Анестезиологическое обеспечение операций при сопутствующих заболеваниях надпочечников

МКБ 10

• E27.0 — Другие виды гиперсекреции коры надпочечников

• E27.1 — Первичная недостаточность коры надпочечников

• E27.2 — Аддисонов криз

• E27.3 — Медикаментозная недостаточность коры надпочечников

• E27.4 — Другая и неуточненная недостаточность коры надпочечников

• E27.8 — Другие уточненные нарушения надпочечников

• E27.9 — Болезнь надпочечников неуточненная

 

6.1. Надпочечниковая недостаточность, гипоадреналовый криз Определение. Синдром гипокортицизма, или надпочечниковая недостаточность – тяжелое полисимптомное эндокринное заболевание, обусловленное недостаточ- ной секрецией гормонов коры надпочечников вследствие нарушения функций в одном или нескольких звеньях гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систе- мы.

Распространенность колеблется от 40 до 110 случаев в год на 1 млн населения. Средний возраст пациентов при манифестации заболевания составляет от 20 до 50 лет. Недостаточность надпочечников развивается вследствие разрушения ги- пофиза или надпочечников или длительного введения экзогенных глюкокортикои- дов. Применение преднизолона или его эквивалентов в дозах более 20 мг/сут в течение более 3 недель подавляет активность гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой системы (ее функция не подавляется при дозах менее 5 мг/сут преднизолона или его аналогов в эквивалентных дозах). После отмены препара- тов риск гипофункции надпочечников сохраняется около 1 года.

Классификация. В зависимости от уровня поражения гипоталамо-гипофизарной- надпочечниковой системы различают: первичную (поражение надпочечников); вторичную (снижение выработки АКТГ в гипофизе); третичную (снижение выра- ботки кортиколиберина в гипоталамусе) надпочечниковую недостаточность.

Диагностика

Надпочечниковую недостаточность объективно подтверждают, определяя сниже- ние уровня: базального кортизола в крови ниже 140 нмоль/л; экскреции 17-

оксиглюкокортикоидов с мочой ниже 4 нмоль/л в сутки; свободного кортизола ни- же 90 нмоль/л в сутки.

Клиническая характеристика надпочечниковой недостаточности представлена в таблице 13

Таблица 13. Клиническая характеристика гипокортицизма

Клинический признак	Надпочечниковая недостаточность
	Первичная	Вторичная/третичная
Общая и мышечная сла- бость Быстрая утомляемость Низкая толерантность к фи- зической нагрузке	Одинаково характерны
Психические расстройства
Желудочно-кишечные рас- стройства	Более характерны, более выражены клинически	Реже встречаются, менее выражены клинически
Гипогликемические состоя- ния	Реже встречаются, менее выражены	Более характерны, более выражены
Ортостатическая гипотензия	Более характерна, более выражена	Реже встречается, менее выражена
Артериальная гипотензия Гиповолемия Тяга к соленой пище	Характерны	Не характерны
Гиперпигментация	Характерна	Не характерна
Симптомы недостаточности других тропных гормонов гипофиза	Не характерны	Характерны

Лечение. При надпочечниковой недостаточности анестезиолог должен:

· провести адекватную периоперационную заместительную терапию кортикосте- роидами: ввести 25 мг гидрокортизона во время введения в анестезию, затем на протяжении операции еще 100 мг методом внутривенной инфузии;

· восстановить жидкостный баланс (с осторожностью! из-за низких резервных возможностей сердца);

· попытаться корригировать электролитные нарушения (гиперкалиемия – потен- циальный фактор риска при использовании сукцинилхолина);

· обеспечить мониторинг жизненных функций;

· отказаться от этомидата (способен усугубить надпочечниковую недостаточ- ность).

Полостные и обширные операции лучше выполнять в условиях общей анестезии с ИВЛ эндотрахеальным методом. Лекарственные средства для анестезиологиче- ского обеспечения операции необходимо титровать, так как эти пациенты чрезвы- чайно чувствительны к вызываемой препаратами депрессии миокарда.

