Исследование сложных видов чувствительности.

Чувство локализации - точное узнавание при закртых глазах места точечного раздражения кожи.

Дискриминационная чувствительность - способность раздельно воспринимать два одинаковых раздражения, наносимых одновременно на кожу.

Кинестетическая чувствительность - возможность определения направления смещения кожной складки.

Двухмерно-пространственное чувство - при закрытых глазах исследуемый должен определять фигуры, начерченные тупым предметом на его коже.

Стереогноз - способность узнавать предметы посредством ощупывания при закрытых глазах.

Нарушение сложных видов чувствительности происходит при поражении проекционных зон коры, главным образом верхней теменной области.

 

10. Типы расстройств чувствительности: периферические, корешковые, сегментарные, проводниковые, корковые. Сенситивная атаксия. http://tgma-neuro-fpk.ru/?page_id=1378

Синдромы нарушений чувствительности различаются в зависимости от локализации патологического процесса:

Поражение периферических нервов обусловливает невральный тип расстройства чувствительности: боль, гипестезию или анестезию, наличие болевых точек в зоне иннервации, симптомы натяжения. Нарушаются все виды чувствительности. Выявляемая при повреждении данного нерва зона гипестезии обычно меньше, чем зона его анатомической иннервации, вследствие перекрытия соседними нервами. Нервы лица и туловища обычно имеют область перекрытия по средней линии (большую на туловище, чем на лице), поэтому органическая анестезия почти всегда заканчивается, не доходя до средней линии. Отмечаются невралгия – боль в области пораженного нерва, иногда гиперпатия, гипералгезия или каузалгия. Боль усиливается при давлении на нерв, волнении (невралгия тройничного нерва).     

Плексалгический тип (при поражении сплетения) – боль, симптомы натяжения нервов, идущих из сплетения, нарушения чувствительности в зоне иннервации. Обычно при этом имеются и двигательные расстройства.   

Радикулярный тип (при поражении задних корешков) – парестезии, боль, нарушения всех видов чувствительности в соответствующих дерматомах, симптомы натяжения корешков, болезненность в паравертебральных точках и в области остистых отростков. Если поврежденные корешки иннервируют руку или ногу, будут также отмечаться гипотония, арефлексия и атаксия. Для утраты чувствительности по корешковому типу необходимо поражение нескольких соседних корешков.         

Полиневритический тип (множественное поражение периферических нервов) – боль, расстройства чувствительности (в виде «перчаток» и «носков») в дистальных сегментах конечностей.

Ганглионарный тип (при поражении спинномозгового узла) – боль по ходу корешка, опоясывающий лишай (при ганглиорадикулалгии), чувствительные нарушения в соответствующих дерматомах.  

Симпаталгический тип (при поражении симпатических ганглиев) – каузалгия, резкие иррадиируюшие боли, вазомоторно-трофические расстройства.

При поражении ЦНС (спинной мозг, ствол мозга, таламус, кора постцентральной извилины и теменная доля) наблюдаются следующие синдромы нарушения чувствительности:

Сегментарные расстройства чувствительности (при поражении задних рогов и передней белой спайки спинного мозга), диссоциированный тип расстройства чувствительности – нарушение болевой и температурной чувствительности в соответствующих дерматомах при сохранности глубокой и тактильной чувствительности. Обычно наблюдается при сирингомиелии. Дерматомы соответствуют определенным сегментам спинного мозга, что имеет большую диагностическую ценность в определении уровня его поражения.

Табетический тип расстройства чувствительности (при поражении задних канатиков) – нарушение глубокой чувствительности при сохранности поверхностной чувствительности, сенситивная атаксия.

Расстройства чувствительности при синдроме Броун-Секара (при поражении половины спинного мозга) – нарушение глубокой чувствительности и двигательные расстройства на стороне поражения, а поверхностной чувствительности – на противоположной.

Проводниковый тип расстройства всех видов чувствительности ниже уровня поражения (при полном поперечном поражении спинного мозга) – параанестезия.

Альтернирующий тип расстройства чувствительности (при поражении мозгового ствола) – гемианестезия поверхностной чувствительности в противоположных очагу конечностях при поражении спинно-таламического пути и по сегментарному типу на лице на стороне очага при поражении ядра тройничного нерва.

Таламический тип расстройства чувствительности (при поражении таламуса) – гемигипестезия в противоположных очагу конечностях на фоне гиперпатии, преобладание расстройств глубокой чувствительности, «таламические» боли (жгучие, периодически усиливающиеся и плохо поддающиеся лечению). Если поражены чувствительные пути в задней ножке внутренней капсулы, выпадают все виды чувствительности на противоположной половине тела (гемигипестезия или гемианестезия). Корковый тип расстройства чувствительности (при поражении коры большого мозга) – парестезии (покалывание, ползание мурашек, онемение) в половине верхней губы, языка, лица, в руке или ноге на противоположной стороне в зависимости от локализации поражения в постцентральной извилине. Парестезии могут протекать и как фокальные чувствительные пароксизмы. Расстройства чувствительности ограничиваются пределами половины лица, руки или ноги, или туловища. При поражении теменной доли возникают расстройства сложных видов чувствительности.

