Топография межрёберного промежутка

 

Межрёберный промежуток (spatium intercostale) – это пространство между двумя соседними рёбрами (рисунок 22).

Границы:

· сверху – нижний край вышележащего ребра.

· снизу – верхний край нижележащего ребра.

· снаружи - наружная межрёберная мышца (m. intercostalis externus). Занимает межрёберный промежуток от бугорков рёбер сзади до рёберных хрящей спереди, где мышца сменяется наружной межрёберной перепонкой (membrana intercostalis externa). Волокна m. intercostalis externus начинаются от нижнего края вышележащего ребра, идут в направлении сверху вниз и сзади наперёд и прикрепляются к верхнему краю нижележащего ребра.

· изнутри - внутренняя межрёберная мышца (m. intercostalis internus). Заполняет межрёберный промежуток от углов рёбер сзади до грудины спереди. От углов рёбер до позвоночного столба мышцу заменяет membrana intercostalis interna. Направление мышечных волокон обратно ходу наружной межрёберной мышцы, т. е. снизу вверх и сзади наперёд, от верхнего края нижележащего ребра к нижнему краю вышележащего ребра.

Изнутри межрёберные мышцы выражены не везде и укреплены поперечной мышцей груди (m. transversus thoracis), самыми внутренними межрёберными (mm. intercostales intimi) и подрёберными (mm. subcostale s) мышцами.

Пространство между mm. intercostales extern i et interni заполнено тонким слоем рыхлой клетчатки, в которой проходят элементы межрёберного сосудисто-нервного пучка (СНП). Межрёберные артерии могут быть разделены на передние и задние. Aa. intercostales anteriores являются ветвями внутренней грудной артерии, aa. intercostales pos teriores – берут начало от грудной аорты (кроме двух верхних, которые отходят от наивысшей межрёберной артерии (a. intercostalis suprema) – ветви рёберно-шейного ствола a. subclavia). Отток крови осуществляется по одноимённым венам в систему v. thoracica interna (спереди), непарной и полунепарной вен (сзади). Межрёберная вена расположена выше, а межрёберный нерв – ниже артерии. СНП на участке между паравертебральной и средней подмышечной линиями лежит в рёберной борозде (sulcus costae) вдоль нижнего края вышележащего ребра, причём нерв проходит немного кпереди от сосудов. От средней подмышечной до парастернальной линии пучок выходит из-под нижнего края ребра, располагаясь по центру межрёберного промежутка.

Рисунок 22 - Топография межрёберного сосудисто-нервного пучка (схема):

I - между средней подмышечной и паравертебральной линиями; II - между средней подмышечной и среднеключичной линиями. 1 - f. m. latissimus dorsi; 2 - m. latissimus dorsi; 3 - f. thoracica; 4 - v. intercostalis; 5 - a. intercostalis; 6 - n. intercostalis; 7 - m. intercostalis externus; 8 - m. intercostalis internus; 9 - f. endothoracica; 10 - предплевральная клетчатка; 11 - pleuraparietalis; 12 - f. pectoralis; 13 - m. pectoralis major.

5.4. Топография молочной железы (mammae), кровоснабжение, иннервация, лимфоотток

 

Границы:

· сверху – III ребро.

· снизу – VI (VII) ребро.

· медиально – парастернальная линия.

· латерально – передняя подмышечная линия.

Послойное строение (рисунок 23):

1. Кожа - тонкая, по отношению к железе малоподвижная, смещается только вместе с ней. Иннервируется ветвями nn. supraclaviculares из шейного сплетения, а также кожными ветвями межрёберных нервов.

2. Подкожная жировая (премаммарная) клетчатка - развита хорошо, пронизана соединительнотканными перегородками (связками Купера), идущими от кожи к капсуле железы. В области соска и околососкового кружка (ареолы) подкожная клетчатка отсутствует.

3. Поверхностная фасция формирует капсулу молочной железы, окружающую её со всех сторон (за исключением соска и околососкового кружка).

4. Ретромаммарная жировая клетчатка – рыхлая, находится за глубоким листком поверхностной фасции.

5. Fascia pectoralis своими листками образует футляр для m. pectoralis major.

Рисунок 23 - Схема строения молочной железы:

1 — кожа; 2 — премаммарная жировая клетчатка; 3 — связки Купера; 4 — сосок; 5 — паренхима молочной железы; 6 — глубокий листок расщеплённой поверхностной фасции; 7 — поверхностный листок f. pectoralis; 8 — ретромаммарная жировая клетчатка; 9 — m. pectoralis major.

