Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ:  Археология Биология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия ЭкологияТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву 
Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими эндокринными заболеваниямиСтр 1 из 13Следующая ⇒
ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С СОПУТСТВУЮЩИМИ ЭНДОКРИННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Оглавление
Введение Синдром гипергликемии — стрессовая гипергликемия — сахарный диабет 3.1. Определение и классификация сахарного диабета 3.2. Предоперационная оценка пациента 3.3. Коррекция сахароснижающей терапии перед плановыми операциями 3.4. Предоперационная подготовка 3.5. Операционный период Неотложные эндокринные состояния при сопутствующем сахарном диа- бете 4.1. Диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая кома 4.2. Гиперосмолярная неацидотическая кома 4.3. Лактацидоз и лактацидотическая кома 4.4. Гипогликемия и гипогликемическая кома Предупреждение неотложных состояний в периоперационный период у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом Анестезиологическое обеспечение операций при сопутствующих заболе- ваниях надпочечников 6.1. Надпочечниковая недостаточность, гипоадреналовый криз 6.2. Периоперационное ведение пациентов, ранее перенесших двустороннюю адреналэктомию 6.3. Гиперальдостеронизм Синдром нетиреоидных заболеваний при критических состояниях, гипотиреоз и гипотиреоидная кома, гипертиреоз и тиреотоксический криз 7.1. Синдром нетиреоидных заболеваний 7.2. Гипотиреоз 7.3. Гипотиреоидная кома 7.4. Гипертиреоз и тиреотоксический криз 8. Гипопаратиреоидный и гипокалициемический кризы. 9. Гиперпаратиреоидный (гиперкальциемический криз) криз Перечень сокращений Список литературы Введение При обширных операциях и в критическом состоянии у пациентов развиваются типовые нейроэндокринные сдвиги: активация гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой системы; разные варианты сахарного диабета, с увеличением уровня С-пептида и глюкагона; проявления субклинического гипотиреоза в виде синдромов низкого содержания трийодтиронина (Т3) и/или тироксина (Т4). Типо- вые нейроэндокринные сдвиги в целом направлены на их переживание и устране- ние патологических нарушений. Подходы к заместительной гормонотерапии по степени их эффективности для восстановления основных жизненно важных функций организма включают: нор- мализацию газообмена, кровообращения и метаболизма; введение глюкокортико- идов, инсулина, тиреоидных гормонов по отдельности и, особенно, в определен- ном соотношении; введение гипоталамических и гипофизарных нейропептидов.
При проведении анестезии пациентам с сопутствующим эндокринным заболева- нием следует помнить, что длительно существующие нарушения метаболизма могут привести к развитию осложнений анестезии, обусловленных не только ос- новным, но и сопутствующим эндокринным заболеванием, вызывающим пораже- ния органов-мишеней (табл. 1). Таблица 1 Возможные осложнения анестезии в связи с проявлением основного или сопут- ствующего заболевания, особого состояния пациента
Для предупреждения осложнений во время и после анестезии, требуется до опе- рации, по возможности, скомпенсировать имеющиеся у пациента метаболические нарушения. Так же следует учитывать особенности анестезиологического обеспе- чения операций при сахарном диабете, заболеваниях надпочечников, щитовидной и паращитовидных желез.
