Выявление менингеальных симптомов

1) симптом ригидности мышц затылка — следует убедиться, что у пациента нет нестабильности шейных позвонков (напр. после травмы либо при ревматоидном артрите), а также, что он не находится под угрозой вклинения; пациент лежит на спине, без изголовья; придерживая грудную клетку пациента одной рукой, другую следует поместить под затылочной областью и попробовать приблизить его подбородок к грудине. Если симптом положительный, непроизвольное сокращение мышц затылка сделает пригибание головы пациента к грудной клетке невозможным, вызывая сопротивление и боль. Мерой выраженности ригидности является расстояние между подбородком и грудиной пациента. В крайних случаях напряжение длинных мышц позвоночника так велико, что приводит к спонтанному отгибанию головы назад и выгибанию тела вперёд (опистотонус). Его следует отличать от иных причин ограничения сгибания головы (дегенерация шейного отдела позвоночника, паркинсонизм, воспаление лимфатических узлов шеи, тяжёлый фарингит).

2) симптом Брудзинского:

а) верхний — приближение подбородка к грудной клетке во время исследования ригидности мышц затылка вызывает непроизвольное сгибание нижних конечностей в тазобедренных и коленных суставах;

б) нижний — такая же реакция сгибания нижних конечностей, вызванная нажатием на лонное сочленение;

3) симптом Кернига — пациент лежит на спине; следует согнуть нижнюю конечность пациента в тазобедренном суставе под углом 90°, а после попробовать её распрямить в коленном суставе. Если симптом положительный, непроизвольное сокращение мышц сделает распрямление в коленном суставе невозможным, вызывая сопротивление и боль. Симптом Кернига является симптомом двусторонним (в отличие от симптома натяжения Ласега при ишиалгии).

Чувствительность менингеальных симптомов в обнаружении менингита очень мала, особенно у новорожденных и людей пожилого возраста. Другие симптомы, указывающие на менингит

2. Дополнительные исследования: люмбальная пункция (определение давления спинномозговой жидкости, цитологические, биохимические, а также микробиологические исследования [бактериоскопическое исследование, посев, ПЦР]); нейровизуализирующие исследования (КТ, МРТ).

 

Менингизм ( Meningism) — состояние раздражения головного или спинного мозга, при котором имеются симптомы менингита (например, ригидность шейных мышц), но реальное воспаление отсутствует.

Менингеальный синдром - Проявления раздражения мозговых оболочек, особенно выраженные при их воспалении (менингите) или при кровоизлиянии субарахноидальном. Синдром характеризуется интенсивной головной болью, нередко тошнотой, рвотой, общей гиперестезией, ригидностью затылочных мышц, менингеальным Кернига симптомом и симптомами Брудзинского, иногда своеобразной позой в постели - легавой собаки позой. Для уточнения диагноза при наличии менингеального синдрома показан диагностический поясничный прокол с анализом полученной спинномозговой жидкости.

Клиника- н аблюдаются следующие менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц - невозможность привести голову больного к груди из-за резкого напряжения разгибательных мышц шеи; симптом Кернига - невозможность пассивно разогнуть ногу, предварительно согнутую под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах (данный симптом необходимо отличать от симптома Ласега - см. Радикулит); симптом Брудзинского верхний - сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при пассивном сгибании головы больного, лежащего на спине; симптом Брудзинского лобковый - сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах с подтягиванием их к животу при надавливании на лонное сочленение; симптом Брудзинского нижний - попытка разогнуть ногу, согнутую под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах, приводит к сгибанию второй ноги и приведению ее к животу; симптом Брудзинского щечный - при надавливании на щеку ниже скуловой дуги происходит непроизвольное приподнимание надплечий и сгибание рук в локтевых суставах; симптом Гийена - сдавливание четырехглавой мышцы одной ноги приводит к сгибанию в коленном и тазобедренном суставах другой и приведению ее к животу; симптом Бехтерева скуловой - при легкой перкуссии скуловой дуги происходит усиление головной боли и появляется болевая гримаса; симптом Биккеля - ощущение выраженного сопротивления при попытке разогнуть руки больных, согнутые в локтевых суставах; симптом Боголепова - болезненная гримаса при вызывании симптома Кернига или сдавлении передней группы мышц бедра; симптом Левинсона - непроизвольное открывание рта при попытке больного пригнуть голову к груди; симптом скрещенных рук - непроизвольное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при скрещивании рук больного на груди.

