Алкогольная зависимость (алкоголизм)

 

Систематическое употребление алкоголя приводит к развитию алкогольной зависимости – алкоголизму. Данный синдром, по определению Всемирной организации здравоохранения, представляет собой «состояние периодической или хронической интоксикации, вызываемое повторным употреблением естественного или синтетического вещества». Зависимость характеризуется следующими признаками:

Ø овладевающим желанием или неодолимым влечением (компульсией) продолжать употребление данного вещества, добывая его любыми путями;

Ø тенденцией увеличивать дозу, обнаруживая рост устойчивости к данному веществу (толерантностью);

Ø возникновением «индивидуальных» и социальных проблем, обусловленных злоупотреблением алкоголем.

Развитие хронической алкогольной зависимости происходит постепенно. На 1-й стадии появляется, прежде всего, утрата рвотного рефлекса. Наряду с этим у больных постоянно появляются мысли о спиртном, они начинают искать повод, оправдывающий выпивку, вне опьянения испытывают раздражение, чувство неудовлетворенности собой и окружающими и только в состоянии опьянения испытывают чувство психологического комфорта (синдром психической зависимости). Эти лица теряют способность контролировать количество выпитого, принимают алкоголь в неограниченном количестве (утрата количественного контроля) без учета ситуации (потеря ситуационного контроля). Привычная доза алкоголя не вызывает прежних состояний опьянения, для их достижения доза увеличивается в два-три раза и более, вместо слабых спиртных напитков все чаще принимаются крепкие (рост толерантности). В финальной стадии опьянения уже на этом этапе возможно запамятование событий (амнезия опьянения). Амнезия возникает только на высоте опьянения при употреблении больших доз.

Во 2-й стадии толерантность к алкоголю продолжает повышаться и, достигнув максимума, на протяжении ряда лет остается постоянной. Существенно меняется картина острой интоксикации. Сокращается период эйфории, появляются психопатоподобные расстройства, наиболее характерными из которых являются эксплозивные (взрывчатые) и истерические формы поведения. Реже бывают депрессивные эпизоды, которые могут сопровождаться чувством безвыходности. Алкогольные амнезии становятся систематическими и характеризуются запамятованием значительной части эпизода опьянения. Внешние физические признаки опьянения могут при этом быть выражены незначительно. Наряду с этим меняется форма опьянения. Часть больных склонна к периодическому либо постоянному злоупотреблению спиртными напитками. Постоянная форма сочетается с высокой толерантностью к спиртным напиткам, непродолжительными перерывами между алкогольными эксцессами, перерывы в приеме алкоголя связаны не с ухудшением физического состояния, а с внешними обстоятельствами. На этой же стадии формируется абстинентный синдром, для которого характерно появление психических, вегетативных и соматоневрологических нарушений, которые часто являются антиподами аналогичных проявлений в период острой интоксикации. При развитии данного синдрома сначала появляются симптомы нарушения функций вегетативной нервной системы (потливость, дрожание, сухость во рту и др.), затем появляются изменения в аффективной сфере – чувство тревоги, неопределенные и неконкретные опасения, непоседливость, сенситивные (чувствительные) идеи, отношения. Может быть подавленное настроение с тоской, ощущением безвыходности. Подавленный аффект сопровождается идеями собственной виновности, раздражением, неприязнью к окружающим. Типичны расстройства сна с кошмарными сновидениями, ощущением проваливания, частыми пробуждениями в страхе. При этом появляется неудержимое влечение к приему хотя бы небольших доз алкоголя (опохмеливание). Длительность этого состояния от 1 до 5 суток, причем как проявление абстинентного синдрома, так и его длительность находятся в прямой зависимости от длительности и тяжести алкогольных эксцессов.

