Здравый смысл и предостережения

· До проведения теста с антихолинэстеразными препаратами попробуйте тест со льдом. · Проводите тест с антихолинэстеразными препаратами только в том случае, если у пациента имеется очевидный птоз или парез глазодвигательных мышц (для того, чтобы получить однозначные результаты) и держите наготове реанимационное оборудование и атропин (как антидот)

Определение антител и электромиография

Даже если один из тестов у постели больного является однозначно положительным, для подтверждения диагноза необходим один или два из следующих пунктов:

· Определение сывороточных уровней антител к ацетилхолиновым рецепторам

· Электромиография (ЭМГ)

Антитела к ацетилхолиновым рецепторам имеются у 80–90% пациентов с генерализованной и только у 50% пациентов с глазной формой заболевания. Уровень антител не коррелирует со степенью тяжести заболевания. Тест на антитела к MuSK является положительным приблизительно у 50% пациентов без антител к ацетилхолиновым рецепторам.

При ЭМГ с использованием повторяющихся стимулов (2-3 в 1 сек) у 60% пациентов выявляют снижение амплитуды электрически вызванного ответа мышцы более чем на 10%. ЭМГ одиночного волокна позволяет выявить нарушение нервно-мышечной проводимости у более чем 95% пациентов.

Дальнейшие исследования

После установления диагноза миастении необходимо выполнить КТ или МРТ органов грудной клетки на предмет поиска гиперплазии тимуса и тимомы.

Следует провести скрининговые тесты на выявление аутоиммунных заболеваний, часто сопровождающих миастению (например, пернициозная анемия, аутоиммунный тиреоидит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка).

Пациентов с миастеническим кризом необходимо оценить на предмет наличия инфекционного триггера.

Оценка функции легких (например, форсированная жизненная емкость легких) помогает оценить угрозу развития дыхательной недостаточности.

Лечение

· Антихолинэстеразные препараты для уменьшения выраженности симптомов

· Чтобы уменьшить аутоиммунную реакцию применяют кортикостероиды, иммуномодулирующая терапия (например, внутривенно иммуноглобулин [ВВИГ], плазмаферез), иммунодепрессанты и тимэктомия

· Поддерживающая терапия

У пациентов с врожденной миастенией антихолинэстеразные препараты и иммуномодулирующее лечение неэффективны и применять их не следует. Пациентов с дыхательной недостаточностью необходимо интубировать и переводить на искусственную вентиляцию легких.

Симптоматическое лечение

Антихолинэстеразные препараты составляют основу симптоматического лечения, однако они не влияют на патологический процесс. Более того, они редко устраняют все симптомы, и заболевание может стать рефрактерным к их применению.

Лечение пиридостигмином начинается с 60 мг перорально перорально каждые 3–4 ч и увеличивается до максимальной дозы 120 мг за один прием, основываясь на симптомах заболевания. При необходимости парентерального введения (например, из-за дисфагии) можно применять неостигмин (1 мг соответствует 60 мг пиридостигмина). Антихолинэстеразные средства могут вызывать колики в животе и диарею, которые лечат атропином в дозе 0,4 до 0,6 мг перорально (назначают с пиридостигмином или неостигмином) или пропантелином 15 мг три-четыре раза в день.

Пациенты, которые хорошо отвечали на лечение, а затем у них началось ухудшение, требуют респираторной поддержки вследствие того, что у них может быть холинергический криз, и применение антихолинэстеразных препаратов следует прекратить на несколько дней.

Иммуномодулирующее лечение

Иммунодепрессанты подавляют аутоиммунную реакцию и замедляют течение заболевания, но не приводят к быстрому уменьшению выраженности симптомов. При введении внутривенных иммуноглобулинов в дозе 400 мг/кг 1 раз/день в течение 5 дней у 70% пациентов улучшение наступает через 1–2 нед. Эффект может длиться от 1 до 2 мес. Плазмаферез (например, 5 сеансов с удалением 3–5 л плазмы в течение 7-14 дней) обладает аналогичным эффектом.

В поддерживающей терапии необходимы глюкокортикоиды, но при миастеническом кризе они не оказывают немедленного действия. Более чем в половине случаев после начала лечения глюкокортикоидами в высокой дозе наступает резкое ухудшение. Лечение начинается с преднизолона в дозе 10 мг перорально 1 раз/день, каждую неделю доза увеличивается на 10 мг вплоть до 60 мг, и пациент принимает ее в течение приблизительно 2 мес. с последующим меленным снижением. Улучшение наступает через несколько месяцев; затем дозу необходимо снизить до необходимого минимума, обеспечивающего контроль симптомов.

Азатиоприн по 2,5–3,5 мг/кг 1 раз/день может оказаться столь же эффективным, как и глюкокортикоиды, хотя улучшение может отсутствовать в течение многих месяцев. За счет приема циклоспорина 2,0–2,5 мг/кг перорально 2 раза в сутки можно уменьшить дозу глюкокортикоидов. Эти препараты требуют особой осторожности.

