Гипертиреоз и тиреотоксический криз

Определение. Гипертиреоз - синдром, обусловленный гиперактивностью щито- видной железы и действием избытка Тз и Т₄ на органы-мишени. Встречается у 2 % женщин и 0,2 % мужчин.

Причины: диффузный токсический зоб; многоузловой токсический зоб; тиреои- дит; ТТГ-секретирующая аденома гипофиза; передозировка тиреоидных гормонов при заместительной терапии; токсическая аденома щитовидной железы.

Симптомы: зоб, тахикардия (в 100 %); тревога, страх (99 %); Тремор (97 %); по- вышение температуры (89 %); утомляемость (88 %); потеря массы тела (85 %); экзофтальм (71 %); мышечная слабость (70 %); плохая переносимость тепла; диарея; гиперрефлексия; нервозность. Сердечно-сосудистая система: синусовая тахикардия, мерцательная аритмия, сердечная недостаточность.

Диагностика. Диагноз ставят на основании повышения общего Т₃ и Т₄, свободно- го T₄, снижения ТТГ. Дифференциальный диагноз проводят с: злокачественной гипертермией, если используют вызывающие её анестетики (особенно у детей при повышении СО₂, ацидозе, гиперкалиемии, повышении креатинфосфокиназы); другими гиперметаболическими состояниями (сепсис, феохромацитома или ти- реотоксикоз); тяжелым наркотическим опьянением кокаином или амфетаминами. Предоперационный период. Плановые операции, в том числе и на щитовидной железе, необходимо отложить до достижения эутиреоидного состояния. Критерии готовности пациента к операции - отсутствие гипертиреоза по данным лаборатор- ной оценки функции щитовидной железы, ЧСС в покое - менее 85 в мин. Опера- цию проводят в первую очередь, утром пациент принимает внутрь обычную (ин- дивидуальную, определяемую эндокринологом) дозу тиреостатиков (пропилтиоу- рацил или метимазол). Если пероральное введение препарата по каким либо при- чинам невозможно, то тиреостатики можно вводить через назогастральный зонд в измельченном виде или в суппозитории ректально.

Премедикация. Бензодиазепины – основные препараты. Антитиреоидные сред- ства и β-адреноблокаторы не отменяют вплоть до дня операции. Желательно из- бегать антагонистов м-холинорецепторов (атропин). При экстренной операции ги- пердинамию кровообращения устраняют инфузией эсмолола.

Операционный период. Необходим тщательный мониторинг кровообращения и температуры тела. При экзофтальме существует риск повреждения роговицы, что требует защиты глаз.

Для гипертиреоза характерна ускоренная биотрансформация лекарственных препаратов, что повышает риск поражения печени при использовании галотана, и почек – при применении изофлурана, возрастает резистентность к анестезиологи- ческим препаратам. Не рекомендуется кетамин, панкуроний, адреномиметики не- прямого действия и другие препараты, стимулирующие симпатическую нервную систему, так как они могут вызвать чрезмерное увеличение АД и ЧСС

Препарат выбора для введения в анестезию = тиопентал, который в больших до- зах обладает антитиреоидным действием. Гипертиреоз может сочетаться с гипо- волемией и вазодилатацией, что во время введения в анестезию приводёт к арте- риальной гипотонии. При ларингоскопии и выполнении операции необходимо поддерживать достаточную глубину анестезии для предотвращения тахикардии, артериальной гипертензии и желудочковых аритмий.

Для поддержания анестезии используют либо N₂O c O₂ и парообразующим ане- стетиком, либо один из вариантов внутривенной анестезии, а также сочетание общей и местной анестезии. Гипертиреоз часто сочетается с миопатиями и ми-

астенией, что требует внимания при использовании миорелаксантов. Гипертиреоз не повышает потребность в анестетиках (не влияет на МАК).

Развитие тиреотоксикоза не только нарушает внутриклеточный энергетический обмен и усиливает чувствительность периферических тканей к катехоламинам, но и ускоряет метаболизм кортизола. В результате вызванного тиреотоксикозом стресса и быстрого разрушения кортизола потребность организма в кортикосте- роидах возрастает.

Если продолжительность операции более 6-8 часов, с целью предупреждения ти- реотоксического криза, во время операции следует назогастрально или ректально повторить введение тиреостатиков (250 мг пропилтиоурацила или 10-20 мг мети- мазола).

Осложнения. Тиреотоксический криз – наиболее серьёзное осложнение после- операционного периода. Развивается через 6-24 ч после операции, редко – ин- траоперационно, имитируя злокачественную гипертермию.

