Периоперационное ведение пациентов, ранее перенесших двустороннюю адреналэктомию

У пациентов, ранее перенесших двустороннюю адреналэктомию, для профилак- тики надпочечникового гипоадреналового криза первостепенное значение имеет предоперационная заместительная гормональная терапия. Перед обширными

операциями им накануне в/м назначают суспензию гидрокортизона ацетата по 50

мг 3 раза в день.

Пероральные глюкокортикоиды отменяют. Утром до операции в/в вводят 75 мг суспензии гидрокортизона ацетата, а во время её выполнения - в/в капельно 75-

100 мг гидрокортизона гемисукцината (солукортефа), растворенного в 500  мл

0,9% хлорида натрия или 5% глюкозы.

В течение первых суток после операции гидрокортизон вводят по 50-75 мг в/м каждые 6 часов. На вторые сутки 50-75 мг в/м каждые 8 часов; третьи-четвертые – по 50 мг в/м каждые 8 часов; пятые-седьмые – 50 мг в/м 2 раза в день в сочетании с приемом преднизолона внутрь по 5 мг 2-3 раза в день. Начиная с восьмых суток пациента переводят на обычную для него заместительную терапию кортикостеро- идами.

В случае экстренной операции непосредственно перед анестезией в/м вводят 75- 100 мг гидрокортизона, в дальнейшем пользуются той же схемой лечения, что и при плановых операциях.

При малоинвазивных операциях (например, лапароскопических – холецистэкто- мия, холецистолитоэкстракция, холедохолитоэкстракция; эндоскопических – па- пиллотомия, механическая литоэкстракия конкрементов и/или назобиллиарное дренирование холедоха; дренирование абсцессов брюшной полости и проведе- ние пункционной биопсии печени под ультразвуковым контролем и др.), проведе- нии инстументальных обследований (дуоденоскопии или эндоскопической ретро- градной панкреатохолангиографии), а так же при тяжелых инфекциях используют следующую схему лечения:

· в течение первых суток - 50 мг гидрокортизона в/м 3 раза в день;

· в последующие два дня – по 50 мг 2 раза в день.

· с 3-4 дня - заместительная гормональная терапия по схеме, которую использо- вали до развития заболевания, потребовавшего проведения операции.

 

Гиперальдостеронизм

Определение. Первичный гиперальдостеронизм – клинический синдром, обу- словленный повышенной секрецией альдостерона при опухолевом или гиперпла- стическом процессе в коре надпочечника.

Распространенность первичного гиперальдостеронизма среди пациентов с арте- риальной гипертензией варьирует от 0,5 до 17%. Альдостерома чаще встречается у женщин среднего возраста, идиопатический первичный гиперальдостеронизм – у мужчин после 50 лет.

Этиология

· Альдостерома надпочечника – солитарная опухоль (аденома) коры надпо- чечника, секретирующая альдостерон. Долю альдостером в структуре при- чин данного синдрома оценивают не однозначно (от 40 до 85%, в среднем около 60%).

· Идиопатический гиперальдостеронизм обусловлен двухсторонней диффуз- но-узелковой гиперплазией надпочечников. Встречается от 20 до 55% слу- чаев, в среднем – 35%.

· Односторонняя надпочечниковая гиперплазия (менее 3% случаев).

· Глюкокортикоидзависимый гиперальдостеронизм (семейный гиперальдо- стеронизм I типа) встречается крайне редко (в 1-2% случаев).

· Синдром эктопированной продукции альдостерона. Описаны единичные случаи при вненадпочечниковой локализации альдостеронпродуцирующих опухолей (щитовидная железа, яичники, поджелудочная железа, кишечник и др.).

Патогенез. Повышенная продукция альдостерона усиливает реабсорбцию натрия в канальцах почек и снижает содержание калия из-за ускоренной его экскреции. В результате задержки натрия повышается осмотическое и артериальное давление крови, увеличивается ОЦК. Повышение альдостерона в крови вызывает повре- ждение миокарда, сосудов и почек.

Клиническая картина:

· Артериальная гипертензия встречается у 80-98% пациентов, злокачественное течение – у 6-9%, сосудистые осложнения – у 20-25%.

· Нарушение нейромышечной проводимости и возбудимости (мышечная сла- бость, парестезии, судороги, брадикардия, тетания - редко) выявляются у 35- 75% пациентов.

· Изменения функции почечных канальцев отмечают у 50-70% пациентов, про- являются жаждой, полиурией, никтурией.

Диагностика. Первичный гиперальдостеронизм следует предполагать во всех случаях гипертонических кризов, сопровождающихся лабораторно подтвержден- ной гипокалиемией или её клиническими симптомами – резкой мышечной слабо- стью, парестезиями или парезами конечностей, упорными запорами или парали- тической кишечной непроходимостью. Высокая настороженность необходима при кризах, рефрактерных к антигипертензивной терапии. Диагноз подтверждается высоким уровнем альдостерона и низкой концентрацией ренина в плазме, не- смотря на наличие гипертонического криза, а так же высокой экскрецией калия с мочой.

Если эти анализы не удается забрать во время криза, то в дальнейшем следует взять кровь для планового определения, соблюдая необходимые условия:

o пребывание пациента в горизонтальном положении не менее 4 часов,

o отмена препаратов, влияющих на уровень альдостерона (спиронолактона – за 4 недели до исследования, диуретиков и ингибиторов АПФ – минимум за 2 не- дели).

Лечение. Оптимальным лечением альдостером и односторонней гиперплазии надпочечника с гиперпродукцией альдостерона является односторонняя адренал- эктомия.

Для уменьшения операционно-анестезиологического риска необходима медика- ментозная предоперационная коррекция артериального давления, нарушений водно-электролитного обмена и КОС. С этой целью применяют спиронолактон, блокаторы медленных кальциевых каналов, a₁-адреноблокаторы, препараты ка- лия. Операцию проводят после 1-3 месячной предоперационной подготовки спи- ронолактоном в дозах 200-400 мг в сутки.

В отличие от предоперационной подготовки, при которой, основной целью служит наиболее быстрое купирование симптоматики заболевания достаточно высокими дозами препаратов, при идиопатическом гиперальдостеронизме основным крите- рием успешной терапии считают ее длительность с назначением минимально эффективных доз спиронолактона. Пациентам с глюкокортикоид-зависимым гипе- ральдостеронизмом проводят лечение дексаметазоном.

В премедикации назначают бензодиазепины. Ни один из известных вариантов анестезии не признан методом выбора. Используют эндотрахеальную анестезию в сочетании с ИВЛ и нейроаксиальными методами, позволяющими уменьшить ре- акцию на стресс при условии адекватности уровня блока и его продолжения после операции. Во время операции необходим контроль уровня глюкозы и калия.

Факторами неблагоприятного прогноза в послеоперационном периоде у пациен- тов с альдостеромой считают:

o длительность артериальной гипертензии до операции,

o амплитуду подъема артериального давления до операции,

o наличие нефропатических изменений.