Функции, подобные распознаванию объектов при прикосновении (стереогноз), требуют включения дополнительных ассоциативных полей коры. Эти поля локализованы в теменной доле, где отдельные ощущения размера, формы, физических свойств (острота, мягкость, твердость, температура и др.) интегрируются и могут быть сопоставлены с теми тактильными ощущениями, которые имелись в прошлом. Повреждение нижней теменной дольки проявляется астереогнозом, т.е. утратой способности узнавать предметы при прикосновении к ним (на ощупь) на противоположной очагу стороне.

Синдром нарушения мышечно-суставной чувствительности может проявляться в виде афферентного пареза, т.е. расстройств двигательных функций, которые обусловлены нарушением мышечно-суставного чувства. Он характеризуется расстройством координации движений, замедленностью, неловкостью при выполнении произвольного двигательного акта, гиперметрией. Синдром афферентного пареза может быть одним из признаков поражения теменной доли. Афферентный парез при поражении задних канатиков спинного мозга характеризуется спинальной атаксией: движения становятся несоразмерными, неточными, и при выполнении двигательного акта включаются мышцы, не имеющие прямого отношения к выполняемому движению. В основе лих расстройств лежит нарушение иннервации агонистов, синергистов и антагонистов. Атаксия выявляется при пальценосовой пробе, при исследовании диадохокинеза, при задании нарисовать пальцем круг, написать в воздухе цифру и т.п. Атаксия в нижних конечностях проявляется при пяточно-коленной пробе, стоянии с закрытыми глазами. При ходьбе больной чрезмерно разгибает ноги и выбрасывает их вперед, сильно топает («штампующая походка»). Наблюдается асинергия, туловище при ходьбе отстает от ног. При выключении зрения атаксия увеличивается. Она обнаруживается при ходьбе, если больному дается задание идти по узкой полосе. В легких случаях атаксия выявляется при пробе Ромберга с закрытыми глазами. При спинальных поражениях, помимо афферентного пареза, наблюдаются арефлексия, атаксия, гипотония мышц, иногда имитационные синкинезии.

 

11.  Зрительный анализатор, признаки его поражения на разных уровнях (сетчатка, зрительный нерв, перекрест, зрительный тракт, зрительный бугор, кора).

Чувствительный. Функция – восприятие и передача световых раздражений. Зрительный анализатор обслуживается двумя системами: непосредственный прием, переработка и анализ световых раздражителей – зрительный нерв. Техническое обслуживание движений глазных яблок, изменение формы хрусталика, зрачковая реакция, бинокулярное зрение – глазодвигательные нервы.

 

Ход зрительного пути: Рецептором зрительных импульсов является сетчатка глаза. Она представляет собой «участок мозга, вынесенный на периферию». В ней заложена цепочка из 3х периферических нейронов зрительного пути: 1й – зрительные клетки, фоторецепторы со своеобразными дендритами в виде палочек ч/б и колбочек - цв. Основное количество колбочек в желтом пятне, причем аксон каждой колбочки образует синапс с отдельной биполярной клеткой. Желтое пятно – место наиболее острого зрения в сетчатке. 2й – биполярные клетки, 3й- ганглиозные клетки. Совокупность аксонов (около 1 млн) ганглиозных клеток образуют зрительный нерв. Видимое при офтальмоскопии начало зрительного нерва называют его диском. В ЗН сохраняется определенный ретинопатический порядок (например, латеральные волокна ЗН от латеральных участков сетчатки), поскольку изображение в сетчатке перевернутое, как в фотоаппарате, в наружных отделах сетчатки представлены внутренние поля зрения. Из глазницы в полость черепа зрительный нерв проходит через зрительный канал. Кпереди и сверху от турецкого седла волокна нерва делают частичный перекрест – хиазма оптикум: перекрещиваются волокна, идущие от медиальных (носовых) половин сетчатки, волокна от латеральных (височных) половин идут по своей стороне. Перекрещенные волокна (из контрлатерального галаз) объединяются с неперекрещенными волокнами из ипсилатерального глаза и образуют зрительный тракт. Физиологическое значение – обеспечение бинокулярного зрения (в каждом пути представлены волокна от одноименных половин сетчатки каждого глаза – в правом тракте от правых половин, в левом – от левых). Т.о. зрительный нерв и тракт образованы аксонами III н. 4й нейрон располагается в латеральном коленчатом теле, верхних холмиках четверохолмия и в задних ядрах зрительного бугра. Первичным зрительным подкорковыймцентром считают латеральное коленчатое тело. Таламус – в медиальные ядра, интегративный центр ЭПС, лимбическая, гипоталамус). В холмики – участвуют в обеспечении зрачкового рефлекса и рефлекторных движений глазных яблок в ответ на световые раздражители, согласованных движений глаз и головы, туловища, конечностей. Имеет связи с добавочным ядром III н своей и противоположной стороны, двигательными ядрами глазодвигательных нервов, промежуточным ядром, интегративным центром верхних холмиков, РФ. Аксоны 4го н. ко вторичным центрам зрения в коре затылочной доли образуют пучок Грациоле. Корковая зона зрения (17 поле) располагается в области верхнего и нижнего краев шпорной борозды на медиальной поверхности затылочной доли. Верхний край этой борозды принадлежит клину, нижний – язычной извилине. В зрительном тракте правой стороны идут волокна от правых половин обеих сетчаток, а в левом тракте – от обеих левых. Верхняя половина сетчатки проецируется ко всему этому пути сверху, а нижняя снизу. Проводники от верхней половины сетчатки заканчиваются в клине, а от нижней – в язычной извилине, в глубине – от желтого пятна. Вторичное корковое поле -18, аналитико-синтетические зрительные функции.