Изменения ликвора- В зависимости от характера изменений спинномозговой жидкости (что в значительной мере обусловлено этиологией заболевания) выделяют серозный, гнойный и геморрагический менингит.

Серозный менингит в основном вызывают вирусы, реже микобактерии туберкулеза.

Гнойный менингит, как правило, обусловлен бактериальной флорой: стрептококком, стафилококком, кишечной группой патогенных микробов (патогенные штаммы кишечной палочки, сальмонеллы, брюшно- и паратифозные палочки, шигеллы и др.), синегнойной палочкой.

К геморрагическому менингиту относят случаи заболевания, при котором в спинномозговой жидкости имеется большое количество эритроцитов, что является результатом поражения сосудов оболочек головного мозга, их разрыва и кровоизлияния в подпаутинное пространство.

При гнойном менингите плеоцитоз высокий, нейтрофильного характера, содержание сахара значительно снижено, хлоридов — незначительно снижено и л и в пределах нормы, протеина — увеличено до 1 — 2 г/л, пробы на гамма-глобулин резко положительные. Типичным является септический характер крови (лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, повышенная СОЭ).

При серозном вирусном менингите пробы на менингит слабо положительные, плеоцитоз умеренный (200-500 клеток в 1 мкл), имеет лимфоцитарный характер. Содержание протеина нормальное или слегка повышенное (до 0,45-0,66 г/л). Содержание сахара и хлоридов в норме. Изменения в крови: лейкопения, лимфоцитоз, нормальная СОЭ.

Туберкулезному менингиту с серозным характером спинномозговой жидкости свойственны резко положительные глобулиновые пробы (реакции Панди и Нонне — Апельта), белково-клеточная диссоциация, снижение содержания сахара, хлоридов, выпадение нежной фибринозной пленки, в которой нередко при окраске по Цилю — Нельсену обнаруживают микобактерии туберкулеза.

СМЖ-Повыш давл, внешн вид-прозр, гнойн, мутн. Плеоцитоз при незначит или умер повыш белка. При субарахноид кровоизл-и-ликвор окраш кровью. При менингизме состав и прозрачность спж не изм.

 

 

Люмбальная пункция (поясничная пункция, пункция субарахноидального про­странства спинного мозга, спинномозговая пункция, поясничный прокол) — вве­дение иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга с диагностической или лечебной целью.

ПОКАЗАНИЯ

Люмбальную пункцию проводят с диагностической или лечебной целью.

· С диагностической целью пункцию проводят для исследования ликвора. При анализе ликвора обязательно определяют цвет, прозрачность, клеточный состав. Возможно изучение биохимического состава ликвора, проведение микробиологических тестов, в том числе его посев на специальные среды. Во время люмбальной пункции проводят измерение ликворного давления, исследуют проходимость субарахноидального пространства спинного мозга с помощью компрессионных тестов.

· С лечебной целью люмбальную пункцию выполняют для выведения ликво­ра и нормализации ликвороциркуляции, контроля состояний, связанных с сообщающейся гидроцефалией, а также для санации ликвора при менингитах различной этиологии и введения лекарственных препаратов (антибиотиков, антисептиков, цитостатиков).

Выделяют абсолютные и относительные показания к проведению люмбальной пункции.

· Абсолютные показания: подозрение на инфекцию ЦНС (менингит, энцефа­лит, вентрикулит), онкологическое поражение оболочек головного и спинно­го мозга, нормотензивную гидроцефалию; диагностика ликвореи и выявление ликворных фистул с помощью введения в субарахноидальное пространство красителей, флюоресцирующих и рентгеноконтрастных веществ; диагностика субарахноидального кровоизлияния при невозможности проведения КТ.

· Относительные показания: лихорадка неясного генеза у детей до 2 лет, сеп­тическая эмболия сосудов, демиелинизирующие процессы, воспалительные полиневропатии, паранеопластические синдромы, системная красная волчан­ка и др.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