О п е р а ц и я | ||||||||||||||||||
| По возможности проведение операции в утренние часы | |||||||||||||||||||
| · Отмена завтрака и лекарственных средств, принимаемых внутрь. · Отмена инфузий жидкостей, содержащих глюкозу. · Мониторинг концентрации глюкозы крови каждые 2 часа. | · Внутривенная инфузия инсулина и глюкозы (в сочетании глюкозы-калия- инсулина или раздельно). · Отмена завтрака и инъекций инсулина. · Мониторинг концентрации глюкозы крови каждый час. | ||||||||||||||||||
|
Операционный период | |||||||||||||||||||
| Постоянная инфузия инсулина короткого действия под контролем гликемии и калия крови каждый час | |||||||||||||||||||
| Гликемия 5,5 – 11,1 ммоль/л Глюкозо-инсулино-калиевая смесь (инсулин короткого действия 2-4 ед/час) | Гликемия > 11,1 ммоль/л NaCl 0,9% - 400 мл, инсулин короткого дей- ствия 2-4 ед/час | ||||||||||||||||||
| Оптимизация гликемии. Абсолютная компенсация опасна развитием относительной гипогликемии! За 20 - 30 мин до операции и через 3-4 суток после: · 5% глюкоза – 400 мл, инсулин короткого действия 1 ед/кг в/в капельно – 2-4 ед/час, КCl 10 ммоль. · Инфузия заканчивается через 30 – 60 мин после первого ужина. За первые 10 часов вводят 25-75 мг гидрокортизона. | |||||||||||||||||||
| Интраоперационна гликемия должна быть 8,5-11,0 ммоль/л. Контроль гликемии, калия каждый час во время операции и 5-8 часов - после нее. Далее каждые 3 часа. | |||||||||||||||||||
Рис.2. Алгоритм коррекции гликемии при экстренных операциях
При плановых операциях предоперационная подготовка зависит от гликемии и объема предстоящей операции. Малые хирургические вмешательства (местное обезболивание, амбулаторные) не требуют специальной подготовки (изменения питания) и каких-либо принципиальных изменений сахароснижающей терапии, если диабет у пациента суб- или компенсирован. При средних и обширных опера- циях (выполняемых в стационаре в условиях регионарной или общей анестезии,
требующих изменения питания) следует отменить пероральные сахароснижаю- щие средства (см. табл. 2) и до операции достичь оптимальной компенсации об- мена веществ, для чего, как правило, назначают инсулин.
Удается обойтись без перевода на инсулин лишь у пациентов с СД 2-го типа, у ко- торых ранее на фоне диетотерапии и/или небольших доз пероральных саха- роснижающих препаратов гликемия натощак и в течение дня была меньше 7 ммоль/л и HbA1c — менее 6,5. Дополнительные факторы в пользу предопераци- онного перевода на инсулинотерапию: длительность диабета более 10 лет; пере- несенная панкреатэктомия или структурное поражение поджелудочной железы; выраженные колебания гликемии, в анамнезе диабетический кетоацидоз; в со- мнительных случаях инсулин назначают.
Предоперационную подготовку пациентов с СД 2-го типа к плановым операциям целесообразно проводить в эндокринологическом или терапевтическом отделе- нии.
Разовые и суточные дозы инсулина короткого действия рассчитывают после по- лучения результатов гликемического профиля на фоне обычно принимаемой па- циентом схемы сахароснижающей тарапии.
Под влиянием глютатионтрансферазы и глютатионредуктазы 40–60 % циркулиру- ющего в крови инсулина метаболизируется в печени, остальная часть гормона подвергается деградации в почках (под действием инсулиназы), а также в жиро- вой ткани (с помощью протеолитических ферментов). При нарушении функции по- чек (хронической почечной недостаточности на фоне диабетической нефропатии) потребность в инсулине уменьшается. Жировой гепатоз также повышает риск развития гипогликемии, что обусловлено снижением синтеза гликогена в печени.
|
|
Чувствительность пациентов к экзогенному инсулину различна. Так, 1 ЕД подкож- но введенного инсулина способствует усвоению от 2 до 5 г глюкозы.
При сильном исхудании первоначальную суточную дозу инсулина рекомендуют исчислять из расчета наибольшей чувствительности к нему организма и только при недостаточном гипогликемическом эффекте постепенно увеличивать его дозу до достижения нормогликемии. Первоначальные дозы инсулина можно ориенти- ровочно определить по уровню глюкозы в крови. Так, П. Форш рекомендует при гликемии свыше 8,33 ммоль/л (150 мг/100 мл) на каждые последующие 0,22 ммоль/л (5 мг/100 мл) вводить 1 ЕД простого инсулина каждые 6–8 часов.
Следует начинать с небольших доз 16–20 ЕД в сутки, распределяя дозу следую- щим образом: 1/2 выбранной суточной дозы перед завтраком, от оставшейся по- ловины 2/3 перед обедом и 1/3 перед ужином.
Далее под контролем гликемического профиля (контроль глюкозы крови в 6: 00, за 30 мин. до завтрака, обеда и ужина, в 22: 00, 24: 00 и 2: 00) проводят коррек- цию дозы. Если в утренние часы глюкоза крови повышена, то вводится четвертая подкожная инъекция инсулина в 22: 00–23: 00 часа.
