Заглавная страница
Избранные статьи
Случайная статья
Познавательные статьи
Новые добавления
Обратная связь
FAQ
Написать работу

ТОП 10 на сайте

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Техника нижней прямой подачи мяча.

Франко-прусская война (причины и последствия)

Организация работы процедурного кабинета

Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний

Коммуникативные барьеры и пути их преодоления

Обработка изделий медицинского назначения многократного применения

Образцы текста публицистического стиля

Четыре типа изменения баланса

Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву

Мы поможем в написании ваших работ!

ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Влияние общества на человека

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Практические работы по географии для 6 класса

Организация работы процедурного кабинета

Изменения в неживой природе осенью

Уборка процедурного кабинета

Сольфеджио. Все правила по сольфеджио

Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления

Главная Избранные Случайная статья Познавательные Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу

Профилактика неотложных состояний в периоперационный период у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом

↑

⇐ ПредыдущаяСтр 6 из 13Следующая ⇒

У пациентов сопутствующим СД хирургический стресс может привести к опасной

для жизни гипергликемии и кетозу, последствия такого стресса сильнее выражены при диабете 1-го типа.

Гипергликемия — фактор риска при хирургических вмешательствах у пациентов сопутствующим СД. Безопасность и простота — принципы ведения пациентов диабетом в хирургическом стационаре. Упрощенный протокол ведения пациентов СД 1-го и 2-го типов при необходимости выполнения плановой операции пред- ставлен на рис. 1.

Накануне госпитализации и предоперационный период

Для всех пациентов

• Выбор сроков операции.

• Консультации анестезиолога, хирурга и диабетолога.

• Оптимизация контроля гликемии.

• Ежедневные исследования: гликемический профиль, электролиты, ЭКГ.

• При необходимости – рентгенография грудной клетки

Для пациентов, не получающих инсулин

Для пациентов, получающих инсулин

Ограниченное хирургиче- ское вмешательство при удовлетворительном кон- троле гликемии

Обширная операция при не- удовлетворительном кон- троле гликемии

· Госпитализация за 1 день до операции.

· Замена всех длительно действующих сульфанила- мидных препаратов.

Госпитализация за 2-3 дня до операции.

Стабилизация состояния пациента введением инсу- лина короткого действия

Стабилизация состояния пациента в случае необхо- димости, контроль гликемии

О п е р а ц и я

По возможности проведение операции в утренние часы

· Отмена завтрака и лекарственных средств, принимаемых внутрь.

· Отмена инфузий жидкостей, содержащих глюкозу.

· Мониторинг концентрации глюкозы крови каждые 2 часа.

· Внутривенная инфузия инсулина и глюкозы (в сочетании глюкозы-калия- инсулина или раздельно).

· Отмена завтрака и инъекций инсулина.

· Мониторинг концентрации глюкозы крови каждый час.

П о с л е о п е р а ц и о н н ы й п е р и о д

Мониторинг концентрации глюкозы

Возобновление терапии пе- роральными сахароснижа- ющими средствами при первом послеоперационном

· Перевод на подкожные инъекции инсулина в отсут- ствие устойчивого контроля

гликемии.

· Возобновление подкожных инъекций инсулина перед первым послеоперацион- ным приемом пищи.

приеме пищи.

· Возобновление лечения пероральными сахаросни- жающими средствами после достижения стабильного контроля гликемии.

· Прекращение внутривен- ной инфузии инсулина спу- стя 2-3 часа

Рис. 1. Протокол ведения пациентов СД при необходимости оперативного лече- ния [Уильямз Г., Пикап Д. К., 1999]

Общие показания к назначению инсулина пациентам с сопутствующим СД: сахар- ный диабет 1-го типа; кетоацидоз, диабетическая кома; значительное похудание; присоединение интеркурентных заболеваний; оперативное вмешательство; бере- менность и лактация; отсутствие эффекта от применения других методов лече- ния.

Экстренные операции (многие пациенты к этому времени находятся в стадии де- компенсации СД, вплоть до кетоацидоза). Алгоритм коррекции гликемии при экс- тренных хирургических операциях представлен на рис. 2.

Операцию следует по возможности отложить, чтобы с помощью непрерывного внутривенного введения жидкости и инсулина провести максимально возможную предоперационную коррекцию степени гидратации, гипергликемии, уровня калия и рН.