При дальнейшем употреблении алкоголя при отсутствии лечения процесс хронической алкоголизации переходит в третью стадию, для которой характерно снижение устойчивости к алкоголю (опьянение наступает от меньших, чем ранее доз спиртного). В картине опьянения преобладают эпилептоидные формы поведения с вязким дисфорическим аффектом, придирчивостью, раздражением, недовольством окружающими, угрюмой напряженностью. Запамятование касается не только отдельных событий, а всего периода опьянения и возникает уже после небольших доз принятого алкоголя. Абстинентный синдром характеризуется психическими и физическими нарушениями, вплоть до появления судорог. Происходит алкогольная деградация личности, к главным признакам которой относятся эмоциональное огрубение, исчезновение семейных и общественных привязанностей, этическая деградация, утрата критики, общий упадок инициативы и работоспособности с невозможностью систематически трудиться, снижением памяти, интеллекта.

Соматические последствия алкоголизма третьей стадии необратимы, остаточные явления сохраняются даже в периоды длительного воздержания от алкоголя. Более отчетливо проявляются алкогольные поражения сердца, тяжелые сочетания поражения органов пищеварительной системы (атрофические гастриты, панкреатиты, гепатиты), появляются признаки поражения нервной системы (полиневропатии), возникают эндокринные и другие расстройства, что приводит к глубокой инвалидизации лиц, злоупотребляющих алкоголем.

 

Алкогольные психозы

 

При хроническом алкоголизме во второй и третьей стадиях нередко возникают алкогольные психозы – различные по клиническим проявлениям, течению нарушения психической деятельности, сопровождающиеся личными изменениями и нарушением деятельности внутренних органов.

Частота алкогольных психозов, по данным ВОЗ, составляет 10 % от общего числа лиц, страдающих алкоголизмом. Максимальная заболеваемость ими приходится на возраст 40–45 лет у мужчин и 45–50 лет у женщин. У мужчин психозы возникают значительно чаще, чем у женщин (соотношение 4:1). Последние годы число заболевающих алкогольными психозами катастрофически растет.

Связь алкогольных психозов с систематическим и массированным злоупотреблением алкоголя не вызывает сомнений, вместе с тем их нельзя считать прямым следствием алкогольной интоксикации. При концентрации в крови алкоголя 3–5 % у лиц без признаков алкогольной зависимости наступает алкогольная кома и может наступить смерть, а признаков психических нарушений, свойственных алкогольному психозу, не наблюдается. Более того, алкогольные психозы обычно развиваются не в период максимальной алкоголизации организма, а спустя несколько часов и даже дней после прекращения употребления спиртных напитков. Развитию их часто предшествуют дополнительные соматические и психические вредности. Все это позволяет считать, что основным пусковым фактором данных психозов являются обменные нарушения и поражения центральной нервной системы в результате хронической алкогольной интоксикации.

Выделяют следующие формы алкогольных психозов: алкогольный делирий, алкогольный галлюциноз, алкогольные бредовые психозы, алкогольная энцефалопатия.

Алкогольный делирий (белая горячка) является наиболее частым острым алкогольным психозом (до 70 % от общего числа последних). С возрастом частота возникновения его увеличивается. Делирий может развиваться уже через один-два года после формирования алкоголизма, но чаще он развивается на 7–10 году алкогольной зависимости. Установлено, что чем в более позднем возрасте формируется алкоголизм, тем скорее при прочих равных условиях возникает делирий.

Развивается белая горячка после многодневного запоя или длящегося месяцами, непрерывного ежедневного пьянства, обычно спустя несколько часов или дней после прекращения приема алкоголя на фоне выраженных абстинентных расстройств. В отдельных случаях делирий может начаться у больных алкоголизмом и на фоне длительного непрерывного пьянства. Развитие его часто совпадает по времени с каким-то соматическим неблагополучием – простудными и инфекционными заболеваниями, хирургическими вмешательствами, обострением хронических заболеваний и др.