При четырехкратном введении инсулина короткого действия его суточная доза распределяется следующим образом: перед завтраком — 35 %, перед обедом — 25 %, перед ужином — 30 % и перед сном (в 23: 00 ч) — 10 %, т. е. в соотношении 3,5: 2,5: 3: 1. Если через 2 дня уровень гликемии в 6.00 часов утра остается вы- соким, то вводится пятая инъекция инсулина короткого действия в дозе 2–6 ЕД.
Достигнув компенсации углеводного обмена инсулином короткого действия, паци- ента с СД 2-го типа переводят в хирургическое отделение. После предоперацион- ной оценки состояния пациента с целью подтверждения возможности анестезии, оптимизации контроля гликемии и консультаций с бригадами хирургов и анесте- зиологов составляется план дальнейших действий в зависимости от характера и продолжительности операции, потребности пациента в инсулине и других факто- ров.
Если пациент с СД 2-го типа до госпитализации находился на комбинированной или базис-болюсной терапии (как при СД 1-го типа) и в периоперационном перио- де был компенсирован, то перед ужином и на ночь накануне операции он получа- ет обычную дозу инсулина или пероральных сахароснижающих препаратов суль- фанилмочевины короткого действия. Если ужинать нельзя, то инсулин короткого действия или сахароснижающие таблетированные средства перед ужином отме- няют, оставляют лишь инсулин продленного действия на ночь.
|
|
Если ранее пациент получал вечером только инсулин продленного действия, его дозу уменьшают на 20–50 %; дозу пероральных сахароснижающих препаратов снижают вдвое. Если уровень гликемии вечером накануне операции более 7 ммоль/л, то даже при пропуске ужина следует ввести инсулин короткого действия (возможно в меньшей дозе), а дозу инсулина продленного действия почти не сни- жают.
Плановые операции при СД проводят в утренние часы. Операция должна быть внесена в начало списка, чтобы свести к минимуму нарушения в гликемическом состоянии пациента, рекомендуемый интраоперационный диапазон гликемии 6– 10 ммоль/л (верхний предел до 12 ммоль/л допустим при диабете 1 типа и у де- компенсированных пациентов со 2-м [Barker P. et al., 2015]). Основа оптимального ведения пациента — экспресс-определение концентрации глюкозы (1 раз в час, при стабильной гликемии — 1 раз в 2 часа) и соответствующая немедленная кор- рекция терапии.
Способы периоперационного управления гликемии зависят от объема хирургиче- ского вмешательства и степени инсулиновой недостаточности у конкретного па- циента, которую можно косвенно оценить по предшествующей компенсации диа- бета и по сахароснижающей терапии, которую пациент получал до операции.
Наиболее часто рекомендуемые алгоритмы коррекции гликемии у пациентов СД представлены в табл. 11 — у пациентов с уровнем HbA1с менее 6,5 или гликеми- ей в течение суток не более 7 ммоль/л и на рис. 4 — при невозможности введения инсулина через инфузомат.
Таблица 11. Алгоритм коррекции гликемии при плановых операциях у исходно компенсированных пациентов с сахарным диабетом
а). Легкие операции
(имплантация электрокардиостимулятора, инвазивные диагностические процедуры)
| Терапия до операции | Терапия в периоперационном периоде |
| Только диета | Определение гликемии каждые 1–2 часа |
| Пероральные сахароснижающие препараты | · Отмена пероральных сахароснижаю- щих препаратов перед опнрацией · Частое определение гликемии |
| · Возобновление приема пероральных сахароснижающих препаратов перед первым приемом пищи | |
| Инсулинотерапия | · Определение гликемии ежечасно · До операции не завтракать, ввести 50 % обычной утренней дозы инсулина продленного действия · До и во время операции — инфузия 5 % раствора глюкозы · Перед первым после операции прие- мом пищи измерить уровень гликемии и ввести обычную дозу инсулина (с коррекцией в зависимости от ее уровня и питания) |
б) Операции средней тяжести
(протезирование тазобедренного сустава, ампутации небольшого объема и т. д.)