Предоперационная подготовка
· При СД 2 типа – отмена ранее применявшихся таблетированных сахаросни- жающих препаратов и перевод на инсулинотерапию · При СД 1 типа – смена схемы инсулинотерапии
Операционный период
Постоянная инфузия инсулина короткого действия под контролем гликемии и калия крови каждый час
Гликемия 5,5 – 11,1 ммоль/л Глюкозо-инсулино-калиевая смесь (инсулин короткого действия 2-4 ед/час)	Гликемия > 11,1 ммоль/л NaCl 0,9% - 400 мл, инсулин короткого дей- ствия 2-4 ед/час
Оптимизация гликемии. Абсолютная компенсация опасна развитием относительной гипогликемии! За 20 - 30 мин до операции и через 3-4 суток после: · 5% глюкоза – 400 мл, инсулин короткого действия 1 ед/кг в/в капельно – 2-4 ед/час, КCl 10 ммоль. · Инфузия заканчивается через 30 – 60 мин после первого ужина. За первые 10 часов вводят 25-75 мг гидрокортизона.
Интраоперационна гликемия должна быть 8,5-11,0 ммоль/л. Контроль гликемии, калия каждый час во время операции и 5-8 часов - после нее. Далее каждые 3 часа.

Рис.2. Алгоритм коррекции гликемии при экстренных операциях

При плановых операциях предоперационная подготовка зависит от гликемии и объема предстоящей операции. Малые хирургические вмешательства (местное обезболивание, амбулаторные) не требуют специальной подготовки (изменения питания) и каких-либо принципиальных изменений сахароснижающей терапии, если диабет у пациента суб- или компенсирован. При средних и обширных опера- циях (выполняемых в стационаре в условиях регионарной или общей анестезии,

требующих изменения питания) следует отменить пероральные сахароснижаю- щие средства (см. табл. 2) и до операции достичь оптимальной компенсации об- мена веществ, для чего, как правило, назначают инсулин.

Удается обойтись без перевода на инсулин лишь у пациентов с СД 2-го типа, у ко- торых ранее на фоне диетотерапии и/или небольших доз пероральных саха- роснижающих препаратов гликемия натощак и в течение дня была меньше 7 ммоль/л и HbA1c — менее 6,5. Дополнительные факторы в пользу предопераци- онного перевода на инсулинотерапию: длительность диабета более 10 лет; пере- несенная панкреатэктомия или структурное поражение поджелудочной железы; выраженные колебания гликемии, в анамнезе диабетический кетоацидоз; в со- мнительных случаях инсулин назначают.

Предоперационную подготовку пациентов с СД 2-го типа к плановым операциям целесообразно проводить в эндокринологическом или терапевтическом отделе- нии.

Разовые и суточные дозы инсулина короткого действия рассчитывают после по- лучения результатов гликемического профиля на фоне обычно принимаемой па- циентом схемы сахароснижающей тарапии.

Под влиянием глютатионтрансферазы и глютатионредуктазы 40–60 % циркулиру- ющего в крови инсулина метаболизируется в печени, остальная часть гормона подвергается деградации в почках (под действием инсулиназы), а также в жиро- вой ткани (с помощью протеолитических ферментов). При нарушении функции по- чек (хронической почечной недостаточности на фоне диабетической нефропатии) потребность в инсулине уменьшается. Жировой гепатоз также повышает риск развития гипогликемии, что обусловлено снижением синтеза гликогена в печени.

Чувствительность пациентов к экзогенному инсулину различна. Так, 1 ЕД подкож- но введенного инсулина способствует усвоению от 2 до 5 г глюкозы.

При сильном исхудании первоначальную суточную дозу инсулина рекомендуют исчислять из расчета наибольшей чувствительности к нему организма и только при недостаточном гипогликемическом эффекте постепенно увеличивать его дозу до достижения нормогликемии. Первоначальные дозы инсулина можно ориенти- ровочно определить по уровню глюкозы в крови. Так, П. Форш рекомендует при гликемии свыше 8,33 ммоль/л (150 мг/100 мл) на каждые последующие 0,22 ммоль/л (5 мг/100 мл) вводить 1 ЕД простого инсулина каждые 6–8 часов.

Следует начинать с небольших доз 16–20 ЕД в сутки, распределяя дозу следую- щим образом: 1/2 выбранной суточной дозы перед завтраком, от оставшейся по- ловины 2/3 перед обедом и 1/3 перед ужином.

Далее под контролем гликемического профиля (контроль глюкозы крови в 6: 00, за 30 мин. до завтрака, обеда и ужина, в 22: 00, 24: 00 и 2: 00) проводят коррек- цию дозы. Если в утренние часы глюкоза крови повышена, то вводится четвертая подкожная инъекция инсулина в 22: 00–23: 00 часа.

При четырехкратном введении инсулина короткого действия его суточная доза распределяется следующим образом: перед завтраком — 35 %, перед обедом — 25 %, перед ужином — 30 % и перед сном (в 23: 00 ч) — 10 %, т. е. в соотношении 3,5: 2,5: 3: 1. Если через 2 дня уровень гликемии в 6.00 часов утра остается вы- соким, то вводится пятая инъекция инсулина короткого действия в дозе 2–6 ЕД.