Строение паренхимы железы:

От поверхностной фасции вглубь молочной железы отходят многочисленные соединительнотканные отроги, разделяющие её паренхиму на 15-20 долек. Каждая долька имеет свой выводной млечный проток (ducti lactiferi), диаметром 2-3 мм. Протоки радиально сходятся по направлению к соску, у основания которого ампулообразно расширяются, образуя млечные синусы (sinus lactifer i). Синусы вновь суживаются в протоки, которые открываются на верхушке соска 8-15 точечными отверстиями. Количество отверстий обычно меньше, чем число млечных протоков, так как некоторые из них внутри соска объединяются друг с другом.

Между дольками молочной железы располагается интрамаммарная клетчатка.

Кровоснабжение:

· aa. intercostales anteriores.

· rr. perforantes a. thoracica interna.

· ветви а. thoracica lateralis.

· rr. pectorales a. thoracoacromialis.

Венозный отток: осуществляется по одноимённым венам.

Иннервация:

· nn. i ntercostales.

· nn. pectorales medialis et lateralis.

· волокна симпатических нервов (следуют вдоль кровеносных сосудов).

Лимфоотток:

Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы молочной железы имеют большой практический интерес, прежде всего, как пути метастазирования рака.

В mammae различают две лимфатические системы, тесно связанные друг с другом: поверхностная располагается в коже и подкожной клетчатке, глубокая – в паренхиме железы.

Поверхностная система образует в области околососкового кружка поверхностное ареолярное сплетение лимфатических сосудов (plexus areolaris superficialis), анастомозирующее с аналогичным сплетением другой стороны. Отток лимфы идёт из поверхностной системы в глубокую, а затем в регионарные лимфатические узлы по следующим направлениям (рисунок 24):

1. Прямой (основной) путь – подмышечный. От наружных квадрантов железы лимфа первоначально оттекает в грудные узлы подмышечной ямки. Первыми из них являются так называемые узлы Зоргиуса, расположенные на 2-3-м зубце m. serratus anterior (уровень III ребра) под латеральным краем большой грудной мышцы. Они раньше других поражаются метастазами при раке молочной железы. Далее лимфа направляется в nodi lymphatici axillares centrales et apicales и затем – в nodi l ymphatici supraclavicular e s.

2. Окольные (дополнительные) пути начинают усиленно функционировать в случае нарушения лимфообращения по основному пути (что может произойти в результате блокады лимфатических сосудов множественными метастазами).

- подключичный путь. Отводящие сосуды из верхних квадрантов и заднего отдела молочной железы впадают в nodi lymphatici infraclaviculares либо транспекторально (дополнительно пройдя через межгрудные узлы Роттера), либо интерпекторально (огибая грудные мышцы с латеральной стороны).

- парастернальный путь. Лимфоотток происходит преимущественно от внутренних квадрантов молочной железы (больше из глубоких отделов) через грудную стенку в nodi lymphatici parasternales, лежащие по ходу внутренних грудных сосудов.

- межрёберный путь. Отводит лимфу от наружных квадрантов и заднего отдела железы через сосуды, которые прободают мышцы межреберий и соединяют парастернальные лимфоузлы с nodi lymphatici i ntercostales et mediastinal i s posteriores (возможность возникновения метастазов в телах позвонков при раке mamma e).

- позадигрудинный путь. Лимфатические сосуды, берущие начало от внутренних квадрантов и центрального отдела молочной железы, прободают грудную стенку у грудины и, минуя nodi lymphatici parasternales, подходят к медиастинальным, а также к бронхопульмональным узлам (распространение метастазов в лёгкие).

- кожно-подкожный (перекрёстный) путь. От внутренних квадрантов лимфа направляется в узлы другой молочной железы по поверхностной лимфатической системе.

- от нижних квадрантов (в особенности от внутреннего) отток лимфы возможен через сосуды предбрюшинной клетчатки эпигастральной области в lig. teres hepatis и печень (путь Героты), лимфатические узлы забрюшинного пространства, яичники, паховые лимфоузлы.

 

Рисунок 24 - Пути оттока лимфы от молочной железы (схема):
1 – парамаммарные лимфатические узлы; 2 – центральные подмышечные лимфатические узлы; 3 – подключичные лимфатические узлы; 4 – надключичные лимфатические узлы; 5 – глубокие шейные лимфатические узлы; 6 – парастернальные лимфатические узлы; 7 – перекрёстные лимфатические сосуды; 8 – лимфатические сосуды, идущие в брюшную полость; 9 – паховые лимфатические узлы.

 

Топография диафрагмы

Диафрагма (diaphragma) – это куполообразная сухожильно-мышечная пластинка, разделяющая грудную и брюшную полости.

