Нескольких дней (гастрэктомия, гемиколэктомия и т. д.)

Терапия до операции	Терапия в периоперационном периоде
Только диета	· Адекватное парентеральное питание · Определение гликемии не реже 1 раза в час. Инсулин иметь наготове
Пероральные сахароснижающие препараты	· Отмена пероральных сахароснижаю- щих средств и перевод на инсулиноте- рапию до операции. · Оперировать рано утром. До операции не завтракать. Во время операции и после нее, весь период парентерально- го питания применять непрерывную внутривенную инфузию инсулина и глюкозы. · Перед первым приемом пищи после операции измерить гликемию и ввести обычную дозу инсулина (с коррекцией в зависимости от концентрации глюко- зы и питания).
Инсулинотерапия	§ Накануне операции вечером ввести 50% (при СД 2-го типа) или 80-100% (при СД 1-го типа) обычной вечерней дозы инсулина продленного действия. § Оперировать рано утром. До операции не завтракать. Во время операции и после нее, весь период парентераль- ного питания применять непрерывную внутривенную инфузию инсулина и глюкозы. § Перед первым приемом пищи после операции измерить гликемию и ввести обычную дозу инсулина (с коррекцией в зависимости от концентрации глюко- зы и питания).

В отсутствие инфузомата проводят внутривенное капельное введение глюкозо- инсулино-калиевой смеси. В день операции в хирургическом отделении или пала- те послеоперационного интенсивного наблюдения глюкозу контролируют каждые 1–2 часа.

Пациенты, получавшие сахароснижающие препараты сульфанилмочевины внутрь и с изначально компенсированным сахарным диабетом, могут возобновить тера- пию со следующим приемом пищи, во всех остальных случаях проводят инфузию глюкозы, калия и инсулина (а) всем пациентам, получавшим инсулин и (б) не по- лучавшим инсулин и нуждающимся в обширном оперативном вмешательстве (рис. 3).

 

(а) В 08.00-09.00 дня операции начинают инфузию смеси глюкозы, калия и ин- сулина Стандартный «коктейль»: 500 мл 10% раствора глюкозы; + 15 ЕД инсулина короткого действия; + 10 ммоль хлорида калия. Инфузия в течение 5 часов (100 мл/ч). (б) Мониторинг концентрации глюкозы в крови каждые 2 часа до ее стабилиза- ции на уровне 6-11 ммоль/л. · Если она выше 11 ммоль/л, пациента переводят на инфузию смеси 10% глюкозы с 10 ммоль калия и 20 ЕД инсулина · Если она ниже 6 ммоль/л, больного переводят на инфузию смеси 10% глюкозы с 10 ммоль калия и 10 ЕД инсулина. Мониторинг (контроль глюкозы каждые 1-2 часа) и инфузию смеси глюкозы, калия и инсулина продолжают, всякий раз изменяя концентрацию инсулина на 5 ЕД в зависимости от результата гликемии. (в) Продолжают инфузию смеси глюкозы, калия и инсулина до первого приема пищи, после чего переводят пациента на обычную терапию. В случае большой продолжительности инфузии смеси (более 24 часов), ежедневно определяют концентрацию электролитов с целью выявления возможных отклонений уровня натрия и калия.

Рис.3. Алгоритм введения глюкозо-калиево-инсулиновой смеси при плановых

операциях

Хотя изменения стандартного состава раствора для инфузии обычно не требует- ся, в случаях гипер- или гипогликемии, а также при нарушениях концентрации электролитов можно использовать емкость с новым раствором, содержащим иные концентрации инсулина и калия.

При данном алгоритме ведения пациента гораздо труднее поддерживать глике- мию в узком и близком к норме диапазоне, чем с помощью инфузомата, что свя- зано с невозможностью точной оценки скорости введения инсулина.

Если в ОАР у пациента без кетоацидоза или гиперосмолярного состояния уровень глюкозы менее 13 ммоль/л, то ему нельзя вводить инсулин короткого действия внутривенно болюсно (методика описана в разделе «Кетоацидотическая кома») из-за опасности развития гипогликемического состояния.

Таким образом, с целью профилактики развития неотложных состояний в перио- перационный период и уменьшения периоперационного стресса при СД следует:

· все операции проводить только в стационаре;

· плановые операции выполнять утром в начале недели;

· помнить, что хронический синдром ДВС сопровождает тяжелое течение СД;

· пациентам в стадии компенсации диабета желательно отменять бигуаниды (из-за опасности развития метаболического ацидоза) за неделю до плановой операции, но не позже, чем за 2 дня;

· после полостных операций — наблюдение в палате интенсивной терапии или ОАР;

· помнить, что чем выше уровень гликированного гемоглобина (не обладающе- го О₂-транспортной функцией), тем больше угроза гипоксического поврежде- ния органов и тканей во время операции;

· проводить адекватную премедикацию, анестезию и послеоперационное обезболивание;

· «традиционное ночное голодание» заменить предоперационной инфузией глюкозы с инсулином;

· назначать глюкокортикоиды пациентам ОАР только в небольших, физиологи- чески-стрессовых дозах (< 300 мг гидрокортизона в сутки) и по строгим пока- заниям (под-твержденная лабораторно надпочечниковая недостаточность, тяжелый сепсис/септический шок и артериальная гипотония, не отвечающие на стандартную инфузионную терапию и вазопрессоры).