| Терапия до операции | Терапия в периоперационном периоде |
| Только диета | · Внутривенно — инфузия 5 % раствора глюкозы вплоть до первого приема пи- щи · Определение гликемии каждые 1–2 ча- са |
| Пероральные сахароснижающие препараты | · До операции не завтракать · Перед операцией — отмена перораль- ных сахароснижающих препаратов · Внутривенно инфузия 5 % глюкозы вплоть до первого приема пищи · Определение гликемии каждый час. Наготове иметь инсулин. Возобновить прием пероральных сахароснижающих препаратов перед первым приемом пищи. |
| Инсулинотерапия | · Оперировать рано утром. До операции не завтракать · Вариант 1. Перед операцией ввести 50 % (при СД 2-го типа) или 80–100 % (при СД 1-го типа) обычной утренней дозы инсулина продленного действия. До и во время операции непрерывная инфузия 5–10 % раствора глюкозы по контролем глюкозы ежечасно · Вариант 2. Непрерывная внутривен- ная инфузия инсулина короткого дей- ствия (правила описаны в разделе «Синдром гипергликемии — стрессо- вая гипергликемия — сахарный диа- бет» · Перед первым приемом пищи измерить гликемию и ввести обычную дозу инсу- |
| лина (с коррекцией в зависиости от гликемии и питания) |
в) Обширные операции с последующим парентеральным питанием на про- тяжении
|
|
Диагностика
Надпочечниковую недостаточность объективно подтверждают, определяя сниже- ние уровня: базального кортизола в крови ниже 140 нмоль/л; экскреции 17-
оксиглюкокортикоидов с мочой ниже 4 нмоль/л в сутки; свободного кортизола ни- же 90 нмоль/л в сутки.
Клиническая характеристика надпочечниковой недостаточности представлена в таблице 13
Таблица 13. Клиническая характеристика гипокортицизма
| Клинический признак | Надпочечниковая недостаточность | |
| Первичная | Вторичная/третичная | |
| Общая и мышечная сла- бость Быстрая утомляемость Низкая толерантность к фи- зической нагрузке |
Одинаково характерны | |
| Психические расстройства | ||
| Желудочно-кишечные рас- стройства | Более характерны, более выражены клинически | Реже встречаются, менее выражены клинически |
| Гипогликемические состоя- ния | Реже встречаются, менее выражены | Более характерны, более выражены |
| Ортостатическая гипотензия | Более характерна, более выражена | Реже встречается, менее выражена |
| Артериальная гипотензия Гиповолемия Тяга к соленой пище | Характерны | Не характерны |
| Гиперпигментация | Характерна | Не характерна |
| Симптомы недостаточности других тропных гормонов гипофиза | Не характерны | Характерны |
Лечение. При надпочечниковой недостаточности анестезиолог должен:
· провести адекватную периоперационную заместительную терапию кортикосте- роидами: ввести 25 мг гидрокортизона во время введения в анестезию, затем на протяжении операции еще 100 мг методом внутривенной инфузии;
· восстановить жидкостный баланс (с осторожностью! из-за низких резервных возможностей сердца);
· попытаться корригировать электролитные нарушения (гиперкалиемия – потен- циальный фактор риска при использовании сукцинилхолина);
· обеспечить мониторинг жизненных функций;
· отказаться от этомидата (способен усугубить надпочечниковую недостаточ- ность).
Полостные и обширные операции лучше выполнять в условиях общей анестезии с ИВЛ эндотрахеальным методом. Лекарственные средства для анестезиологиче- ского обеспечения операции необходимо титровать, так как эти пациенты чрезвы- чайно чувствительны к вызываемой препаратами депрессии миокарда.
Надпочечниковый гипоадреналовый криз. Развивается в результате значи- тельного несоответствия между потребностью и содержанием в организме корти- костероидов.
Причины развития:
· операции на надпочечниках по поводу опухолей и кишечных метастазов;
· кровоизлияния и геморрагический инфаркт обоих надпочечников в результате синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), сепси- са, тяжелого геморрагического диатеза;
· тяжелые соматические заболевания, предъявляющие к организму требования на грани его компенсаторных возможностей;
· эмоциональный стресс.
Из-за недостатка кортизола нарушаются процессы синтеза гликогена, что приво- дит к истощению его запасов в печени и мышцах, подавляются процессы глюко- неогенеза. Резко уменьшается устойчивость организма к стрессу, снижается чув- ствительность сосудистой стенки к катехоламинам, что вызывает вазодилатацию и падение АД.