При наличии объёмного образования головного мозга, окклюзионной гидро­цефалии, признаках выраженного отёка мозга и внутричерепной гипертензии существует риск осевого вклинения при проведении люмбальной пункции, его вероятность повышается при использовании толстых игл и выведении большо­го количества ликвора. В этих условиях люмбальную пункцию проводят только в случаях крайней необходимости, а количество выводимого ликвора должно быть минимальным. При появлении симптомов вклинения во время пункции (в настоящее время это крайне редкая ситуация) рекомендовано срочное эндолюмбальное введение необходимого количества жидкости. Другие противопоказания к проведению люмбальной пункции не считают столь абсолютными. К ним относят инфекционные процессы в пояснично-крестцовой области, нарушения свёртывания крови, приём антикоагулянтов и антиагрегантов (риск эпидураль- ного или субдурального кровоизлияния со вторичным сдавлением спинного мозга). Осторожность при проведении люмбальной пункции (выведение мини­мального количества ликвора) необходима при подозрении на кровоизлияние из разорвавшейся аневризмы сосудов мозга (риск повторного разрыва) и блокаде субарахноидального пространства спинного мозга (риск появления или усиления неврологического дефицита).

 

23. Цереброспинальная жидкость. Образование, резорбция. Ликворные пути и пространства головного мозга. Нормальные параметры ликвора, его изменения при неврологических заболеваниях. Гематоэнцефалический барьер.

Спинномозговая жидкость (ликвор, цереброспинальная жидкость) - жидкая биологическая среда организма, которая циркулирует в желудочках головного мозга, ликворопроводящих путях, субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга.

В состав спинномозговой жидкости входят различные белки, минеральные вещества и небольшое количество клеток (лейкоциты, лимфоциты). Вследствие наличия гематоэнцефалического барьера ликвор наиболее полно характеризует функциональную активность различных медиаторных систем головного и спинного мозга. Так, при травматических и инсультных состояниях нарушается проницаемость гематоэнцефалического барьера, что приводит к появлению в ликворе железосодержащих белков крови, в частности гемоглобина.

Спинномозговая жидкость образуется в результате фильтрации через стенки капилляров жидкой части крови - плазмы с последующей секрецией в неё нейросекреторными и эпендимными клетками различных веществ.

Сосудистые сплетения состоят из рыхлой волокнистой соединительной ткани, пронизанной большим количеством мелких кровеносных сосудов (капилляров), которые со стороны желудочков покрыты кубическим эпителием (эпендимой). Из боковых желудочков (первого и второго) через межжелудочковые отверстия жидкость оттекает в третий желудочек, из третьего по водопроводу мозга - в четвертый, а из четвертого желудочка через три отверстия в нижнем парусе (срединное и боковые) - в мозжечково-мозговую цистерну подпаутинного пространства.

В подпаутинном пространстве циркуляция спинномозговой жидкости происходит в разных направлениях, осуществляется она медленно и зависит от пульсации мозговых сосудов, от частоты дыхания, от движений головы и позвоночника.

Каждое изменение работы печени, селезенки, почек, каждая вариация состава вне - и внутриклеточных жидкостей, каждое сокращение объема кислорода, отпускаемого легкими мозгу, отзывается на составе, вязкости, скорости протекания ликвора и спинномозговой жидкости. Все это могло бы объяснить некоторые болезненные проявления, возникающие в головном и спинном мозгу.

Спинномозговая жидкость из подпаутинного пространства оттекает в кровь через пахионовы грануляции (выпячивания) паутинной оболочки, проникающие в просвет венозных синусов твердой оболочки головного мозга, а также через кровеносные капилляры, расположенные у места выхода корешков черепных и спинномозговых нервов из полости черепа и из позвоночного канала. В норме спинномозговая жидкость образуется в желудочках и всасывается в кровь с одинаковой скоростью, благодаря чему объём её остаётся относительно постоянным.

Таким образом, по своим особенностям спинномозговая жидкость является не только механическим защитным приспособлением для мозга и лежащих на его основании сосудов, но и специальной внутренней средой, которая необходима для правильного функционирования центральных органов нервной системы.

Пространство, в котором помещается спинномозговая жидкость, замкнуто. Отток жидкости из него совершается путем фильтрации главным образом в венозную систему через посредство грануляций паутинной оболочки, а отчасти также и в лимфатическую систему через влагалища нервов, в которые продолжаются мозговые оболочки.

Резорбция спинномозговой жидкости происходит путем фильтрации, осмоса, диффузии и активной транспортировки. Разный уровень давления спинномозговой жидкости и венозного давления создает условия для фильтрации. Разница между содержимым белка в спинномозговой жидкости и венозной крови обеспечивает функционирование осмотической помпы при участии ворсинок паутинной мозговой оболочки.

 

Понятие о гематоэнцефалическом барьере.

