Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: Археология Биология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Техника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ? Влияние общества на человека Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления	Главная Избранные Случайная статья Познавательные Новые добавления Обратная связь FAQ Профилактика неотложных состояний в периоперационный период у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом ⇐ ПредыдущаяСтр 6 из 13Следующая ⇒ У пациентов сопутствующим СД хирургический стресс может привести к опасной для жизни гипергликемии и кетозу, последствия такого стресса сильнее выражены при диабете 1-го типа. Гипергликемия — фактор риска при хирургических вмешательствах у пациентов сопутствующим СД. Безопасность и простота — принципы ведения пациентов диабетом в хирургическом стационаре. Упрощенный протокол ведения пациентов СД 1-го и 2-го типов при необходимости выполнения плановой операции пред- ставлен на рис. 1. Накануне госпитализации и предоперационный период Для всех пациентов
• Выбор сроков операции. • Консультации анестезиолога, хирурга и диабетолога. • Оптимизация контроля гликемии. • Ежедневные исследования: гликемический профиль, электролиты, ЭКГ. • При необходимости – рентгенография грудной клетки
Для пациентов, не получающих инсулин		Для пациентов, получающих инсулин
Ограниченное хирургиче- ское вмешательство при удовлетворительном кон- троле гликемии	Обширная операция при не- удовлетворительном кон- троле гликемии
· Госпитализация за 1 день до операции. · Замена всех длительно действующих сульфанила- мидных препаратов.	Госпитализация за 2-3 дня до операции.
	Стабилизация состояния пациента введением инсу- лина короткого действия		Стабилизация состояния пациента в случае необхо- димости, контроль гликемии
О п е р а ц и я
По возможности проведение операции в утренние часы
· Отмена завтрака и лекарственных средств, принимаемых внутрь. · Отмена инфузий жидкостей, содержащих глюкозу. · Мониторинг концентрации глюкозы крови каждые 2 часа.		· Внутривенная инфузия инсулина и глюкозы (в сочетании глюкозы-калия- инсулина или раздельно). · Отмена завтрака и инъекций инсулина. · Мониторинг концентрации глюкозы крови каждый час.
П о с л е о п е р а ц и о н н ы й п е р и о д
Мониторинг концентрации глюкозы
Возобновление терапии пе- роральными сахароснижа- ющими средствами при первом послеоперационном	· Перевод на подкожные инъекции инсулина в отсут- ствие устойчивого контроля гликемии.		· Возобновление подкожных инъекций инсулина перед первым послеоперацион- ным приемом пищи.

 

приеме пищи.

· Возобновление лечения пероральными сахаросни- жающими средствами после достижения стабильного контроля гликемии.

· Прекращение внутривен- ной инфузии инсулина спу- стя 2-3 часа

Рис. 1. Протокол ведения пациентов СД при необходимости оперативного лече- ния [Уильямз Г., Пикап Д. К., 1999]

Общие показания к назначению инсулина пациентам с сопутствующим СД: сахар- ный диабет 1-го типа; кетоацидоз, диабетическая кома; значительное похудание; присоединение интеркурентных заболеваний; оперативное вмешательство; бере- менность и лактация; отсутствие эффекта от применения других методов лече- ния.

Экстренные операции (многие пациенты к этому времени находятся в стадии де- компенсации СД, вплоть до кетоацидоза). Алгоритм коррекции гликемии при экс- тренных хирургических операциях представлен на рис. 2.

Операцию следует по возможности отложить, чтобы с помощью непрерывного внутривенного введения жидкости и инсулина провести максимально возможную предоперационную коррекцию степени гидратации, гипергликемии, уровня калия и рН.

 

Предоперационная подготовка
· При СД 2 типа – отмена ранее применявшихся таблетированных сахаросни- жающих препаратов и перевод на инсулинотерапию · При СД 1 типа – смена схемы инсулинотерапии
Операционный период
Постоянная инфузия инсулина короткого действия под контролем гликемии и калия крови каждый час
Гликемия 5,5 – 11,1 ммоль/л Глюкозо-инсулино-калиевая смесь (инсулин короткого действия 2-4 ед/час)	Гликемия > 11,1 ммоль/л NaCl 0,9% - 400 мл, инсулин короткого дей- ствия 2-4 ед/час
Оптимизация гликемии. Абсолютная компенсация опасна развитием относительной гипогликемии! За 20 - 30 мин до операции и через 3-4 суток после: · 5% глюкоза – 400 мл, инсулин короткого действия 1 ед/кг в/в капельно – 2-4 ед/час, КCl 10 ммоль. · Инфузия заканчивается через 30 – 60 мин после первого ужина. За первые 10 часов вводят 25-75 мг гидрокортизона.
Интраоперационна гликемия должна быть 8,5-11,0 ммоль/л. Контроль гликемии, калия каждый час во время операции и 5-8 часов - после нее. Далее каждые 3 часа.