Обострение минералокортикоидной недостаточности приводит к прогрессирую- щей потере внеклеточного натрия, хлоридов и воды через почки и желудочно- кишечный тракт, что вызывает развитие диареи, обезвоживания и гипонатриемии. Осмотическое давление внутри клеток становится выше, чем во внеклеточном пространстве. Внеклеточная жидкость устремляется внутрь клеток (клеточная ги- пергидратация), что усугубляет внеклеточную дегидратацию. Потеря натрия, хло- ра, дегидратация сопровождаются снижением всасывания электролитов в кишеч- нике, что вызывает рвоту и диарею. Присоединяется ацидоз, связанный с умень- шением экскреции водородных ионов. Все эти явления развиваются на фоне ги- перкалиемии.
Уменьшение объема циркулирующей крови усугубляет нарушения гемодинамики, скорости клубочковой фильтрации с развитием олигурии, анурии и азотемии.
Клиническая картина надпочечникового гипоадреналового криза характеризует- ся значительным обострением симптомов гипокортицизма: общей слабостью, тошнотой, рвотой, обезвоживанием и прогрессирующей сердечно-сосудистой не- достаточностью. В зависимости от преобладания тех или иных симптомов услов- но выделяют несколько клинических форм (в «чистом» виде каждая из этих форм встречается редко):
1. Сердечно-сосудистая – острая кардиоваскулярная недостаточность (бледность, акроцианоз, похолодание конечностей, частый малый пульс, гипото- ния, коллапс, анурия).
2. Желудочно-кишечная (псевдоперитонеальная). Нарушается аппетит вплоть до полной его потери, отвращение к пище и даже к ее запаху, тошнота, многократная рвота, нередко принимающая характер неукротимой, метеоризм, диарея. Появляются разлитые боли в животе спастического характера, ослабле- ние перистальтических шумов, симптомы перитонизма (положительные перито- ниальные симптомы, несмотря на отсутствие перитонита). Нередко развитие острого геморрагического гастроэнтерита с типичной картиной желудочно-
кишечного кровотечения (рвота «кофейной гущей», мелена, напряжение передней брюшной стенки и др.).
3. Нервно-психическая (менингоэнцефалическая). Наиболее выражены головная боль, менингеальные симптомы, судороги, очаговая неврологическая симптоматика, бред, заторможенность, сопор.
Интенсивное лечение надпочечникового гипоадреналового криза.
· Заместительная терапия кортикостероидами. Раствор гидрокортизона ге- мисукцината внутривенно (струйно или капельно), суспензию гидрокортизона ацетата – только в/м. При купировании надпочечникового гипоадреналового криза сочетают все три способа введения гидрокортизона.
1-е сутки терапии:
o 100-150 мг гидрокортизона гемисукцината (сулокортеф) в/в струйно. Затем в течение 3-4 часов - такую же дозу препарата в/в капельно на 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия со скоростью 40-100 капель в минуту. Внутривенное введение гидрокортизона продолжают до выведения пациента из коллапса и ста- билизации систолического АД на уровне выше 100 мм рт.ст.
o Одновременно с в/в введением гидрокортизона гемисукцината начи- нают в/м введение суспензии гидрокортизона ацетата по 50-75 мг каждые 6 часов. Доза зависит от тяжести состояния пациента, динамики повышения артериально- го давления и нормализации показателей электролитного баланса. В течение первых суток общая доза введенного гидрокортизона составляет 400-600 мг, реже
- до 800-1000 мг.
o В последующие 5-7 дней дозу для в/м введения гидрокортизона аце- тата постепенно снижают до 25-50 мг, увеличивают интервалы между инъекциями и уменьшают кратность введения до 2-4 раз в сутки. Ориентировочная схема сни- жения дозировок гидрокортизона представлена в таблице 14.