В настоящее время ГЭБ представляют, как сложную дифференцированную анатомо-физиологическую и биохимическую систему, находящуюся между кровью, с одной стороны, и спинномозговой жидкостью и паренхимой мозга, с другой, и выполняющую защитную и гомеостатическую функции. Этот барьер создается благодаря наличию высокоспециализированных мембран, обладающих чрезвычайно тонкой избирательной проницаемостью. Основное значение в образовании гематоэнцефалического барьера принадлежит эндотелию мозговых капилляров, а также элементам глии. Бюро переводов в Харькове http://www.tris.ua/harkov.

Функции ГЭБ здорового организма состоят в регуляции обменных процессов мозга, поддержания постоянством органического и минерального состава ликвора.

Строение, проницаемость и характер функционирования ГЭБ в разных участках мозга неодинаковы и соответствуют уровню обмена, реактивности и специфическим потребностям отдельных нервных элементов. Особое значение ГЭБ состоит в том, что он является непреодолимым препятствием для целого ряда продуктов обмена и токсических веществ даже при их высокой концентрации в крови.

Степень проницаемости ГЭБ изменчива и может нарушаться при воздействии экзогенных и эндогенных факторов (токсинов, продуктов распада при патологических состояниях, при введении некоторых лекарственных веществ).

 

24. Нарушение ясности сознания. Оглушенность, сопор, кома. Стадии комы. Шкала Глазго. Посткоматозные синдромы. Акинетический мутизм. Хроническое вегетативное состояние.

Нарушения сознания – острые преходящие расстройства, при которых грубо нарушена способность восприятия и понимания окружающего мира.

Критерии определения нарушения сознания:

1. Отрешенность от реального окружающего мира. Определить это можно по тому, что больные плохо, неотчетливо воспринимают действительность.

2. Нарушение ориентировки в месте, ситуации, времени, иногда даже в собственной личности.

3. Нечеткость мышления – больные неспособны устанавливать связи между явлениями.

4. Амнезия – неспособность запоминать те события, которые происходят в момент нарушения сознания.

Для нарушения сознания характерно наличие всех вышеперечисленных критериев.

Группы нарушения сознания:

· Снижение уровня (выключение сознания) – это множество промежуточных состояний между ясным сознанием и комой. При этом больные заторможены, вялы либо вообще недоступны какому-либо контакту.

· Помрачение сознания – психозы, сопровождающиеся психомоторным возбуждением, бредом, галлюцинациями. Действительность практически не воспринимается пациентом, она замещена фантастическим миром, вымыслом.

· Состояния измененного сознания – внимание больного концентрируется на каком-то предмете, что мешает ему получать информацию от других предметов и явлений действительности.

· Оглушение.

Оглушенность - Угнетение сознания, характеризующееся умеренным снижением уровня бодрствования, сонливостью, повышением порога восприятия всех внешних раздражителей, торпидностью психических процессов, неполнотой или отсутствием ориентировки, ограниченностью представлений. Возникает при экзогенных или эндогенных интоксикациях, при мозговой травме, повышении внутричереп дав-я.

Оглушение умеренное - Активное внимание снижено, речевой контакт возможен, иногда требуется повторение вопроса, ответы на вопросы лаконичные. Глаза больной открывает спонтанно или сразу же при обращении к нему. Двигательная реакция на боль активная, целенаправленная. Отмечаются истощаемость, вялость, обеднение мимики, сонливость. Контроль за тазовыми функциями сохранен. Ориентация во времени, лицах, окружающей обстановке может быть неполной. В связи с этим поведение временами неупорядоченное.

Оглушение глубокое - Выраженная сонливость, речевой контакт существенно затруднен. Вопросы и задания нередко требуется повторять. Ответы на вопросы с выраженным промедлением, чаще односложны, возможны персеверации (повторения). Выполняются лишь элементарные задания. Реакция на боль координирована. Выражена дезориентация. Не регулирует сфинктеры.

Сопор - Выраженное снижение уровня сознания, приводящее к патологической сонливости, аспонтанности, утрате дифференцированных реакций даже на интенсивные раздражители. При этом больной может открывать глаза в ответ на болевое раздражение, возможны стон, координированные защитные движения. Тазовые функции больной не контролирует. Безусловные рефлексы сохранены, глотание возможно.

