Лечение в остром периоде инсульта

Рекомендации по начальному лечению инсульта приведены в Американской ассоциации кардиологов и Американской ассоциации по изучению инсульта (American Heart Association and American Stroke Association). Пациенты в остром периоде ишемического инсульта должны госпитализироваться. Во время первичного обследования для стабилизации состояния больного может потребоваться поддерживающая терапия.

Для перфузии ишемических областей головного мозга может потребоваться более высокое АД, посколько автоматическая регуляция утрачена; поэтому АД не следует снижать, за исключением следующих случаев:

· Систолическое давление составляет > 220 мм. рт. ст., или диастолическое давление составляет > 120 мм. рт. ст. при 2 последовательных отсчетах с разницей в > 15 мин.

· У больного имеются признаки поражения других органов-мишеней (например, расслоение аорты, острый инфаркт миокарда, отек легких, гипертензивная энцефалопатия, кровоизлияние в сетчатку, острая почечная недостаточность).

· Можно использовать рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (ТАП) и/или механическую тромбэктомию.

Для снижения АД, врач может назначить никардипин (в РФ не зарегистрирован), начально 2,5 мг/ч внутривенно; при необходимости дозу увеличивают на 2,5 мг/ч каждые 5 минут до максимума в 15 мг/ч, для снижения систолического давления на 10-15%. В качестве альтернативы, пациенту можно ввести внутривенно 20 мг лабеталола (в РФ не зарегистрирован) в течение 2 минут; если ответная реакция недостаточна, можно вводить от 40 до 80 мг каждые 10 минут до общей дозы в 300 мг.

Пациентов с предполагаемым тромбозом или эмболией лечат одним или комбинацией следующих методов:

· введение tPA, местный тромболизис, и/или механическая тромбэктомия (1)

· Антитромбоцитарные препараты

· Антикоагулянты

Большинство пациентов не являются кандидатами для проведения тромболитической терапии и им необходимо назначать антиагреганты (обычно аспирин в дозе 325 мг перорально) с момента поступления в стационар. Противопоказаниями к применению антиагрегантов являются: астма или крапивница, индуцированные аспирином или НПВП, другие реакции гиперчувствительности на аспирин или тартразин, острое желудочно-кишечное кровотечение, недостаточность Г-6-ФД и применение варфарина.

У пациентов с острым ишемическим инсультом можно применять рекомбинантный тканевой активатор плазминогена, до 3 ч после начала симптомов, если у них нетпротивопоказаний к применению tPA (Критерии исключения для применения тканевого активатора плазминогена при инсульте). Некоторые специалисты рекомендуют использовать рТАП в течение периода до 4,5 ч после появления симптомов (см. Расширение временного окна для лечения острого ишемического инсульта с внутривенным использованием тканевого активатора плазминогена) - Expansion of the Time Window for Treatment of Acute Ischemic Stroke With Intravenous Tissue Plasminogen Activator); однако, в интервале между 3 ч и 4,5 ч после появления симптомов, применяются дополнительные исключающие критерии. (Критерии исключения для применения тканевого активатора плазминогена при инсульте). Хотя рТАП может вызвать смертельное или другое симптоматическое мозговое кровотечение, у пациентов, получавших рТАП в строгом соответствии с протоколами, сохраняются более высокие шансы функционального неврологического восстановления. Использовать рТАП для лечения пациентов с острым инсультом должны только врачи, обладающим опытом в лечении инсульта; неопытные врачи более склонны нарушать протоколы лечения, что приводит к более частым кровоизлияниям в головном мозге и смерти. При неправильном применении ТАП (например, препарат используется, несмотря на наличие исключающих критериев) высок риск кровоизлияния в связи с применением ТАП, в основном для пациентов, уже перенесших инсульт и риск кровоизлияния в мозг очень низкий (около 0,5%, с вероятностью 95% доверительный интервал от 0 до 2,0% [2]) для пациентов, перенесших имитирующие инсульт заболевания. Если на месте отсутствуют опытные врачи, консультации со специалистом из специализированного центра лечения инсульта (включая оценку пациента по видеосвязи [дистанционная медицина]), если есть такая возможность, может позволить этим врачам использовать рТАП. Поскольку большинство неблагоприятных исходов лечения являются результатом неспособности строго придерживаться протокола, следует использовать контрольный перечень критериев включения препарата в лечебный процесс, а также его исключения.

рТАП должен вводиться в течение 4,5 ч после появления симптомов – трудно выполнимое требование. Поскольку точное время развития симптомов может быть неизвестно, отсчет в таких случаях следует начинать с того момента, когда пациента последний раз видели здоровым.

Перед началом лечения tPA, требуется следующее:

· Кровоизлияние в мозг необходимо исключить с помощью КТ.

· Систолическое АД должно быть < 185 мм рт. ст.

· Диастолическое АД должно быть < 110 мм рт. ст.

Можно назначать гипотензивные препараты (никардипин внутривенно, лабеталол внутривенно), как указано выше.