Достигнув компенсации углеводного обмена инсулином короткого действия, паци- ента с СД 2-го типа переводят в хирургическое отделение. После предоперацион- ной оценки состояния пациента с целью подтверждения возможности анестезии, оптимизации контроля гликемии и консультаций с бригадами хирургов и анесте- зиологов составляется план дальнейших действий в зависимости от характера и продолжительности операции, потребности пациента в инсулине и других факто- ров.

Если пациент с СД 2-го типа до госпитализации находился на комбинированной или базис-болюсной терапии (как при СД 1-го типа) и в периоперационном перио- де был компенсирован, то перед ужином и на ночь накануне операции он получа- ет обычную дозу инсулина или пероральных сахароснижающих препаратов суль- фанилмочевины короткого действия. Если ужинать нельзя, то инсулин короткого действия или сахароснижающие таблетированные средства перед ужином отме- няют, оставляют лишь инсулин продленного действия на ночь.

Если ранее пациент получал вечером только инсулин продленного действия, его дозу уменьшают на 20–50 %; дозу пероральных сахароснижающих препаратов снижают вдвое. Если уровень гликемии вечером накануне операции более 7 ммоль/л, то даже при пропуске ужина следует ввести инсулин короткого действия (возможно в меньшей дозе), а дозу инсулина продленного действия почти не сни- жают.

Плановые операции при СД проводят в утренние часы. Операция должна быть внесена в начало списка, чтобы свести к минимуму нарушения в гликемическом состоянии пациента, рекомендуемый интраоперационный диапазон гликемии 6– 10 ммоль/л (верхний предел до 12 ммоль/л допустим при диабете 1 типа и у де- компенсированных пациентов со 2-м [Barker P. et al., 2015]). Основа оптимального ведения пациента — экспресс-определение концентрации глюкозы (1 раз в час, при стабильной гликемии — 1 раз в 2 часа) и соответствующая немедленная кор- рекция терапии.

Способы периоперационного управления гликемии зависят от объема хирургиче- ского вмешательства и степени инсулиновой недостаточности у конкретного па- циента, которую можно косвенно оценить по предшествующей компенсации диа- бета и по сахароснижающей терапии, которую пациент получал до операции.

Наиболее часто рекомендуемые алгоритмы коррекции гликемии у пациентов СД представлены в табл. 11 — у пациентов с уровнем HbA1с менее 6,5 или гликеми- ей в течение суток не более 7 ммоль/л и на рис. 4 — при невозможности введения инсулина через инфузомат.

Таблица 11. Алгоритм коррекции гликемии при плановых операциях у исходно компенсированных пациентов с сахарным диабетом

а). Легкие операции

(имплантация электрокардиостимулятора, инвазивные диагностические процедуры)

Терапия до операции	Терапия в периоперационном периоде
Только диета	Определение гликемии каждые 1–2 часа
Пероральные сахароснижающие препараты	· Отмена пероральных сахароснижаю- щих препаратов перед опнрацией · Частое определение гликемии

· Возобновление приема пероральных сахароснижающих препаратов перед первым приемом пищи

Инсулинотерапия

· Определение гликемии ежечасно · До операции не завтракать, ввести 50 % обычной утренней дозы инсулина продленного действия · До и во время операции — инфузия 5 % раствора глюкозы · Перед первым после операции прие- мом пищи измерить уровень гликемии и ввести обычную дозу инсулина (с коррекцией в зависимости от ее уровня и питания)

б) Операции средней тяжести

(протезирование тазобедренного сустава, ампутации небольшого объема и т. д.)

Терапия до операции	Терапия в периоперационном периоде
Только диета	· Внутривенно — инфузия 5 % раствора глюкозы вплоть до первого приема пи- щи · Определение гликемии каждые 1–2 ча- са
Пероральные сахароснижающие препараты	· До операции не завтракать · Перед операцией — отмена перораль- ных сахароснижающих препаратов · Внутривенно инфузия 5 % глюкозы вплоть до первого приема пищи · Определение гликемии каждый час. Наготове иметь инсулин. Возобновить прием пероральных сахароснижающих препаратов перед первым приемом пищи.
Инсулинотерапия	· Оперировать рано утром. До операции не завтракать · Вариант 1. Перед операцией ввести 50 % (при СД 2-го типа) или 80–100 % (при СД 1-го типа) обычной утренней дозы инсулина продленного действия. До и во время операции непрерывная инфузия 5–10 % раствора глюкозы по контролем глюкозы ежечасно · Вариант 2. Непрерывная внутривен- ная инфузия инсулина короткого дей- ствия (правила описаны в разделе «Синдром гипергликемии — стрессо- вая гипергликемия — сахарный диа- бет» · Перед первым приемом пищи измерить гликемию и ввести обычную дозу инсу-

лина (с коррекцией в зависиости от гликемии и питания)

в) Обширные операции с последующим парентеральным питанием на про- тяжении

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 567 8 9 10 Следующая ⇒