Таблица 14. Дозирование гидрокортизона после стабилизации гемодинамики у пациентов с гипоадреналовым кризом (Жукова Л.А. и соавт., 2006)
| Срок после стабилизации состояния | Дозы и кратность введения кортикостероидов |
| 1-е сутки | 50-75 мг гидрокортизона в/м каждые 6 часов |
| 2-е | 50-75 мг гидрокортизона в/м каждые 8 часов |
| 3-4-е | 50 мг гидрокортизона в/м каждые 8 часов |
| 5-7-е | 50 мг гидрокортизона в/м 2 раза в день + преднизолон по 5 мг внутрь 2-3 раза в день |
| с 8 суток | Переход на обычную заместительную терапию |
o При введении гидрокортизона более 100 мг в сутки необходимости в назначении минералокортикоидов нет, потому что в таких дозах он имеет доста-
точно выраженное собственное минералокортикоидное действие. При меньшей суточной дозе к лечению добавляют минералокортикоид - флугидрокортизон (флоринеф, кортинеф) 0,1 мг внутрь ежедневно утром 1 раз в день. Для оценки адекватности назначенной дозы этого препарата рекомендуется пользоваться следующими критериями: нормализация уровней калия и натрия крови; нормаль- ная или умеренно повышенная активность ренина плазмы; нормализация АД; от- сутствие отечности и других признаков задержки жидкости, которые являются признаками передозировки флугидрокортизона.
На начальных этапах терапии вместо гидрокортизона может быть исполь- зовано в/в введение 4 мг дексаметазона или 40 мг преднизолона с последующим переходом на гидрокортизон.
· Борьба с дегидратацией и гипогликемией. Впервые два часа под контролем ЦВД в/в вводят по 1 литру 5% раствора глюкозы и 0,9% раствора хлорида натрия, к концу первых суток объем вводимого раствора доводят до 3-4 лит- ров, в соотношении глюкозы и 0,9% хлорида натрия 1:2-1:3. С целью более быстрого восстановления ОЦК часть растворов глюкозы и хлорида натрия мо- жет быть заменена коллоидами.
Вторые и третьи сутки инфузионную терапию продолжают с учетом состоя- ния пациента. Объем переливаемой жидкости составляет 2-3 литра в сутки. После достижения АД в 110/70 мм рт.ст. в/в инфузию можно прекратить и ограничиться приемом жидкости внутрь.
Введение солей калия, гипотонических растворов, диуретиков и сер- дечных гликозидов противопоказано!
· Коррекция электролитных нарушений необходима в случае развития выражен- ной, угрожающей жизни гиперкалиемии (> 6,0 ммоль/л). В этом случае показа- на стимуляция диуреза (при положительных цифрах ЦВД), инфузия 10% глю- козы с инсулином, интенсивное лечение ацидоза (гидрокарбонат натрия), мож- но ввести 20 мл 10% раствора глюконата кальция и/или 30 мл 10% раствора хлорида натрия. При неэффективности перечисленных мероприятий – гемоди- ализ. Гипонатриемия в специальной коррекции не нуждается.
· Борьбу с дефицитом альбумина проводят путем введения 20% альбумина. В последующем в программе парентерального питания возможно использование сбалансированных препаратов, изготовленных по технологии «три в одном».
· Симптоматическое лечение в первую очередь направлено на борьбу с сердеч- но-сосудистой недостаточностью. При сохранении артериальной гипотонии на фоне введения кортикостероидов к лечению добавляют симпатомиметики.
· Устранение стрессовых факторов и лечение заболеваний, спровоцировавших развитие криза.
Гиперальдостеронизм
Определение. Первичный гиперальдостеронизм – клинический синдром, обу- словленный повышенной секрецией альдостерона при опухолевом или гиперпла- стическом процессе в коре надпочечника.
Распространенность первичного гиперальдостеронизма среди пациентов с арте- риальной гипертензией варьирует от 0,5 до 17%. Альдостерома чаще встречается у женщин среднего возраста, идиопатический первичный гиперальдостеронизм – у мужчин после 50 лет.
Этиология
· Альдостерома надпочечника – солитарная опухоль (аденома) коры надпо- чечника, секретирующая альдостерон. Долю альдостером в структуре при- чин данного синдрома оценивают не однозначно (от 40 до 85%, в среднем около 60%).
· Идиопатический гиперальдостеронизм обусловлен двухсторонней диффуз- но-узелковой гиперплазией надпочечников. Встречается от 20 до 55% слу- чаев, в среднем – 35%.
· Односторонняя надпочечниковая гиперплазия (менее 3% случаев).
· Глюкокортикоидзависимый гиперальдостеронизм (семейный гиперальдо- стеронизм I типа) встречается крайне редко (в 1-2% случаев).