Воздействие на фоне гипертиреоза стрессовых факторов (эмоциональное пере- напряжение, проведение инвазивных инструментальных обследований, внутри- венное введение рентгенконтрастных йодсодержащих веществ, обострение хро- нических заболеваний, гипогликемия и действие лекарственных средств, способ- ных спровоцировать гипогликемию, хирургическое вмешательство и т.д.), исто- щающих адаптационно-компенсаторные возможности организма пациентов - при- чины развития тиреотоксического криза.

При тиреотоксическом кризе резко обостряются симптомы гипертиреоза (тахикар- дия, тремор, глазные симптомы) появляется тошнота, многократная рвота, понос, повышение температуры тела до 38 ^оС и выше. Все это приводит к прогрессиру- ющей дегидратации и гиповолемии. Иногда появляются боли в животе, в резуль- тате тиреотоксической дистрофии печени – умеренная желтушность кожных по- кровов, причем появление желтухи может быть предвестником развития острой печеночной недостаточности. Все это расценивается гастроэнтерологами и хирур- гами как утяжеление течения основного гастроэнтерологического заболевания. А при отсутствии адекватного лечения в течение 24-48 часов развивается тиреоток- сическая кома, состояние пациента прогрессивно ухудшается и он погибает при явлениях нарастания сердечно-сосудистой недостаточности.

Лечение тиреотоксического криза должно включать следующие мероприятия:

· экстренную госпитализацию в ОАР;

· назначение высоких доз тиреостатиков – пропилтиоурацил (пропицил) одно- кратно 600-800 мг, затем каждые 6 часов в разовой дозе 300-400 мг. При отсут- ствии препарата используют мерказолил или тиамазол в суточной дозе 100- 120 мг. При нарушении глотания препарат растворяют в 100-150 мл 5% рас- твора глюкозы и вводят через назогастральный зонд; по мере купирования криза дозу препарата постепенно снижают примерно в 2-3 раза, далее прово- дят лечение тиреотоксикоза по общим правилам;

· введение препаратов йода через 1-2 часа после назначения тиреостатиков. Каждые 8 часов внутривенно капельно 5-10 мл 10% стерильного раствора йо- дида натрия в 1 л 5% глюкозы. После прекращения рвоты и поноса переходят на прием раствора Люголя на молоке в дозе 20-30 капель 3-4 раза в день, за-

тем после стабилизации состояния – по 10 капель 3 раза в день в течении 7-10

дней;

· компенсацию вызванного тиреотоксикозом дефицита кортикостероидов (в те- чение 2-3-х дней 3-4 раза в сутки в/в капельно 50-100 мг гидрокортизона ге- мисукцината (150-400 мг/сутки) или 60 мг преднизолона (180-240 мг/сутки), за- тем переходят на в/м введение глюкокортикоидов с постепенным снижением дозы;

· коррекцию водно-электролитных нарушений (специфические электролитные нарушения при тиреотоксическом кризе отсутствуют, если они развиваются, то при: гипохлоремии внутривенно вводят 30-40 мл 10% хлорида натрия, при ги- покалиемии – хлорид калия в составе поляризующей смеси или калия-магния аспарагинат в индивидуальной дозе (средняя суточная доза 500 мл 1-2 раза внутривенно) и т.д.;

· введение в высоких дозах β-адреноблокаторов, помня, что в результате их от- рицательного инотропного действия возможно развитие отека легких (каждые 3-6 часов внутривенно медленно 1-2 мл (реже 5-10 мл) 0,1% пропранолола, растворенного в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия; после прекращения рвоты и восстановления сознания препарат назначают внутрь по 40-60 мг 3-4 раза в сутки);

· купирование психомоторного возбуждения (диазепам - 1-2 мл 0,5% в/в; дропе- ридол - 2-4 мл 0,25%);

· борьбу с гипертермией: 1) нейровегетативная блокада теплопродукции и меди- каментозное увеличение теплоотдачи; 2) физическое охлаждение тела, например, с помощью вентиляторов, инфузией охлажденных растворов, про- мыванием желудка и кишечника холодными растворами, прикладывание пузы- рей со льдом к области крупных сосудов; 3) коррекция метаболизма (метабо- лического и респираторного ацидоза);

· симптоматическое лечение острой сосудистой недостаточности; левожелудоч- ковой недостаточности и отека легких; купирование аритмического синдрома и т.д.;

· эфферентные методы лечения – например, плазмаферез (при высоком титре тиреоидстимулирующих антител или необходимости быстрой элиминации Т₄).