 

Методы исследования: Острота зрения (амблиопия, амавроз- поражение сетчатки или ЗН). Поля зрения (гемианопсия, гемихроматопсия, положительная скотома – сетчатка ЗН, отрицательная скотома – кора, трубчатое центральное зрение; – поражение сетчатки, ЗН, ЗТ, коры). Глазное дно (офтальмоскопия. Неврит, атрофия, застойный сосок). Цветоощущение (таблицы; дальтонизм, полная цветовая слепота, гемихроматопсия, ахроматопсия, протанопия, дейтеранопия, тританопия).

 

Симптомы поражения зрительного пути:

 

Поражение зрительного нерва приводит к амблиопии или амаврозу на стороне поражения с утратой зрачковой реакции на свет. При частичном поражении ЗН или сетчатки может возникать выпадение в центре поля зрения, что больной ощущает, как пятно затемнения «+» центральной скотомой. При страдании коры затылочной доли также может появиться в поле зрения пятно невидения, но больные этого дефекта не замечают «-» центральная скотома. Преходящая слепота (ТМС). Волокна, идущие от желтого пятна и обеспечивающие центральное зрение, вступают в зрительный нерв с височной стороны. Атрофия макулярных волокон вызывает побледнение височной половины диска зрительного нерва, которое может сочетаться ч ухудшением центрального зрения, периферическое зрение остается сохранным. При повреждении периферических волокон зрительных нервов острота зрения сохраняется, но сужаются поля периферического зрения.

 

Поражение хиазмы: полное разрушение хиазмы – двусторонний амавроз. Частичное – гетеронимные гемианопсии. Патологический процесс поражает центральные ее отделы, где проходят перекрещивающиеся волокна от внутренних половин сетчатки, тогда выпадают височные половины полей зрения – битемпоральная гемианопсия (феномен шор). Реже поражение только наружных участков хиазмы – выключатся проводники от наружных половин сетчатки обоих глаз, что приводит к выпадению носовых половин полей зрения – биназальная гемианопсия. Чаще, с одной стороны. При неполном сдавлении хиазмы со всех сторон возникает концентрическое сужение полей зрения.

 

Поражение зрительного тракта и латерального коленчатого тела вызывает одностороннюю (гомонимную) гемианопсию- трактусовая. Характерны атрофия ДЗН, утрата реакции зрачка на свет со стороны слепых половин сетчатки (трудно исследовать), асимметрия дефектов полей зрения. Поражение зрительной лучистости Грациоле в области внутренней сумки или коры теменно-височно-затылочной доли – гомонимная гемианопсия (центральная гемианопсия). Атрофии зрительного нерва нет, сохранена гемианоптическая реакция зрачка на свет, дефекты полей зрения симметричные. При поражении височной доли (петля Мейера) -верхнеквадрантная гомонимная гемианопсия, при поражении глубинных отделов теменной доли нижнеквадрантную гемианопсию.

 

При поражении всей медиальной поверхности затылочной доли зрение сохраняется лишь в центральных участках полей зрения (трубчатое зрение.) Это объясняется тем, что макулярное зрение имеет двустороннюю иннервацию, оканчивается в глубине шпорной борозды и кровоснабжается из двух сосудистых бассейнов. Верхний край шпорной борозды, язычная извилина - верхнеквадрантная гомонимная гемианопсия, нижний край, клин затылочной доли - нижнеквадрантная гемианопсия.