Рис.2. Алгоритм коррекции гликемии при экстренных операциях

 

При плановых операциях предоперационная подготовка зависит от гликемии и объема предстоящей операции. Малые хирургические вмешательства (местное обезболивание, амбулаторные) не требуют специальной подготовки (изменения питания) и каких-либо принципиальных изменений сахароснижающей терапии, если диабет у пациента суб- или компенсирован. При средних и обширных опера- циях (выполняемых в стационаре в условиях регионарной или общей анестезии,

требующих изменения питания) следует отменить пероральные сахароснижаю- щие средства (см. табл. 2) и до операции достичь оптимальной компенсации об- мена веществ, для чего, как правило, назначают инсулин.

Удается обойтись без перевода на инсулин лишь у пациентов с СД 2-го типа, у ко- торых ранее на фоне диетотерапии и/или небольших доз пероральных саха- роснижающих препаратов гликемия натощак и в течение дня была меньше 7 ммоль/л и HbA1c — менее 6,5. Дополнительные факторы в пользу предопераци- онного перевода на инсулинотерапию: длительность диабета более 10 лет; пере- несенная панкреатэктомия или структурное поражение поджелудочной железы; выраженные колебания гликемии, в анамнезе диабетический кетоацидоз; в со- мнительных случаях инсулин назначают.

Предоперационную подготовку пациентов с СД 2-го типа к плановым операциям целесообразно проводить в эндокринологическом или терапевтическом отделе- нии.

Разовые и суточные дозы инсулина короткого действия рассчитывают после по- лучения результатов гликемического профиля на фоне обычно принимаемой па- циентом схемы сахароснижающей тарапии.

Под влиянием глютатионтрансферазы и глютатионредуктазы 40–60 % циркулиру- ющего в крови инсулина метаболизируется в печени, остальная часть гормона подвергается деградации в почках (под действием инсулиназы), а также в жиро- вой ткани (с помощью протеолитических ферментов). При нарушении функции по- чек (хронической почечной недостаточности на фоне диабетической нефропатии) потребность в инсулине уменьшается. Жировой гепатоз также повышает риск развития гипогликемии, что обусловлено снижением синтеза гликогена в печени.

Чувствительность пациентов к экзогенному инсулину различна. Так, 1 ЕД подкож- но введенного инсулина способствует усвоению от 2 до 5 г глюкозы.

При сильном исхудании первоначальную суточную дозу инсулина рекомендуют исчислять из расчета наибольшей чувствительности к нему организма и только при недостаточном гипогликемическом эффекте постепенно увеличивать его дозу до достижения нормогликемии. Первоначальные дозы инсулина можно ориенти- ровочно определить по уровню глюкозы в крови. Так, П. Форш рекомендует при гликемии свыше 8,33 ммоль/л (150 мг/100 мл) на каждые последующие 0,22 ммоль/л (5 мг/100 мл) вводить 1 ЕД простого инсулина каждые 6–8 часов.

Следует начинать с небольших доз 16–20 ЕД в сутки, распределяя дозу следую- щим образом: 1/2 выбранной суточной дозы перед завтраком, от оставшейся по- ловины 2/3 перед обедом и 1/3 перед ужином.

Далее под контролем гликемического профиля (контроль глюкозы крови в 6: 00, за 30 мин. до завтрака, обеда и ужина, в 22: 00, 24: 00 и 2: 00) проводят коррек- цию дозы. Если в утренние часы глюкоза крови повышена, то вводится четвертая подкожная инъекция инсулина в 22: 00–23: 00 часа.

При четырехкратном введении инсулина короткого действия его суточная доза распределяется следующим образом: перед завтраком — 35 %, перед обедом — 25 %, перед ужином — 30 % и перед сном (в 23: 00 ч) — 10 %, т. е. в соотношении 3,5: 2,5: 3: 1. Если через 2 дня уровень гликемии в 6.00 часов утра остается вы- соким, то вводится пятая инъекция инсулина короткого действия в дозе 2–6 ЕД.

Достигнув компенсации углеводного обмена инсулином короткого действия, паци- ента с СД 2-го типа переводят в хирургическое отделение. После предоперацион- ной оценки состояния пациента с целью подтверждения возможности анестезии, оптимизации контроля гликемии и консультаций с бригадами хирургов и анесте- зиологов составляется план дальнейших действий в зависимости от характера и продолжительности операции, потребности пациента в инсулине и других факто- ров.