Доза tPA составляет 0,9 мг/кг (максимальная доза – 90 мг); 10% дозы вводится внутривенно болюсно, оставшаяся часть – путем непрерывной инфузии длительностью более 60 минут. Тщательно наблюдают основные показатели жизнедеятельности в течение 24 ч после лечения, и поддерживают АД ниже 185 мм рт. ст. (систолическое) и 110 мм рт. ст. (диастолическое). Любые осложнения, связанные с кровотечением, следует активно корректировать. В течение 24 ч после применения tPA антикоагулянты и антиагреганты не используются.

Тромболизис in situ (тромболизис внутри артерии, проводимый при ангиографии) тромба или эмбола может проводиться при обширном инсульте, если с момента развития симптомов прошло < 6 ч, особенно при инсультах с массивной окклюзией в бассейне средней мозговой артерии, что не купируется внутривенным введением рекомбинантного ТАП. Внутриартериальный тромболизис при тромбозе основной артерии может проводиться в течение до 12 часов от начала инсульта и даже позднее, в определенных клинических случаях. Этот метод лечения является стандартным в некоторых крупных центрах по лечению инсульта, но недоступен в большинстве других стационаров.

Механическая тромбоэктомия (удаление тромба или эмболы с предсердья при помощи стент-ретривера под контролем ангиографии) часто используется для лечения пациентов, перенесших тяжелый инсульт и имеющих ≥ 6 баллов по шкале оценки инсульта NIH, и в случае, когда внутривенный и/или внутриартериальный тромболиз является неэффективным, процедуру следует выполнять в течение 6 часов после появления симптомов (1). Механическая тромбоэктомия должна быть частью стандартной медицинской помощи в крупных инсультных центрах. Она не должна проводиться за пределами инсультного центра и не должна использоваться вместо внутривенного применения рекомбинантного ТАП в течение 4,5 ч после появления симптомов у пациентов с острым ишемическим инсультом, имеющих показания к данной терапии. Устройства, используемые для удаления тромбов, совершенствуются, и последние модели восстанавливают перфузию у 90–100% пациентов. Пока остается невыясненным, являются ли клинические результаты лечения лучшими после успешной механической реперфузии, чем после лечения внутривенным введением рТАП; данные свидетельствуют о том, что чем раньше достигается реперфузия, тем лучше результат лечения, независимо от того, каким путем она достигается.

В некоторых центрах по лечению инсульта рТАП внутривенно, тромболизис-in-situ и/или механическую тромбэктомию иногда проводят на основании критериев, определяемых данными методов визуализации (тканевые критерии), а не временем после развития симптомов (временные критерии). Можно использовать критерии на основе состояния тканей пациента, если время появления симптомов не может быть установлено (например, если пациент пробуждается с симптомами инсульта после сна в течение нескольких часов после начала приступа, или если пациент имеет афазию и не может предоставить информацию о временных пределах). Для того чтобы определить соответствующие показания, врачи используют томографию для выявления потенциально поддающихся восстановлению тканей головного мозга (также называемые полутеневыми тканями). Объем инфарктной ткани, выявляемой при помощи диффузионно-взвешенной МРТ, сравнивают с объемом ткани, находящейся в группе риска, недостаточно подвергающейся перфузии, выявляемой при помощи перфузионно-взвешенной МРТ или КТ. Значительное несоответствие между объемами, выявленными при помощи диффузно-взвешенного и перфузионно-взвешенного сканирования, позволяет предположить, что значительные области полутеневой ткани еще могут быть спасены, следовательно, рекомендуется тромболизис и/или тромбоэктомия. Тем не менее, основанные на времени критерии все еще используются в клинической практике; исследования для определения того, являются ли результаты лучше при использовании тканевых или временных критериев, продолжаются.

Антикоагуляция с использованием гепарина или низкомолекулярного гепарина используется при инсульте, вызванном тромбозом вен головного мозга, и иногда применяется при эмболах, вызванных фибрилляцией предсердий, и при инсульте, вызванном предполагаемым прогрессирующим тромбозом,если он продолжает развиваться, несмотря на прием антитромбоцитарных препаратов и не поддается лечению другими способами (например, введением рТАП или инвазивными методами). В одной обширной серии исследований было установлено, что результаты после лечения тромбоза базилярной артерии внутривенным введением гепарина плюс внутривенно рТАП столь же успешными, или даже лучше, чем после лечения с помощью методов эндоваскулярной терапии. Одновременно с введением гепарина начинается лечение варфарином. До начала антикоагулянтной терапии проводится КТ для исключения кровоизлияния. Непрерывную инфузию гепарина с подбором дозы по массе тела (Дозировка гепарина в зависимости от массы тела пациента) проводят в случаях, когда частичное тромбопластиновое время нужно увеличить в 1,5–2 раза от исходных значений, пока на фоне лечения варфарином МНО не увеличится до 2–3 (3 – при заболеваниях, сопровождающихся гиперкоагуляцией). Поскольку варфарин повышает вероятность развития кровотечения и продолжает использоваться после выписки из стационара, его следует назначать только тем пациентам, которые будут соблюдать режимы дозировки и мониторинга и не склоны к их нарушениям.