Гипогликемия и гипогликемическая кома

Определение. Гипогликемия – это патологическое состояние организма, харак- теризующееся резким снижением уровня глюкозы в крови до 2,8 ммоль/л и менее и компенсаторной активацией автономной нервной системы, а так же нарушением сознания различной выраженности, вплоть до комы. Гипогликемия у пациентов с СД - уровень глюкозы плазмы <3,9 ммоль/л (Chamberlain J.J., 2016).

Причинами гипогликемического состояния или комы могут быть:

• нарушение диеты и режима питания;

• лекарственные препараты:

o сахароснижающие (в случае передозировки) - инсулин, производные суль- фонилмочевины, меглитиниды;

o оказывающие гипогликемизирующее действие в присутствии сахаросни- жающих средств – бигуаниды, варфарин, галоперидол, АПФ, ингибиторы МАО, блокаторы H₂-рецепторов (ранитидин, фамотидин), колхицин, кетоконазол, кло- фибрат, лидокаин, окситетрациклин, фенилбутазон, хлорамфеникол;

o другие лекарственные средства – вальпроевая, парааминобензойная, парааминосалициловая кислоты, салицилаты, сульфониламиды;

• прием алкоголя;

• физические нагрузки;

• нарушение функции печени, почек, панкреатит с поражением бета-клеток;

• беременность – первый триместр, кормление грудью. К гипогликемии может привести:

· введение инсулина или прием таблетированных сахароснижающих препа- ратов перед проведением диагностических инструментальных исследований, тре- бующих изменения режима питания (ультрасонографии органов брюшной поло- сти, фиброгастродуоденоскопии, колоноскопии и др.);

· неоправданное голодание в связи с болями в животе или плохим самочув- ствием; обострение некоторых заболеваний (язвенной болезни желудка или две- надцатиперстной кишки, хронического панкреатита, хронической тонкокишечной псевдообструкции, сочетающейся с синдромом нарушенного всасывания, хрони- ческим гепатитом);

· психическое или эмоциональное перенапряжение и т.д.

Наиболее часто гипогликемия возникает у пациентов с жировой инфильтрацией печени.

Развитие гипогликемии происходит быстро, время от появления первых симпто- мов-предвестников (чувство голода, психомоторное возбуждение, сердцебиение, дрожь в теле, потливость), до развития комы обычно измеряется минутами.

Кома развивается чаще всего внезапно. У пациентов может возникнуть: ощуще- ние сильного голода, галлюцинации, чувство страха, тремор, выраженная потли- вость, бледность кожных покровов, повышение артериального давления, клониче- ские и тонические судороги. В дальнейшем наступает полная потеря сознания. Лицо амимично. Профузный холодный пот. Тризм. Дыхание поверхностное, арит- мичное. Тоны сердца приглушены, тахикардия сменяется брадикардией. Артери- альное давление при углублении комы сни-жается. Расширение зрачков, наблю- даемое в начальной стадии, сменяется их сужением. При глубокой коме преобла- дают тонические разгибательные судороги, но может наблюдаться и полная ато- ния. Утрачивается реакция зрачков на свет; развиваются гипотермия, гипоре- флексия. При исследовании крови отмечается гипогликемия, сахар и ацетон в мо- че не определяются.

Неотложная помощь. В первую очередь необходимо внутривенно струйно ввести 40% раствор глюкозы в объёме, достаточном для полного восстановления созна- ния (от 20 до 100 мл). При отсутствии возможности провести внутривенную инъ- екцию в качестве альтернативы возможно подкожно или внутримышечно введе- ние 1 мл раствора глюкагона (1 мг).

Можно рассмотреть три варианта гипокликемического состояния:

1. сознание ясное – дать сок, сироп;

2. сознание угнетено, но может глотать – дать сок, сироп, мониторинг гликемии каждые 15 минут, до достижения уровня глюкозы 3 ммоль/л;

3. сознание угнетено, глотать не может – внутривенно глюкоза 20-40%, монито- ринг гликемии каждые 15 мин до достижения уровня 3 ммоль/л. Если меньше, то 10% глюкоза, мониторинг гликемии каждые 15 мин до достижения 3 ммоль/л. Глю- кагон.

4. нет сознания, нет глотания. См. пункт 3.

Следует помнить, что при заболеваниях печени или злоупотреблении алкоголем, в случаях значительной передозировки инсулина или препаратов сульфонилмо- чевины введение глюкагона малоэффективно. Глюкагон противопоказан при ин- сулиноме, глюкагономе, феохромоцитоме! В последнем случае в качестве анти- дота используют подкожное введение 50 мкг октреотида. При необходимости че- рез 8 ч инъекцию можно повторить.

Если пациент не приходит в сознание после внутривенного введения 100 мл 40%

раствора глюкозы, то рекомендуется начать внутривенное капельное (частыми

каплями) введение 5-10% раствора глюкозы и перевести пациента в ОАР. Внутри- венное капельное введение глюкозы может продолжаться столько, сколько потре- буется для нормализации уровня гликемии.

При тяжелой гипогликемической коме с циркуляторными нарушениями и выра- женными неврологическими расстройствами, коррекция нарушений дыхания, ге- модинамики и других расстройств проводится по общим правилам.