих и себя находящийся в таком состоянии человек. Защищая себя и родных от мнимой опасности и мнимых врагов, он становится агрессивным, может нанести телесные повреждения и даже совершить убийство.

В 90 % случаев делирий протекает непрерывно, реже в виде делириозных приступов, разделенных светлыми промежутками. Продолжительность от 2 до 8 дней, чаще длится не более 5 дней. Обычно выздоровление наступает после глубокого сна. Воспоминания больных о бывших психических расстройствах сохранены, в то время, как происходившие вокруг реальные события, а также собственное поведение подвергаются частичной или полной амнезии. При отсутствии интенсивной терапии и реанимационных мероприятий в 10–20 % случаев наступает смерть.

Алкогольный галлюциноз – это острое психотическое состояние, развивающееся на фоне сохраненного сознания и полной ориентировки в месте, времени и собственной личности и проявляющееся преимущественно слуховыми и зрительными галлюцинациями. По частоте эти психозы занимают второе место в структуре алкогольных психозов после белой горячки. Соотношение между ними примерно составляет 5:1, т. е. один случай галлюциноза приходится на пять случаев белой горячки. В большинстве случаев галлюцинозы развиваются в первые дни абстинентного синдрома, значительно реже – в последние дни запоев или в период редукции абстинентных проявлений. Начинается алкогольный галлюциноз обычно с элементарных слуховых галлюцинаций (шум, стук, свист, музыка, кашель, шепот, отдельные слова или фразы), которые появляются вечером или ночью на фоне бессонницы и сопровождаются вегето-сосудистыми нарушениями. затем на фоне аффекта недоумения, напряженной тревоги или страха появляются множественные словесные галлюцинации. Обычно больные слышат голоса большого количества людей, реже – одного-двух человек. Голоса принадлежат как неизвестным, так и хорошо знакомым лицам. Громкость слуховых галлюцинаций различна. Голоса всегда находятся в пределах «слуховой досягаемости», в реальном пространстве (соседняя комната, коридор, под окном и т. п.), т. е. там, где говорящих можно слышать, но не видеть. Часто больные пытаются обнаружить местонахождение говорящих. Голоса то говорят и спорят о больном между собой, то обращаются непосредственно к нему. Они могут угрожать, оскорблять больного, комментировать его действия. Часто голоса имеют императивное содержание, высмеивают больного, издеваются над ним. Могут присоединяться голоса, защищающие или оправдывающие больного, и тогда между ругающимися и защищающими голосами завязываются настоящие дискуссии. Содержание словесных галлюцинаций изменчиво, но всегда связано с реальными обстоятельствами из прошлого и настоящего. Обычно оно касается пьянства больного, сексуальных тем. На фоне галлюцинаторных расстройств нередко возникают бредовые идеи преследования, физического уничтожения, обвинения и т. п. по своей тематике они связаны с содержанием галлюцинаций, единственным источником бреда являются слуховые обманы восприятия.

Аффект на высоте галлюцинаций определяется тревогой, выраженным страхом или отчаянием. Поведение больных обычно соответствует галлюцинациям и бреду. Но в ряде случаев, несмотря на выраженные симптомы психоза, у больных сохраняется относительно правильное поведение. Длительность алкогольного галлюциноза обычно от нескольких дней до месяца. заканчивается он постепенно после глубокого сна. Возможно более длительное хроническое течение, описаны случаи длительностью 10–30 лет.

Алкогольный параноид (алкогольный бред преследования) – алкогольный психоз с преобладанием образного бреда, аффекта страха, длительного возбуждения и отдельных сенсорных расстройств. Подобно делирию и галлюцинозу развивается в период абстиненции, реже в конце запоя. После короткого (несколько часов, суток) периода недомогания, тревоги, двигательного беспокойства у больных внезапно появляется аффект страха, бред преследования, воздействия. Больные напряженно следят за поведением, мимикой и жестами окружающих, за произносимыми ими фразами. Всю окружающую их действительность они воспринимают только в рамках развившейся у них бредовой фабулы. Бредовое толкование окружающего сопровождается его неправильным иллюзорным восприятием. Больные слышат в разговорах окружающих реплики в свой адрес, видят в руках окружающих лиц, которых считают преследователями, конкретные орудия убийства (нож, пистолет, веревку). Преобладает аффект страха, порой достигающий степени панического ужаса или отчаяния. Однако больной не цепенеет от страха. Во всех случаях наблюдается двигательное возбуждение оборонительного характера. Поступки больных импульсивные. Они внезапно бросаются бежать, выбивают стекла и зовут на помощь, могут с реальной опасностью для своей жизни выпрыгнуть из окна верхнего этажа, спрыгнуть с поезда, прячутся, полураздетые, несмотря на мороз, выбегают из дома, могут в отчаянии нанести себе тяжелые увечья либо наоборот прибегают к самообороне и внезапно нападают на окружающих. Многие обращаются в милицию или другие официальные учреждения за помощью. Но все же агрессивные поступки в отношении мнимых преследователей редки. Такое состояние длится несколько дней, недель. Течение алкогольного параноида может принимать затяжной характер.

Алкогольный бред ревности – хроническая форма алкогольного психоза, встречается у мужчин с психопатическими чертами характера после многолетнего пьянства с элементами деградации личности. Бред носит монотематический характер, развивается постепенно, при этом сначала появляются отдельные бредовые высказывания в период опьянения или на фоне похмельных явлений, приобретая характер законченной бредовой концепции. Этой концепцией начинает определяться поведение больного, которое направлено на доказательство измены со стороны жены, ее разоблачение с целью возмездия.