Если пациент с СД 2-го типа до госпитализации находился на комбинированной или базис-болюсной терапии (как при СД 1-го типа) и в периоперационном перио- де был компенсирован, то перед ужином и на ночь накануне операции он получа- ет обычную дозу инсулина или пероральных сахароснижающих препаратов суль- фанилмочевины короткого действия. Если ужинать нельзя, то инсулин короткого действия или сахароснижающие таблетированные средства перед ужином отме- няют, оставляют лишь инсулин продленного действия на ночь.

Если ранее пациент получал вечером только инсулин продленного действия, его дозу уменьшают на 20–50 %; дозу пероральных сахароснижающих препаратов снижают вдвое. Если уровень гликемии вечером накануне операции более 7 ммоль/л, то даже при пропуске ужина следует ввести инсулин короткого действия (возможно в меньшей дозе), а дозу инсулина продленного действия почти не сни- жают.

Плановые операции при СД проводят в утренние часы. Операция должна быть внесена в начало списка, чтобы свести к минимуму нарушения в гликемическом состоянии пациента, рекомендуемый интраоперационный диапазон гликемии 6– 10 ммоль/л (верхний предел до 12 ммоль/л допустим при диабете 1 типа и у де- компенсированных пациентов со 2-м [Barker P. et al., 2015]). Основа оптимального ведения пациента — экспресс-определение концентрации глюкозы (1 раз в час, при стабильной гликемии — 1 раз в 2 часа) и соответствующая немедленная кор- рекция терапии.

Способы периоперационного управления гликемии зависят от объема хирургиче- ского вмешательства и степени инсулиновой недостаточности у конкретного па- циента, которую можно косвенно оценить по предшествующей компенсации диа- бета и по сахароснижающей терапии, которую пациент получал до операции.

Наиболее часто рекомендуемые алгоритмы коррекции гликемии у пациентов СД представлены в табл. 11 — у пациентов с уровнем HbA1с менее 6,5 или гликеми- ей в течение суток не более 7 ммоль/л и на рис. 4 — при невозможности введения инсулина через инфузомат.

Таблица 11. Алгоритм коррекции гликемии при плановых операциях у исходно компенсированных пациентов с сахарным диабетом

а). Легкие операции

(имплантация электрокардиостимулятора, инвазивные диагностические процедуры)

Терапия до операции	Терапия в периоперационном периоде
Только диета	Определение гликемии каждые 1–2 часа
Пероральные сахароснижающие препараты	· Отмена пероральных сахароснижаю- щих препаратов перед опнрацией · Частое определение гликемии

	· Возобновление приема пероральных сахароснижающих препаратов перед первым приемом пищи
Инсулинотерапия	· Определение гликемии ежечасно · До операции не завтракать, ввести 50 % обычной утренней дозы инсулина продленного действия · До и во время операции — инфузия 5 % раствора глюкозы · Перед первым после операции прие- мом пищи измерить уровень гликемии и ввести обычную дозу инсулина (с коррекцией в зависимости от ее уровня и питания)

б) Операции средней тяжести

(протезирование тазобедренного сустава, ампутации небольшого объема и т. д.)

Терапия до операции	Терапия в периоперационном периоде
Только диета	· Внутривенно — инфузия 5 % раствора глюкозы вплоть до первого приема пи- щи · Определение гликемии каждые 1–2 ча- са
Пероральные сахароснижающие препараты	· До операции не завтракать · Перед операцией — отмена перораль- ных сахароснижающих препаратов · Внутривенно инфузия 5 % глюкозы вплоть до первого приема пищи · Определение гликемии каждый час. Наготове иметь инсулин. Возобновить прием пероральных сахароснижающих препаратов перед первым приемом пищи.
Инсулинотерапия	· Оперировать рано утром. До операции не завтракать · Вариант 1. Перед операцией ввести 50 % (при СД 2-го типа) или 80–100 % (при СД 1-го типа) обычной утренней дозы инсулина продленного действия. До и во время операции непрерывная инфузия 5–10 % раствора глюкозы по контролем глюкозы ежечасно · Вариант 2. Непрерывная внутривен- ная инфузия инсулина короткого дей- ствия (правила описаны в разделе «Синдром гипергликемии — стрессо- вая гипергликемия — сахарный диа- бет» · Перед первым приемом пищи измерить гликемию и ввести обычную дозу инсу-

лина (с коррекцией в зависиости от гликемии и питания)

в) Обширные операции с последующим парентеральным питанием на про- тяжении