Надпочечниковый гипоадреналовый криз. Развивается в результате значи- тельного несоответствия между потребностью и содержанием в организме корти- костероидов.

Причины развития:

· операции на надпочечниках по поводу опухолей и кишечных метастазов;

· кровоизлияния и геморрагический инфаркт обоих надпочечников в результате синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), сепси- са, тяжелого геморрагического диатеза;

· тяжелые соматические заболевания, предъявляющие к организму требования на грани его компенсаторных возможностей;

· эмоциональный стресс.

Из-за недостатка кортизола нарушаются процессы синтеза гликогена, что приво- дит к истощению его запасов в печени и мышцах, подавляются процессы глюко- неогенеза. Резко уменьшается устойчивость организма к стрессу, снижается чув- ствительность сосудистой стенки к катехоламинам, что вызывает вазодилатацию и падение АД.

Обострение минералокортикоидной недостаточности приводит к прогрессирую- щей потере внеклеточного натрия, хлоридов и воды через почки и желудочно- кишечный тракт, что вызывает развитие диареи, обезвоживания и гипонатриемии. Осмотическое давление внутри клеток становится выше, чем во внеклеточном пространстве. Внеклеточная жидкость устремляется внутрь клеток (клеточная ги- пергидратация), что усугубляет внеклеточную дегидратацию. Потеря натрия, хло- ра, дегидратация сопровождаются снижением всасывания электролитов в кишеч- нике, что вызывает рвоту и диарею. Присоединяется ацидоз, связанный с умень- шением экскреции водородных ионов. Все эти явления развиваются на фоне ги- перкалиемии.

Уменьшение объема циркулирующей крови усугубляет нарушения гемодинамики, скорости клубочковой фильтрации с развитием олигурии, анурии и азотемии.

Клиническая картина надпочечникового гипоадреналового криза характеризует- ся значительным обострением симптомов гипокортицизма: общей слабостью, тошнотой, рвотой, обезвоживанием и прогрессирующей сердечно-сосудистой не- достаточностью. В зависимости от преобладания тех или иных симптомов услов- но выделяют несколько клинических форм (в «чистом» виде каждая из этих форм встречается редко):

1. Сердечно-сосудистая – острая кардиоваскулярная недостаточность (бледность, акроцианоз, похолодание конечностей, частый малый пульс, гипото- ния, коллапс, анурия).

2. Желудочно-кишечная (псевдоперитонеальная). Нарушается аппетит вплоть до полной его потери, отвращение к пище и даже к ее запаху, тошнота, многократная рвота, нередко принимающая характер неукротимой, метеоризм, диарея. Появляются разлитые боли в животе спастического характера, ослабле- ние перистальтических шумов, симптомы перитонизма (положительные перито- ниальные симптомы, несмотря на отсутствие перитонита). Нередко развитие острого геморрагического гастроэнтерита с типичной картиной желудочно-

кишечного кровотечения (рвота «кофейной гущей», мелена, напряжение передней брюшной стенки и др.).

3. Нервно-психическая (менингоэнцефалическая). Наиболее выражены головная боль, менингеальные симптомы, судороги, очаговая неврологическая симптоматика, бред, заторможенность, сопор.

Интенсивное лечение надпочечникового гипоадреналового криза.

· Заместительная терапия кортикостероидами. Раствор гидрокортизона ге- мисукцината внутривенно (струйно или капельно), суспензию гидрокортизона ацетата – только в/м. При купировании надпочечникового гипоадреналового криза сочетают все три способа введения гидрокортизона.

1-е сутки терапии:

o 100-150 мг гидрокортизона гемисукцината (сулокортеф) в/в струйно. Затем в течение 3-4 часов - такую же дозу препарата в/в капельно на 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия со скоростью 40-100 капель в минуту. Внутривенное введение гидрокортизона продолжают до выведения пациента из коллапса и ста- билизации систолического АД на уровне выше 100 мм рт.ст.

o Одновременно с в/в введением гидрокортизона гемисукцината начи- нают в/м введение суспензии гидрокортизона ацетата по 50-75 мг каждые 6 часов. Доза зависит от тяжести состояния пациента, динамики повышения артериально- го давления и нормализации показателей электролитного баланса. В течение первых суток общая доза введенного гидрокортизона составляет 400-600 мг, реже

- до 800-1000 мг.

o В последующие 5-7 дней дозу для в/м введения гидрокортизона аце- тата постепенно снижают до 25-50 мг, увеличивают интервалы между инъекциями и уменьшают кратность введения до 2-4 раз в сутки. Ориентировочная схема сни- жения дозировок гидрокортизона представлена в таблице 14.