Алкогольные энцефалопатии (последний термин означает нарушение функций головного мозга в связи с обменными нарушениями в нервных клетках под влиянием различных неблагоприятных факторов, в данном случае алкоголя) – это группа алкогольных психозов, при которых психические нарушения сочетаются с системными соматическими и неврологическими расстройствами. Все алкогольные энцефалопатии развиваются на фоне длительно существующего алкоголизма продолжительностью не менее 5–7 лет, причем заболевают преимущественно мужчины 30–50 лет, употребляющие крепкие напитки и суррогаты (краски, лаки, политуру). Они развиваются после ранее перенесенных тяжелых форм белой горячки и проявляются психическими, неврологическими и соматическими нарушениями. Среди психических нарушений преобладают нарушения памяти (мнестические нарушения) как на текущие события (фиксационная амнезия), так и на события, предшествовавшие заболеванию (ретроградная амнезия). Провалы памяти восполняются ложными воспоминаниями (конфабуляциями), порой фантастического характера.

 

И алкогольных психозов

 

Как известно, злоупотребление алкоголем часто приводит к столкновению с законом. Хулиганские поступки, оскорбление словом и действием, сексуальные правонарушения, брак и аварии на производстве, увечья и даже убийства – вот основные правонарушения, совершаемые в связи со злоупотреблением алкоголем.

Судебно-психиатрическая оценка хронического алкоголизма, как правило, не представляет особого затруднения. Хотя и наблюдаются определенные изменения личности, но они, в основном, сводятся к нерезким нарушениям умственных способностей, изменению характера, что не лишает субъекта отдавать отчет в своих действиях и руководить ими. Так что в отношении совершенных правонарушений лица, у которых обнаружены признаки хронического алкоголизма, в подавляющим большинстве случаев не соответствуют медицинскому критерию невменяемости и поэтому судом, на основании проведенной СПЭ, признаются вменяемыми. Редкими исключениями являются лишь те случаи, когда имеется картина выраженного слабоумия. Это чаще наблюдается у хронических алкоголиков пожилого возраста, у которых алкоголизм сочетается с атеросклерозом сосудов головного мозга. В случае, если эти органические деструктивные нарушения в совокупности с явлениями хронического алкоголизма свидетельствуют о психическом заболевании, то имеются основания для вынесения вердикта о наличии медицинского критерия невменяемости.

Нередко больные совершают опасные деяния в состоянии алкогольных психозов. Наибольшую опасность в этом отношении представляют больные алкогольным параноидом, а также лица с острыми психозами. Все лица, совершившие преступления в состоянии алкогольных психозов, не могут понимать фактический характер и социальную опасность своих действий и руководить ими вследствие временного психического расстройства, а потому на основании проведенной СПЭ судами признаются невменяемыми.

О судебно-психиатрической оценке патологического опьянения указано выше.

При выборе мер медицинского характера необходимо учитывать степень общественной опасности, которая определяется как особенностями психического состояния подэкспертного, так и характером совершенного общественно опасного деяния.

Больные алкогольными психозами представляют значительную опасность для общества. Это связано с аффективной насыщенностью бредовых переживаний, их стойкостью и направленностью на конкретных лиц, возможным повторным обострением при возобновлении пьянства, т. к. у большинства больных отсутствует стойкая установка на трезвость. Немаловажное значение в формировании социальной опасности больных с алкогольными психозами имеет длительность и тяжесть алкоголизма, а также свойственные этим больным явления алкогольной энцефалопатии.

Все перечисленные факторы не только обуславливают особую социальную опасность данной категории больных, но и являются основанием для направления их на принудительное лечение в психиатрические стационары специализированного типа с усиленным наблюдением.

Учитывая наличие стойких антисоциальных тенденций в анамнезе большинства больных, их нежелание проходить поддерживающие курсы антиалкогольной терапии, ее недостаточную эффективность, а также с учетом склонности алкогольных психозов к рецидированию при возобновлении пьянства, все эти лица должны быть поставлены на специальный учет в диспансере как представляющие потенциальную опасность.

В заключение можно привести следующий пример из экспертной практики.

Больной Р. 40 лет поступил для проведения стационарной судебно-психиатрической экспертизы в связи с поджогом. С 20 лет злоупотребляет алкоголем, часто употреблял суррогаты. Через 7 лет стал опохмеляться, пил очень много. Постепенно появились раздражительность, вспыльчивость, идеи ревности. Трижды возникала белая горячка, когда пропадал сон, видел змей, крыс, бегавших, летающих и ползающих по телу. Во время психотических приступов проходил стационарное лечение. после выписки практически сразу опять начинал злоупотреблять алкоголем. О совершенном им правонарушении рассказывает следующее: за несколько дней до его совершения фактически постоянно употреблял спиртные напитки в больших количествах. Состояние было немного хуже, чем в предыдущие разы. Было настороженно-тревожное состояние, чувство страха. Накануне хотел опохмелиться, но не нашел денег. Состояние все продолжало ухудшаться, весь трясся, стал слышать голоса, говорившие, что в сарае соседа находится гнездо змей и их нужно уничтожить, чтобы спасти себя и детей. Следуя прика