Делирий начинается с периода предвестников, как правило, кратковременных, но иногда и более длительных (до 2–3 дней). Предвестниками психозов являются бессонница, кошмарного содержания сновидения, пробуждаясь от которых субъект долго не может реально воспринять окружающее. Отдельные образы в виде слуховых и зрительных обманов пугают его. Характерным для таких состояний является усиление дрожания конечностей, нередко наблюдаемое у больных хроническим алкоголизмом. Сам приступ белой горячки возникает внезапно, остро, обычно в ночное время, начинаясь с массового наплыва преимущественно зрительных галлюцинаций. В большинстве случаев видятся различные мелкие животные: крысы, мыши, змеи, пауки, тараканы и т. д., которые бегают вокруг больного, залезают на него, кусают. Больной видит какие-то устрашающие лица, разбойников, преследователей, уродов. Иногда эти фигуры и лица совершенно фантастичны: то очень малы, то непомерно велики, искажены, напоминают чудовищ, чертей. Чаще всего такие галлюцинации сопровождаются появлением слуховых и тактильных галлюцинаций. Встречаются и такие галлюцинации, при которых основное действие разыгрывается где-то за пределами комнаты: больной хотя и не видит, но ясно ощущает, что там происходит что-то кошмарное – убивают его детей, близких, подвергают их мучительным пыткам. Принимая во внимание, что все описанные переживания ощущаются больным с полной реальностью, становится понятной та большая опасность, которую представляет для окружающих и себя находящийся в таком состоянии человек. Защищая себя и родных от мнимой опасности и мнимых врагов, он становится агрессивным, может нанести телесные повреждения и даже совершить убийство.

В 90 % случаев делирий протекает непрерывно, реже в виде делириозных приступов, разделенных светлыми промежутками. Продолжительность от 2 до 8 дней, чаще длится не более 5 дней. Обычно выздоровление наступает после глубокого сна. Воспоминания больных о бывших психических расстройствах сохранены, в то время, как происходившие вокруг реальные события, а также собственное поведение подвергаются частичной или полной амнезии. При отсутствии интенсивной терапии и реанимационных мероприятий в 10–20 % случаев наступает смерть.

Алкогольный галлюциноз – это острое психотическое состояние, развивающееся на фоне сохраненного сознания и полной ориентировки в месте, времени и собственной личности и проявляющееся преимущественно слуховыми и зрительными галлюцинациями. По частоте эти психозы занимают второе место в структуре алкогольных психозов после белой горячки. Соотношение между ними примерно составляет 5:1, т. е. один случай галлюциноза приходится на пять случаев белой горячки. В большинстве случаев галлюцинозы развиваются в первые дни абстинентного синдрома, значительно реже – в последние дни запоев или в период редукции абстинентных проявлений. Начинается алкогольный галлюциноз обычно с элементарных слуховых галлюцинаций (шум, стук, свист, музыка, кашель, шепот, отдельные слова или фразы), которые появляются вечером или ночью на фоне бессонницы и сопровождаются вегето-сосудистыми нарушениями. затем на фоне аффекта недоумения, напряженной тревоги или страха появляются множественные словесные галлюцинации. Обычно больные слышат голоса большого количества людей, реже – одного-двух человек. Голоса принадлежат как неизвестным, так и хорошо знакомым лицам. Громкость слуховых галлюцинаций различна. Голоса всегда находятся в пределах «слуховой досягаемости», в реальном пространстве (соседняя комната, коридор, под окном и т. п.), т. е. там, где говорящих можно слышать, но не видеть. Часто больные пытаются обнаружить местонахождение говорящих. Голоса то говорят и спорят о больном между собой, то обращаются непосредственно к нему. Они могут угрожать, оскорблять больного, комментировать его действия. Часто голоса имеют императивное содержание, высмеивают больного, издеваются над ним. Могут присоединяться голоса, защищающие или оправдывающие больного, и тогда между ругающимися и защищающими голосами завязываются настоящие дискуссии. Содержание словесных галлюцинаций изменчиво, но всегда связано с реальными обстоятельствами из прошлого и настоящего. Обычно оно касается пьянства больного, сексуальных тем. На фоне галлюцинаторных расстройств нередко возникают бредовые идеи преследования, физического уничтожения, обвинения и т. п. по своей тематике они связаны с содержанием галлюцинаций, единственным источником бреда являются слуховые обманы восприятия.