 

Могут быть гемианопсические галлюцинации вследствие автоматичпеской работы нейронов из-за их деафферентации. Раздражение медиальной поверхности затылочной доли – контрлатерально – фотомы, латеральной – сложные зрительные галлюцинации (макро и микропсия, метаморфопсия). При повреждении латеральных отделов, поля 18-19 – зрительная агнозия, алексия, акалькулия, отрицательная скотома, утрата рефлекторных движений глаз, ахроматопсия, монохроматопсия – интоксикация наперстянкой, кровоизлияние в макуляпрную зону.

 

12.  Нейроофтальмологические методы исследования зрительной системы: исследование глазного дна и полей зрения. Варианты гемианопсий.

 

13. Глазодвигательные нервы: глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы. Симптомы поражений.

Анатомия. Глазодвигательный нерв начинается в ядрах, заложенных в ножках мозга на дне водопровода мозга в плоскости, проходящей через верхние холмики. Среди них различают:

 

а) два боковых ядра: заднелатеральное и переднемедиальное - иннервируют пять мышц глазного яблока, верхнего века: мышцу, поднимающую верхнее веко; верхнюю прямую мышцу, вращающую глазное яблоко вверх и внутрь; медиальную прямую мышцу, вращающую глазное яблоко внутрь; нижнюю косую мышцу, вращающую глазное яблоко вверх и кнаружи; нижнюю прямую мышцу, вращающую глазное яблоко вниз и внутрь

 

б) непарное центральное хвостовое ядро - иннервирует ресничную мышцу, обеспечивающую аккомодацию

 

в) парные добавочные ядра (парасимпатические) – иннервируют мышцу, суживающую зрачок.

 

Нервные волокна из этих ядер идут сквозь массу ножек мозга вниз, вперед и выходят из них впереди моста. Далее глазодвигательный нерв проходит через твердую оболочку головного мозга и в верхнебоковой отдел пещеристого синуса, кнаружи от внутренней сонной артерии, а затем через верхнюю глазничную щель проникает в глазницу, достигая иннервируемых мышц.

 

Блоковой нерв - двигательный, иннервирует верхнюю косую мышцу глазного яблока, вращающую его книзу и несколько кнаружи. Начинается в ядре, заложенном в ножке мозга на дне водопровода мозга, в плоскости, проходящей через нижние холмики крыши среднего мозга. Волокна блокового нерва идут вверх и кзади, перекрещиваясь над водопроводом мозга в области переднего мозгового паруса. Затем каждый нерв выходит на основание мозга кнаружи от ножек. Перекрест блокового нерва неполный.

 

Отводящий нерв начинается в ядре, расположенном в покрышке моста, и выходит из вещества мозга на границе между мостом и пирамидами, затем он идет к верхней глазничной щели, через которую проникает в глазницу, где иннервирует латеральную прямую мышцу глазного яблока, отводящую его кнаружи.

Симптомы поражения.

а) глазодвигательного нерва: опущение верхнего века (птоз), расширение зрачка (мидриаз), расходящееся косоглазие, двоение в глазах (диплопия), невозможность конвергенции и движений глазами вверх, вниз, кнутри

б) блокового нерва: диплопия при взгляде вниз, сходящееся косоглазие.

в) отводящего нерва: сходящиеся косоглазие и диплопия, наиболее сильно выраженная при взгляде в сторону пораженного нерва.

Методы исследования:

а) глазодвигательных нервов: проводится совместно, проверяется состояние и подвижность глазных яблок, верхние веки, величина, форма, размер и реакция зрачков на свет.

б) наружных мышц глаза: проверяют движение их во всех направлениях (больной следит глазами, не вращая головы, за движущимся в разных направлениях молоточком); у больного спрашивается о наличии диплопии и в какую сторону

в) реакции зрачков на свет: прямой (больного сажают так, чтобы глаза освещались рассеянным светом и хорошо были видны зрачки и предлагают ему смотреть на корень носа исследующего, который закрывает глаза больного своими ладонями; поочередно открывая тот или иной глаз, проверяют реакцию зрачков на свет; в норме зрачок суживается при освещении и расширяется при затемнении) и содружественной (один глаз закрывается ладонью и исследующий наблюдает за другим глазом; при освещении глаза изменяется величина зрачка неосвещенного глаза), на аккомодацию и конвергенцию (больной смотрит на кончик указательного пальца, который то приближают, то удаляют; сужение зрачков при рассмотрении близлежащих предметов и расширение их при взгляде вдаль).

 

14.  Зрачковый рефлекс и признаки его поражения. Анизокория, диагностическая информативность.

Зрачковый рефлекс

Величина зрачка изменяется благодаря взаимодействию двух гладких мышц радужной оболочки: сфинктера зрачка — циркулярной мышцы, суживающей зрачок, и дилататора — радиальной мышцы, расширяющей зрачок. Эти мышцы получают различную иннервацию: сфинктер зрачка — парасимпатическую, дилататор — симпатическую.