Характеристика оперативных доступов к органам грудной полости

 

К основным требованиям при выборе оперативного доступа относятся анатомическая доступность объекта вмешательства и техническая возможность осуществить черездоступ все этапы операции.

Чрезплевральные доступы (торакотомии) могут быть использованы для операций, как на органах средостения, так и на лёгких.

1. Переднебоковая торакотомия. Больного укладывают на спину, руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении на специальной подставке. Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра, несколько отступив кнаружи от парастернальной линии, проводят дугообразно вниз (у мужчин – ниже соска, а у женщин – на 2 см ниже нижней переходной складки молочной железы) и продолжают вдоль IV или V межреберья до задней подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, m m. pectoralis major et serratus anterior, межрёберные мышцы (ближе к верхнему краю нижележащего ребра), внутригрудную фасцию и париетальную плевру. Края раны разводят ранорасширителем. Доступ малотравматичен, поэтому применяется наиболее часто.

2. Заднебоковая торакотомия. Больного укладывают на живот с отведённой кпереди рукой на стороне операции. Разрез начинают от паравертебральной линии на уровне остистого отростка III или IV грудного позвонка и, обогнув угол лопатки, продолжают по ходу VI ребра до передней подмышечной линии. Последовательно рассекают все ткани до ребра: в верхней части – трапециевидную и большую ромбовидную мышцы, в нижней - m m. latissimus dorsi et serratus anterior. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе резецированного ребра. Торакотомия высокотравматична и используется только по определённым показаниям.

3. Боковая торакотомия. Больного укладывают на здоровый бок с отведённой кверху и несколько кпереди рукой на стороне операции. Разрез начинают, отступя 2-3 см кнаружи от парастернальной линии, ведут по ходу V или VI ребра до задней подмышечной линии (при необходимости разрез может быть продлён до лопаточной или паравертебральной линии). Боковой доступ создаёт хорошие условия для манипуляций почти во всех отделах грудной полости.

Внеплевральные доступы (стернотомии) используются для обнажения сердца, магистральных сосудов и органов переднего средостения.

1. Продольная стернотомия (по Минтону). Разрез мягких тканей выполняют по средней линии тела вдоль всей грудины. Её пересекают стернотомом, пилой Джильи, долотом или распиливают электрической циркулярной пилой. Края грудины разводят раносширителем и получают наилучший доступ к переднему средостению.

2. Продольно-поперечная стернотомия (по Маженьяку). Разрез ведут от яремной вырезки по срединной линии тела вниз до уровня третьего –четвёртого межреберья; затем продольный разрез дополняют поперечным. Стернотомия даёт доступ к верхним отделам переднего средостения.

 

Понятие об операциях на органах грудной полости

Операции на лёгких

Пневмотомия

Пневмотомия – это рассечение лёгкого.

Показания: абсцесс лёгкого, наличие инородных тел.

Классификация:

· одномоментная - при наличии спаек между листками плевры.

· двухмоментная - при отсутствии таких сращений.

Техника:

1. Поднадкостничная резекция одного или двух рёбер.

2. Рассечение заднего листка надкостницы.

3. Рассечение p leura parietalis на расстоянии 6-8 см при наличии спаек (при отсутствии – формируют спайки (пневмопексия), путём сшивания париетального и висцерального листков)

4. Пункция абсцесса длинной иглой с широким просветом.

5. Вскрытие абсцесса по игле.

6. Дренирование абсцесса.

 

Пневмонэктомия

Пневмонэктомия – удаление лёгкого.

Показания: рак лёгкого, множественные абсцессы (кисты) лёгкого, фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгкого, бронхоэктатическая болезнь, ранение с обширным повреждением паренхимы лёгкого.

Техника:

1. Производят торакотомию (переднебоковой или чаще - заднебоковой доступ).

2. Пневмолиз (выделение лёгкого из сращений – спайки между листками плевры разделяют тупым способом или пересекают ножницами между двумя лигатурами).

3. Перевязка и рассечение l ig. pulmonale.

4. Вскрытие медиастинальной плевры в области корня лёгкого и выделение его элементов тупым способом.

5. Обработка корня лёгкого (раздельная перевязка и пересечение его элементов): последовательно вначале a. pulmonalis, затем vv. pulmonales и в конце главный бронх как можно ближе к бифуркации трахеи (при раке - вену, артерию, бронх).