Аффект на высоте галлюцинаций определяется тревогой, выраженным страхом или отчаянием. Поведение больных обычно соответствует галлюцинациям и бреду. Но в ряде случаев, несмотря на выраженные симптомы психоза, у больных сохраняется относительно правильное поведение. Длительность алкогольного галлюциноза обычно от нескольких дней до месяца. заканчивается он постепенно после глубокого сна. Возможно более длительное хроническое течение, описаны случаи длительностью 10–30 лет.

Алкогольный параноид (алкогольный бред преследования) – алкогольный психоз с преобладанием образного бреда, аффекта страха, длительного возбуждения и отдельных сенсорных расстройств. Подобно делирию и галлюцинозу развивается в период абстиненции, реже в конце запоя. После короткого (несколько часов, суток) периода недомогания, тревоги, двигательного беспокойства у больных внезапно появляется аффект страха, бред преследования, воздействия. Больные напряженно следят за поведением, мимикой и жестами окружающих, за произносимыми ими фразами. Всю окружающую их действительность они воспринимают только в рамках развившейся у них бредовой фабулы. Бредовое толкование окружающего сопровождается его неправильным иллюзорным восприятием. Больные слышат в разговорах окружающих реплики в свой адрес, видят в руках окружающих лиц, которых считают преследователями, конкретные орудия убийства (нож, пистолет, веревку). Преобладает аффект страха, порой достигающий степени панического ужаса или отчаяния. Однако больной не цепенеет от страха. Во всех случаях наблюдается двигательное возбуждение оборонительного характера. Поступки больных импульсивные. Они внезапно бросаются бежать, выбивают стекла и зовут на помощь, могут с реальной опасностью для своей жизни выпрыгнуть из окна верхнего этажа, спрыгнуть с поезда, прячутся, полураздетые, несмотря на мороз, выбегают из дома, могут в отчаянии нанести себе тяжелые увечья либо наоборот прибегают к самообороне и внезапно нападают на окружающих. Многие обращаются в милицию или другие официальные учреждения за помощью. Но все же агрессивные поступки в отношении мнимых преследователей редки. Такое состояние длится несколько дней, недель. Течение алкогольного параноида может принимать затяжной характер.

Алкогольный бред ревности – хроническая форма алкогольного психоза, встречается у мужчин с психопатическими чертами характера после многолетнего пьянства с элементами деградации личности. Бред носит монотематический характер, развивается постепенно, при этом сначала появляются отдельные бредовые высказывания в период опьянения или на фоне похмельных явлений, приобретая характер законченной бредовой концепции. Этой концепцией начинает определяться поведение больного, которое направлено на доказательство измены со стороны жены, ее разоблачение с целью возмездия.

Алкогольные энцефалопатии (последний термин означает нарушение функций головного мозга в связи с обменными нарушениями в нервных клетках под влиянием различных неблагоприятных факторов, в данном случае алкоголя) – это группа алкогольных психозов, при которых психические нарушения сочетаются с системными соматическими и неврологическими расстройствами. Все алкогольные энцефалопатии развиваются на фоне длительно существующего алкоголизма продолжительностью не менее 5–7 лет, причем заболевают преимущественно мужчины 30–50 лет, употребляющие крепкие напитки и суррогаты (краски, лаки, политуру). Они развиваются после ранее перенесенных тяжелых форм белой горячки и проявляются психическими, неврологическими и соматическими нарушениями. Среди психических нарушений преобладают нарушения памяти (мнестические нарушения) как на текущие события (фиксационная амнезия), так и на события, предшествовавшие заболеванию (ретроградная амнезия). Провалы памяти восполняются ложными воспоминаниями (конфабуляциями), порой фантастического характера.