Гипопаратиреоидный и гипокалициемический кризы.

Определение. Гипопаратиреоидный криз – острое патологическое состояние, характеризующееся резким снижением уровня кальция в крови с приступом тони- ческих судорог (тетанией) вследствие недостаточной продукции паратиреоидного горомона околощитовидными железами. Развивается у 50-67% пациентов, пере- несших удаление гиперфункционирующей аденомы околощитовидной железы. Ги- попаратиреоидный криз является разновидностью гипокальциемического криза.

Гипокальциемический криз – неотложное состояние, развивающееся при снижении уровня каль- ция крови до 1,9-2,0 ммоль/л (норма - 2,15 – 2,8 ммоль/л), ионизированного кальция – менее 1 ммоль/л (норма - 1,35 – 1,55 ммоль/л), и проявляющееся судорожным (тетани- ческим) синдромом.

Причины. Снижение всасывания кальция и витамина D в тонком кишечнике или нарушение образования в печени активной формы витамина D (табл.16). Дли- тельный прием антацидных препаратов (альмагель, фосфалюгель), а также сла- бительных средств снижает абсорбцию кальция в тонком кишечнике.

Таблица 16. Заболевания желудочно-кишечного тракта, влияющие на фосфорно-кальциевый обмен

Нозология	Механизм
Болезнь Крона	нарушение всасывания жирорастворимых ви- таминов и нарушение кишечно-печеночного кругооборота витамина D
Синдром короткой петли	снижение абсорбционной площади вследствие обширной резекции тонкого кишечника
Паренхиматозные заболевания печени (алкогольный гепатит, хронический ак- тивный гепатит, хронический аутоим- мунный гепатит, алкогольный цирроз печени)	приводят к нарушению синтеза холекальцифе- рола и эргокальциферола в печени
Первичный билиарный цирроз	нарушение внутрипеченочной циркуляции ак- тивных метаболитов витамина D
Непереносимость лактозы	непереносимость молока может быть причиной низкого потребления кальция, холекальцифе- рола и эргокальциферола на протяжении сей жизни
Глютеновая энтеропатия	может приводить к умеренному или тяжелому дефициту витамина D
Гастродуоденит	воспалительная атрофия кишечной слизистой с развитием синдрома мальабсорбции
Гастрэктомия по поводу язвенной бо- лезни или аденокарциномы желудка	нарушение всасывания кальция и витамина D
Хронический панкреатит с развитием вторичного дуоденита	воспалительная атрофия кишечной слизистой с развитием синдрома мальабсорбции
Острый деструктивный панкреатит	синдром кишечной недостаточности
Функциональная форма хронической дуоденальной непроходимости	нарушение всасывания кальция и витамина D
Гормонально активные опухоли ки- шечника (апудомы)	секретируют кальцитонин

Дефицит витамина D приводит к нарушению синтеза в кишечнике кальций связы- вающего протеина и замедлению всасывания кальция пищи в желудочно- кишечном тракте, замедляется реабсорбция кальция в дистальных почечных ка- нальцах. Это приводит к нарушению усвоения и усилению экскреции кальция, ко- нечным результатом чего является гипокальциемия, при обострении которой воз- можно развитие гипокальциемического криза с приступами тетании.

Клиника. При тетании из-за спазма гладкой мускулатуры пищевода возможно нарушение глотания, в результате пилороспазма – тошнота, рвота, боли в эпига- стрии. Спазм мускулатуры кишечника вызывает кишечную колику. При преобла- дании тонуса симпатической нервной системы из-за спазма периферических ар- терий приступ протекает с бледностью, тахикардией, повышением артериального давления. Если преобладает тонус парасимпатического отдела – типичны рвота, поносы, полиурия, брадикардия, артериальная гипотония.

Лечение острой гипокальциемии:

· Экстренная госпитализация в эндокринное отделение или ОАР.

· Парентеральное введение солей кальция – внутривенная инфузия или мед- ленное введение 10-20 мл 10% раствора хлорида, глюконата или лактата кальция в 500 мл 5% глюкозы.

Если введение кальция не купирует приступ, а наличие гипокальциемии не вызы- вает сомнений, следует предположить наличие алкалоза или гипомагниемию. В таких случаях показано пробное лечение путем назначения внутривенно 10 мл 5% аскорбиновой кислоты и 10 мл 25% серной магнезии.

После купирования гипокальциемии показана заместительная терапия препара- тами кальция (6-10 г глюконата или лактата кальция в сутки с постепенным сни- жением дозы до поддерживающей – 2-6 г/сутки) и витамина D.

· При развитии ларингоспазма и асфикции - интубация трахеи и искусственная вентиляция легких, реже – трахеостомия.

· После купирования судорог внутривенным введением кальция назначают успокаивающие и спазмалитические средства в обычных дозах (бромиды, бар- битураты, транквилизаторы, спазмолитики и т.д.).

· Назначение препаратов витамина D или его аналогов. При гипокальциемиче- ском кризе используют наиболее активный препарат витамина D – кальцитри- ол (рокальтрол), который назначают внутрь по 0,25-1 мг 1 раз в день. Дозу подбирают индивидуально, в зависимости от степени выраженности клиниче- ских симптомов судорожной готовности, а так же результатов мониторинга уровней кальция, фосфора и магния крови. Вместо кальцитриола возможно назначение Ат-10 (тахистин), который принимают по 1-2 мг в (40-80 капель) каждые 6 часов до купирования судорожного синдрома, с последующим сни- жением дозы на 2 мг каждые 2 дня.

· Для нейтрализации негативного влияния фосфатов (если больной принимал богатую кальцием молочно-овощную диету, содержащую много фосфора, уси- ливающего экскрецию кальция мочой и его поглощение скелетом), пациенту для связывания фосфора во время еды назначают прием 20-40 мл 4% суспен- зии гидроокиси алюминия.

 

Особенности анестезии. До операции: нормализовать концентрацию кальция в крови. Противопоказано применение (Морган Дж.Э., Михаил М.С., 2003): анесте- тиков, обладающих кардиодепрессорным действием; альбумина (связывает каль- ций). Препараты крови, содержащие цитрат натрия, следует переливать медлен-

но. Во время анестезии – мониторинг нервно-мышечной передачи и контроль ге- мокоагуляции.