6. Ушивание культи главного бронха двухрядным шёлковым швом.

7. Проверка герметичности культи главного бронха (физраствор в плевральную полость - смотрят наличие пузырьков воздуха при раздувании).

8. Пересечение оставшихся спаек, фиксирующих лёгкое.

9. Удаление лёгкого.

10. Листки медиастинальной плевры сшивают узловыми шёлковыми швами, закрывая тем самым культи лёгочных сосудов и главного бронха (плевризация).

11. Дренаж в cavitas pleuralis.

12. Послойное ушивание раны грудной клетки.

 

Операции на сердце

Ушивание раны сердца

Признаки ранения сердца:

· расположение раны в зоне проекции сердца на грудную клетку (сверху – верхний край третьих рёберных хрящей; снизу – идёт поперечно от V правого рёберного хряща к верхушке сердца; справа – на 2-3 см вправо от правого края грудины, от III до V ребра; слева – от хряща III ребра до верхушки сердца; верхушка сердца проецируется на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V левом межрёберном промежутке).

· крайне тяжёлое общее состояние пострадавшего.

· признаки сильного наружного или внутреннего кровотечения (бледность кожи, цианоз слизистых, гипотония, нитевидный пульс).

· гемоперикард – плевропульмональный шок и сдавление (тампонада) сердца.

Техника:

1. Оперативный доступ (обычно – левосторонняя переднебоковая торакотомия в IV или V межреберье, при необходимости разрез расширяется за счёт пересечения ещё нескольких рёберных хрящей или поперечного пересечения грудины или используют стернотомию).

2. Продольное вскрытие перикарда широким разрезом (8-10 см) спереди или позади диафрагмального нерва.

3. Аспирация крови, удаление её сгустков.

4. Ушивание кровоточащей раны сердца приёмом Лежара, одновременно фиксирующим сердце и останавливающим кровотечение: четыре пальца левой руки помещают на задней стенке сердца, фиксируют и слегка приподнимают его навстречу хирургу, прижимая в то же время большим пальцем рану, останавливают кровотечение. Правой рукой хирург накладывает швы на рану атравматическими иглами, ассистент их завязывает. Выбор шва зависит от локализации и размеров раны: узловые швы накладывают при линейных ранах (на расстоянии 0,5 см друг от друга), кисетные - при небольших ранах, П-образные - при больших рваных ранах, прорезывании наложенных швов.

5. С гемостатической целью к ране фиксируют фибриновую плёнку, аутоткани (мышцу, перикард).

6. После ушивания кровоточащей раны обследуют сердце в поисках других ран (особенно на задней стенке).

7. Освобождение полости перикарда от сгустков крови.

8. Ушивание перикарда редкими узловыми швами, для исключения опасности тампонады сердца при повторных кровотечениях.

9. Ревизия плевральной полости, дренирование плевральных синусов.

10. Ушивание раны грудной клетки послойно наглухо с оставлением дренажа в плевральной полости для активной аспирации воздуха, остатков крови и плеврального выпота.

Не допускается:

· использовать кетгут для ушивания раны сердца.

· шовный материал не должен проникать в полость сердца, потому что это может привести к попаданию в шов папиллярных мышц и сухожильных хорд, увеличивается риск образования тромбов.

· захватывать в шов много сердечной мышцы (возможно повреждение проводящей системы сердца под рубцом).

· допускать попадания коронарных сосудов в шов, так как это может привести к инфаркту миокарда и даже к остановке сердца.

Операции при пороках сердца

Врождённые пороки сердца

К оарктация аорты – это сегментарное сужение просвета аорты, чаще в области её перешейка (ниже отхождения от аорты левой подключичной артерии).

Лечение:

- резекция аорты на месте сужения с последующим протезированием.

- резекция аорты на месте сужения с последующим наложением анастомоза конец в конец.

- баллонная ангиопластика с или без стентирования (в сосуд вводится специальный баллончик, в который нагнетается давление, под действием чего величина просвета суженного сосуда увеличивается; в ряде случаев после баллонной ангиопластики в просвет сосуда устанавливается специальная тонкая металлическая конструкция, называемая «стентом», которая способствует сохранению нормального просвета кровеносного сосуда).

- шунтирование аорты дистальнее и проксимальнее места сужения.

- создание обходного анастомоза между левой подключичной артерией и аортой ниже места сужения.