· Синдром эктопированной продукции альдостерона. Описаны единичные случаи при вненадпочечниковой локализации альдостеронпродуцирующих опухолей (щитовидная железа, яичники, поджелудочная железа, кишечник и др.).
Патогенез. Повышенная продукция альдостерона усиливает реабсорбцию натрия в канальцах почек и снижает содержание калия из-за ускоренной его экскреции. В результате задержки натрия повышается осмотическое и артериальное давление крови, увеличивается ОЦК. Повышение альдостерона в крови вызывает повре- ждение миокарда, сосудов и почек.
Клиническая картина:
· Артериальная гипертензия встречается у 80-98% пациентов, злокачественное течение – у 6-9%, сосудистые осложнения – у 20-25%.
· Нарушение нейромышечной проводимости и возбудимости (мышечная сла- бость, парестезии, судороги, брадикардия, тетания - редко) выявляются у 35- 75% пациентов.
· Изменения функции почечных канальцев отмечают у 50-70% пациентов, про- являются жаждой, полиурией, никтурией.
Диагностика. Первичный гиперальдостеронизм следует предполагать во всех случаях гипертонических кризов, сопровождающихся лабораторно подтвержден- ной гипокалиемией или её клиническими симптомами – резкой мышечной слабо- стью, парестезиями или парезами конечностей, упорными запорами или парали- тической кишечной непроходимостью. Высокая настороженность необходима при кризах, рефрактерных к антигипертензивной терапии. Диагноз подтверждается высоким уровнем альдостерона и низкой концентрацией ренина в плазме, не- смотря на наличие гипертонического криза, а так же высокой экскрецией калия с мочой.
Если эти анализы не удается забрать во время криза, то в дальнейшем следует взять кровь для планового определения, соблюдая необходимые условия:
o пребывание пациента в горизонтальном положении не менее 4 часов,
o отмена препаратов, влияющих на уровень альдостерона (спиронолактона – за 4 недели до исследования, диуретиков и ингибиторов АПФ – минимум за 2 не- дели).
Лечение. Оптимальным лечением альдостером и односторонней гиперплазии надпочечника с гиперпродукцией альдостерона является односторонняя адренал- эктомия.
Для уменьшения операционно-анестезиологического риска необходима медика- ментозная предоперационная коррекция артериального давления, нарушений водно-электролитного обмена и КОС. С этой целью применяют спиронолактон, блокаторы медленных кальциевых каналов, a1-адреноблокаторы, препараты ка- лия. Операцию проводят после 1-3 месячной предоперационной подготовки спи- ронолактоном в дозах 200-400 мг в сутки.
В отличие от предоперационной подготовки, при которой, основной целью служит наиболее быстрое купирование симптоматики заболевания достаточно высокими дозами препаратов, при идиопатическом гиперальдостеронизме основным крите- рием успешной терапии считают ее длительность с назначением минимально эффективных доз спиронолактона. Пациентам с глюкокортикоид-зависимым гипе- ральдостеронизмом проводят лечение дексаметазоном.
В премедикации назначают бензодиазепины. Ни один из известных вариантов анестезии не признан методом выбора. Используют эндотрахеальную анестезию в сочетании с ИВЛ и нейроаксиальными методами, позволяющими уменьшить ре- акцию на стресс при условии адекватности уровня блока и его продолжения после операции. Во время операции необходим контроль уровня глюкозы и калия.
Факторами неблагоприятного прогноза в послеоперационном периоде у пациен- тов с альдостеромой считают:
o длительность артериальной гипертензии до операции,
o амплитуду подъема артериального давления до операции,
o наличие нефропатических изменений.
Лечение.
· Госпитализация в ОАР. Цель терапии – снижение Са++ до 2,6 ммоль/л.
· Восстановление степени гидратации.
· Лечение заболеваний или состояний, которые могут вызвать или усугубить ги- перкальциемию (метастатическое поражение костей, повышенная активность паращитовидных желез или секреция ПТГ-подобного белка опухолью).
o Снижение гиперкальциемии с помощью подавления резорбции кост- ной ткани и увеличения выведения кальция с мочой.
o Отмену препаратов, повышающих уровень кальция в сыворотке.
o Паратиреоидэктомию (при гиперпаратиреозе).
Регидратацию проводят 0,9% раствором натрия хлорида под контролем почасово- го диуреза и ЦВД; ее скорость колеблется от 2-4 л в сутки в течение 1-3 суток до 200-400 мл в час.