Другими эффективными препаратами могут оказаться метотрексат, циклофосфамид и микофенолата мофетил. У пациентов с резистентным заболеванием эффективными могут быть моноклональные антитела (например, ритуксимаб, экулизумаб), но они являются дорогостоящими.

Тимэктомия может быть показана пациентам с генерализованной миастенией, если их возраст < 80 лет; ее следует проводить всем пациентам с тимомами. Впоследствии в 80% случаев наступает ремиссия или удается снизить объем поддерживающей терапии.

При миастеническом кризе, а также у резистентных пациентов до тимэктомии эффективно применение плазмафереза или внутривенных иммуноглобулинов.

 

72.  Миотония Томсена. Клиника, диагностика, лечение.

Болезнь Томсена (миотония Томсена, врожденная миотония с аутосомно- доминантным типом наследования, МКБ 10 – G71.1) — редкое наследственное нервно- мышечное заболевание, связанное с изменением электровозбудимости мышц. Входит в группу наследственных миотоний. Болезнь проявляется мышечной гипертрофией и миотоническим феноменом — замедленным расслаблением мышцы после её сокращения

Диагностика

Болезнь Томсена может проявиться уже на первом году жизни. У новорожденного заметна отсроченная релаксация мимических мышц после плача, чихания и крика. Основной симптом — нарушение двигательной функции: после сильного сокращения мышц расслабление резко затруднено. Подобные спазмы усиливаются при охлаждении или внутреннем напряжении. При этом мышечная система у больных обычно развита, вследствие мышечной гипертрофии они имеют атлетическое телосложение. Болезнь Томсена не отражается на психическом здоровье пациента [5].

Первичную диагностику заболевания проводит детский невролог. На первичном приеме врач, используя неврологический молоточек, с помощью постукивания по проблемной мышечной зоне определяет способность мышц сокращаться и фиксирует время расслабления после удара (образование валика в месте прикосновения выявляет миотонический синдром). Далее пациенту предлагают несколько раз сжать и разжать кулак (первые движения даются с трудом, а затем с каждым разом всё проще). После этого назначается электромиография (позволяет выявить специфичные повторяющиеся высокочастотные разряды) и биопсия мышечной ткани.

Для подтверждения диагноза «врожденная миотония с аутосомно-доминантным типом наследования» возможно проведение молекулярно-генетического анализа гена CLCN1.

Лечение

Специфической терапии, способной вылечить миотонию Томсена, на сегодняшний день нет. Основные цели лечения — замедлить прогрессирование болезни и смягчить ее клинические проявления. Симптоматическая терапия включает препараты, снижающие возбудимость клеточной мембраны мышечных волокон (к ним относятся местноанестезирующие, противоаритмические, противосудорожные препараты) [2]. Пациенту также назначается физиотерапия, лечебная физкультура и курсы массажа.

Прогноз для пациентов с болезнью Томсена в целом благоприятный. Многие пациенты постепенно отказываются от лечения, т. к. с возрастом приспосабливаются к особенностям своего заболевания и находят способы минимизировать его проявления. Так, сократить количество миотонических спазмов можно, избегая резких движений, физической перегрузки и стрессов. Больным нужно также избегать переохлаждения: тепло одеваться и сокращать время пребывания на холоде [2].

Молекулярные механизмы

Болезнь Томсена ассоциирована с мутациями гена CLCN1, кодирующего один из хлорных каналов скелетных мышц — потенциал-зависимый хлоридный канал 1. Этот канал представляет собой мембранный белок из суперсемейства хлоридных каналов, ответственный за проницаемость внешней клеточной мембраны (плазмолеммы) для ионов хлора.

В результате мутаций гена CLCN1 происходит снижение проницаемости плазмолеммы мышечных волокон для ионов хлора. Это приводит к нарушению ионного равновесия и медиаторного обмена. Вышеперечисленные процессы ведут к сбою функции миофибрилл (нитевидных структур, служащих для сокращений мышечных волокон) и гипервозбудимости мышечных волокон. Следствием этих нарушений становится затруднение релаксации мышцы после сокращения — клиническое проявление болезни Томсена. В итоге такие процессы приводят к появлению мышечной гипертрофии.

Миотонии Томсена и Беккера являются аллельными вариантами, обусловленными мутациями одного гена

 

73.  Наследственные заболевания пирамидной системы, мозжечка и подкорковых ядер. Болезнь Штрюмпеля. Атаксия Фредрейха. Хорея Гентингтона.

74. Нарушения сна и бодрствования: инсомнии, парасомнии, гиперсомнии, снохождение, бруксизм, синдром сонных апноэ, ночные страхи.

 

Инсомнии

Это нарушение засыпания при ночном сне (бессонница), нарушение глубины и продолжительности ночного сна. Инсомнии могут быть вызваны различными причинами, в том числе психофизиологическими (временными или постоянными), неврозами, эндокринными заболеваниями (сахарный диабет, гипертиреоз, гипотиреоз), органическими поражениями мозга (энцефалит, эпилепсия), заболеваниями внутренних органов, изменением привычного цикла «сон-бодрствование» (как вариант дезадаптации при переездах) и другими причинами.