 

· Кома. Коматозное состояние - Кома (coma; греч. koma глубокий сон) Патологическая невозбудимость. Бессознательное состояние, из которого больной не может быть выведен даже при интенсивной стимуляции. При этом глаза прикрыты; приподняв веки больного, можно увидеть неподвижный взор или содружественные плавающие движения глазных яблок. Отсутствуют признаки психической активности, почти полностью или полностью утрачены реакции на внешние раздражители. Кома может возникать остро или подостро, проходя предшествующие ей стадии оглушения, сопора. По механизму развития принято выделять кому, обусловленную деструкцией лимбико-ретикулярных отделов головного мозга или обширных территорий коры полушарий большого мозга (кома органическая), и кому, возникшую в связи с диффузными метаболическими нарушениями в головном мозге (кома метаболическая), которая может быть гипоксической, гипогликемической, диабетической, соматогенной (печеночная, почечная и др.), эпилептической, токсической (лекарственная, алкогольная и др.). По тяжести клинической картины выделяют три или четыре степени комы.

Кома 1 - на болев. Раздраж. Сгибает руки, ноги, нет координированности. Аспирация рвотными массами, западение языка, рефлексы есть. Зрачки тоже. Глоточный. Нет наруш. Гемодинамики.

Кома глубокая (кома 2) – на боль реагир. Судорогами (разгиб) сниж зрачков рефлекс., а\д, неправ ритм дых., сухож рефлексы сохр.

Кома запредельная (кома 3) – мидриаз, атония, арефлексия. Термин дыхан., сниж а\д ниже 70. Шкала Конглазга от 3 до 15 б. 15б-ясн созн; 15-12 оглуш; 11-10 сопор; 8 и <коматозн сост; 3б- запредельн.

Различают степени глубины комы:

· Кома 1 степени (умеренная или поверхностная кома). У больного сохраняются самостоятельные естественные движения конечностей, защитные реакции активны и еще есть мимическая активность лица.

· Кома 2 степени (глубокая кома). У пострадавшего человека движения конечностей могут быть самостоятельные, но они не естественны, защитные движения отсутствуют, самостоятельное дыхание не регулярно.

При этих стадиях комы больные могут быть перевезены в местные больницы или специализированные медицинские центры только реанимационными бригадами на реанимобилях.

· Кома 3 степени (атоническая кома) У больного нет движений даже патологических, самостоятельное дыхание угасает, гемодинамика не стабильна, зрачки становятся широкими. Без медицинской помощи в реанимации эта стадия комы крайне быстро заканчивается смертью больного.

 

 

Посткоматозные состояния характеризуются постепенным восстановлением функций коры головного мозга - сознания, зрения, слуха, речи. При этом, однако, выявляются фазовые состояния и симптомы раздражения нижележащих отделов центральной нервной системы.

Возможные исходы комы зависят от размеров и локализации очагов поражения головноо мозга, актуальности повреждающего фактора, сроков пребывания больного в бессознательном состоянии и др. Вариантами выхода из комы могут быть:

· вегетативный статус (хроническая кома)

· акинетический мутизм

· статус минимального сознания

· смерть мозга

Стадии вегетативного состояния:

· Стадия разрозненных реакций

· Стадия реинтеграции простейших сенсорных и моторных реакций

· Стадия реинтеграции простейших психосенсорных и психомоторных

Если это состояние продолжается более шести месяцев, только у небольшого числа больных возможно частичное восстановление сознания. У 50 % взрослых больных интерактивное сознание возвращается в течение первых 6 месяцев после черепно-мозговой травмы и, обычно, сопровождается перманентным (постоянным) нарушением функции мозга, приводящим к инвалидности. После 6 месяцев шансы к выздоровлению прогрессивно уменьшаются. Только 10—15 % больных с аноксией мозга приходят в сознание, если остановка сердца произошла в госпитале, и 5 % больных с остановкой сердца вне больничных условий. Около 60 % детей приходят в сознание в течение первого года после травмы мозга, однако после аноксического повреждения мозга прогноз не отличается от взрослых больных. Только незначительное число больных, пришедших в сознание спустя 6 месяцев, способны обслуживать себя самостоятельно

Под акинетическим мутизмом подразумевается преходящее состояние, характеризующееся акинезией и мутизмом при возможности фиксации взора и слежения, завершающееся восстановлением двигательной активности, понимания речи и собственной речевой деятельности или выявлением афазии.

Условно можно выделить 2 стадии акинетического мутизма:
восстановления понимания речи
восстановления собственно речи.

 

25. Высшие мозговые функции и их нарушения. Агнозии, апраксии, амнезии, аграфии, алексии, акалькулия.