При сочетании гиперкальциемического криза с почечной недостаточностью внут- ривенная регидратация неэффективна и опасна. Методом выбора является гемо- или перитонеальный диализ с применением бескальциевых диализатов.
Только после восстановления гидратации назначают петлевые диуретики (фуро- семид в небольших дозах от 10 до 40 мг), как в/в струйно, так и внутрь. Почечная недостаточность с анурией является противопоказанием к их назначению.
В качестве вспомогательных средств лечения используют: дифосфонаты, кальци- тонин, пликамицин, галлия нитрат, ингибирующие резорбцию костной ткани под влиянием остеокластов, а так же фосфаты и глюкокортикоиды. Клинические ис- следования по применению препаратов данных групп в основном ограничиваются паранеопластической гиперкальциемией.
В предоперационном периоде необходимо: оценить выраженность гиповолемии
(риск гипотонии во время вводного наркоза); снизить концентрацию кальция в
крови до 3,5 ммоль/л путем инфузии 0,9% раствора NaCl и стимуляции почечной экскреции кальция (фуросемид).
Во время анестезии: не допускать гиповентиляции (ацидоз увеличивает долю ионизированного кальция в плазме); реакция на миорелаксанты может быть не- предсказуемой (влияние кальция на нервно-мышечные синапсы); перелом шей- ных позвонков при ларингоскопии и костей при перекладывании пациента (осте- опороз).
Перечень сокращений АД – артериальное давление
АКТГ – адренокортикотропный гормон
в/в – внутривенный путь введения
в/м – внутримышечный путь введения
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ОЦК – объем циркулирующей крови
ОАР – отделение анестезиологии и реанимации
РНК – рибонуклеиновая кислота
СЖК – свободные жирные кислоты
СНТЗ – синдром нетиреоидных заболеваний
Т3 – трийодтиронин
Т4 – тироксин
ТТГ тиреотропный гормон гипофиза ЦВД – центральное венозное давление ЦНС – центральная нервная система ЭКГ – электрокардиограмма
Критерии оценки качества
Событийные критерии оценки качества:
- применяли ли критерии оценки тяжести течения эндокринного заболевания (степени повреждения органов-мишеней), наличие его осложнений и сопут- ствующих (соматических) заболеваний? (да/нет)
- соответствуют ли методы интенсивной терапии острых эндокринных нарушений
рекомендациям? (да/нет)
- назначена ли гормонозамещающая/антигормональная интенсивная терапия в соответствии с рекомендациями? (да/нет)
- проведена ли коррекция жизнеугрожающих нарушений газообмена, кровообра-
щения и метаболизма при декомпенсации эндокринного заболевания? (да/нет)
- проведена ли предоперационная подготовка, учтены ли особенности анесте- зиологического обеспечения операций и послеоперационной интенсивной тера- пии при эндокринных заболеваниях (да/нет)
- был ли обеспечен мониторинг жизненных функций (сознания, кровообращения,
дыхания, мочевыделения и температуры тела) (да/нет)
Временные критерии оценки качества:
- выявлены ли жизнеугрожающие эндокринные нарушения (декомпенсация сахар- ного диабета и развитие коматозных состояний; гипертонический или гипоадре- наловый кризы; гиперкортицизм; надпочечниковая недостаточность; гиперальдо- стеронизм; декомпенсированный или нелеченый гипотиреоз или гипотиреоидная кома, гипертиреоз и тиреотоксический криз; гипер- и гипопаратиреоидный кризы) на этапе первичного обследования? (да/нет)
проводили ли динамическую оценку органной дисфункции при острых эндокрин- ных нарушениях? (да/нет)
Результативные критерии оценки качества:
- при выявлении жизнеопасных эндокринных нарушений (декомпенсация сахар- ного диабета; гипертонический или гипоадреналовый кризы; гиперкортицизм; надпочечниковая недостаточность; гиперальдостеронизм; декомпенсированный или нелеченый гипотиреоз или гипотиреоидная кома, гипертиреоз и тиреотокси- ческий криз; гипер- и гипопаратиреоидный кризы) соответствует ли объём помощи указанной в рекомендациях? (да/нет)
ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С СОПУТСТВУЮЩИМИ ЭНДОКРИННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Оглавление
Введение