 

Таблица 14. Дозирование гидрокортизона после стабилизации гемодинамики у пациентов с гипоадреналовым кризом (Жукова Л.А. и соавт., 2006)

Срок после стабилизации состояния	Дозы и кратность введения кортикостероидов
1-е сутки	50-75 мг гидрокортизона в/м каждые 6 часов
2-е	50-75 мг гидрокортизона в/м каждые 8 часов
3-4-е	50 мг гидрокортизона в/м каждые 8 часов
5-7-е	50 мг гидрокортизона в/м 2 раза в день + преднизолон по 5 мг внутрь 2-3 раза в день
с 8 суток	Переход на обычную заместительную терапию

o При введении гидрокортизона более 100 мг в сутки необходимости в назначении минералокортикоидов нет, потому что в таких дозах он имеет доста-

точно выраженное собственное минералокортикоидное действие. При меньшей суточной дозе к лечению добавляют минералокортикоид - флугидрокортизон (флоринеф, кортинеф) 0,1 мг внутрь ежедневно утром 1 раз в день. Для оценки адекватности назначенной дозы этого препарата рекомендуется пользоваться следующими критериями: нормализация уровней калия и натрия крови; нормаль- ная или умеренно повышенная активность ренина плазмы; нормализация АД; от- сутствие отечности и других признаков задержки жидкости, которые являются признаками передозировки флугидрокортизона.

На начальных этапах терапии вместо гидрокортизона может быть исполь- зовано в/в введение 4 мг дексаметазона или 40 мг преднизолона с последующим переходом на гидрокортизон.

· Борьба с дегидратацией и гипогликемией. Впервые два часа под контролем ЦВД в/в вводят по 1 литру 5% раствора глюкозы и 0,9% раствора хлорида натрия, к концу первых суток объем вводимого раствора доводят до 3-4 лит- ров, в соотношении глюкозы и 0,9% хлорида натрия 1:2-1:3. С целью более быстрого восстановления ОЦК часть растворов глюкозы и хлорида натрия мо- жет быть заменена коллоидами.

Вторые и третьи сутки инфузионную терапию продолжают с учетом состоя- ния пациента. Объем переливаемой жидкости составляет 2-3 литра в сутки. После достижения АД в 110/70 мм рт.ст. в/в инфузию можно прекратить и ограничиться приемом жидкости внутрь.

Введение солей калия, гипотонических растворов, диуретиков и сер- дечных гликозидов противопоказано!

· Коррекция электролитных нарушений необходима в случае развития выражен- ной, угрожающей жизни гиперкалиемии (> 6,0 ммоль/л). В этом случае показа- на стимуляция диуреза (при положительных цифрах ЦВД), инфузия 10% глю- козы с инсулином, интенсивное лечение ацидоза (гидрокарбонат натрия), мож- но ввести 20 мл 10% раствора глюконата кальция и/или 30 мл 10% раствора хлорида натрия. При неэффективности перечисленных мероприятий – гемоди- ализ. Гипонатриемия в специальной коррекции не нуждается.

· Борьбу с дефицитом альбумина проводят путем введения 20% альбумина. В последующем в программе парентерального питания возможно использование сбалансированных препаратов, изготовленных по технологии «три в одном».

· Симптоматическое лечение в первую очередь направлено на борьбу с сердеч- но-сосудистой недостаточностью. При сохранении артериальной гипотонии на фоне введения кортикостероидов к лечению добавляют симпатомиметики.

· Устранение стрессовых факторов и лечение заболеваний, спровоцировавших развитие криза.