- истмопластика: прямая - продольное рассечение места сужения аорты и поперечное её сшивание; непрямая - при помощи заплаты из синтетического материала или стабилизированного перикарда.

О ткрытый артериальный (Боталлов) проток – это постоянное сообщение между дугой аорты и лёгочным стволом, возникает при незаращении Боталлова протока после рождения; наблюдается сброс крови из аорты в лёгочной ствол.

Лечение:

- пересечение открытого артериального протока между двумя лигатурами и последующее ушивание его концов.

- перевязка открытого артериального протока.

- рентгеноэндоваскулярная окклюзия открытого артериального протока (введение в проток закупоривающей просвет пробки – окклюдерма).

Д ефект межпредсердной перегородки – это наличие отверстия в перегородке между правым и левым предсердиями; кровь из полости левого предсердия сбрасывается в полость правого предсердия, увеличивается нагрузка на правый желудочек сердца.

Лечение:

- ушивание дефекта.

- при большом диаметре дефекта – пластика его заплатой из синтетического материала, аутоперикарда.

Д ефект межжелудочковой перегородки – это наличие сообщения между правым и левым желудочками вследствие незаращения перепончатой (мембранозной) или мышечной (болезнь Толочилова-Роже) части межжелудочковой перегородки; кровь из левого желудочка сбрасывается в правый.

Лечение:

- ушивание дефекта.

- при большом диаметре дефекта – пластика его заплатой из синтетического материала, аутоперикарда.

- сужение лёгочного ствола манжеткой, в результате чего уменьшается сброс крови через дефект, и снижаются объём лёгочного кровотока и давление в лёгочном стволе.

Т етрада Фалло – включает высокий дефект межжелудочковой перегородки, декстрапозицию аорты (смещение аорты вправо), гипертрофию правого желудочка и стеноз отверстия лёгочного ствола; сброс крови справа налево.

Лечение:

- обходной анастомоз между аортой и лёгочным стволом (искусственный Боталлов проток) либо устранение стеноза лёгочного ствола – вальвулотомия (рассечение сросшихся створок клапанов сердца).

- смотри лечение дефекта межжелудочковой перегородки.

П ентада Фалло – включает все элементы тетрады Фалло и дефект межпредсердной перегородки; сброс крови справа налево.

Лечение:

- смотри лечение тетрады Фалло.

- смотри лечение дефекта межпредсердной перегородки.

Т риада Фалло – включает стеноз отверстия лёгочного ствола, гипертрофию правого желудочка и дефект межпредсердной перегородки; сброс крови справа налево.

Лечение:

- устранение стеноза отверстия лёгочного ствола – вальвулотомия.

- смотри лечение дефекта межпредсердной перегородки.

Приобретённые пороки сердца

Стеноз – это патологическое состояние, когда не вся кровь из предсердия проталкивается в желудочек и из желудочка в крупный сосуд:

· стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия (митральный стеноз).

· стеноз устья аорты (аортальный стеноз).

· стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия (трикуспидальный стеноз).

· стеноз устья лёгочного ствола.

Лечение:

- баллонная вальвулопластика (устранение стеноза клапана сердца с помощью раздувания, проведённого в его отверстие баллона).

- открытая комиссуротомия (выполняется в условиях искусственного кровообращения через вскрытую полость предсердия или желудочка – рассечение спаек).

- закрытая комиссуротомия (выполняется на закрытом сердце без использования искусственного кровообращения из лево- или правосторонней торакотомии; разъединение сращений может выполняться пальцевым способом, при плотных спайках используются специальные инструменты (дилататоры, комиссуротомы).

- аннулопластика (восстановление функции клапана с помощью жёсткого опорного кольца).

- протезирование клапана.

Н едостаточность клапана сердца – это неспособность клапана препятствовать обратному движению крови из желудочка в предсердие или из крупного сосуда (аорты, лёгочного ствола) в желудочек, обусловленная неполным смыканием створок клапана.

Лечение:

- протезирование клапана (замещение клапана механическим или биологическим протезом).

- аннулопластика.

К омбинированные пороки – наличие стеноза и недостаточности на нескольких клапанах.

С очетанные пороки – наличие стеноза и недостаточности на одном клапане.

Все операции, применяемые при поражении клапанного аппарата сердца, делятся на две группы:

1. клапансохраняющие (комиссуротомия, аннулопластика, баллонная вальвулопластика).

2. клапанзамещающие (протезирование клапанов).