Сверху диафрагма покрыта внутригрудной фасцией, диафрагмальной частью париетальной плевры и участком перикарда. Снизу к ней прилежат внутрибрюшная фасция (fascia endoabdominalis), париетальная брюшина, а к забрюшинной части – окружённые жировой капсулой почки и надпочечники. Диафрагма своей выпуклостью обращена в сторону грудной полости. Её купол делится на два свода, из которых левый достигает V ребра, а правый стоит выше - на уровне IV ребра.

Отделы диафрагмы:

1. Мышечный отдел, соответственно точкам фиксации к стенкам грудной полости, подразделяется на три части:

· грудинная часть (pars sternalis) - начинается от внутренней поверхности мечевидного отростка.

· рёберная часть (pars costalis) – прикрепляется к внутренней поверхности VII-XII рёбер.

· поясничная часть (pars lumbalis) – берёт начало от переднебокой поверхности тел I-IV поясничных позвонков, а также от дугообразных связок (ligg. arcuatum mediale et laterale). Состоит из трёх парных ножек: медиальной (crus mediale), промежуточной (crus intermedium) и латеральной (crus laterale).

2. Сухожильный центр (centrum tendineum) имеет треугольную форму и образуется в результате радиального схождения мышечных волокон к середине диафрагмы. В нём различают боковые (правый, левый) и передний отделы, а также вдавление от сердца.

Отверстия диафрагмы (рисунок 25):

· аортальное отверстие (hiatus aorticus) ограничено соединением кпереди от тела Th_XII медиальных ножек поясничной части диафрагмы (немного левее срединной сагиттальной плоскости). Через отверстие проходит грудная аорта, а также лежащий справа и позади от неё ductus thoracicus.

· пищеводное отверстие (hiatus esophageus) формируется на уровне Th_X за счёт правой медиальной ножки диафрагмы. Оно находится кпереди и левее от hiatus aorticus, пропускает пищевод с блуждающими нервами.

· отверстие нижней полой вены (foramen venae cavae inferior) располагается в правом боковом отделе centrum tendineum, содержит нижнюю полую вену и ветви n. phrenicus dexter.

Рисунок 25 - Строение диафрагмы (вид снизу):

1 — pars sternalis; 2 — centrum tendineum; 3 — pars costalis; 4 — foramen venae cavae inferior; 5 — hiatus esophageus; 6 — pars lumbalis; 7 — lig. arcuatum mediale; 8 — hiatus aorticus; 9 — lig. arcuatum medianum; 10 — lig. arcuatum laterale; 11 — crus sinistrum; 12 — crus dextrum.

 

Щели диафрагмы образуются между ножками её поясничной части:

· между медиальными и промежуточными; пропускают из заднего средостения в полость живота большой и малый внутренностные нервы (nn. splanchnici dextri et sinistri), а в обратном направлении справа – непарную (v. a zygos) и слева – полунепарную (v. hemia zygos) вены.

· между промежуточными и латеральными; содержат trunci sympathici dexter et sinister.

«Слабые места» – это пространства треугольной формы, расположенные между мышечными частями диафрагмы и своей вершиной направленные к centrum tendineum:

· парный грудинно-рёберный треугольник (trigonum sternocostale) Морганьи (справа) и Ларрея (слева); проходят верхние надчревные сосуды (а. et v. epigastrica superior).

· парный пояснично-рёберный треугольник (trigonum lumbocostale) Бохдалека.

В этих участках диафрагмы отсутствуют мышечные волокна и соприкасаются листки внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Вследствие своей слабости они могут стать местами выхода грыжевых выпячиваний, а при разрушении фасций нагноительным процессом возникает возможность перехода его из подплевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно.

К «слабому месту» диафрагмы относится также hiatus esophageus.

Кровоснабжение:

· верхние и нижние диафрагмальные артерии (aa. phrenicae superiores et inferiores) – отходят от грудной и брюшной аорты соответственно.

· шесть нижних межрёберных артерий.

· ветви внутренних грудных артерий - перикардо-диафрагмальные и мышечно-диафрагмальные (aa. pericardiacophrenicae et musculophrenicae).

Венозный отток: происходит по одноимённым с артериями венам в vv. thoracicae internae, azygos et hemiazygos - от верхней поверхности диафрагмы и в v. cava inferior - от её нижней поверхности.

Иннервация:     осуществляется ветвями диафрагмальных, шести нижних межрёберных, блуждающих нервов и симпатических стволов.

Лимфоотток: передние и задние лимфатические узлы, поддиафрагмальные лимфатические узлы.

 

Топография плевры

Плевра (pleura) – это тонкая серозная оболочка, образующая два изолированных плевральных мешка, в которые заключены лёгкие.

Cостоит из двух листков – париетального и висцерального, между которыми имеется щелевидное замкнутое пространство - плевральная полость (cavitas pleuralis). В норме она заполнена небольшим количеством серозной жидкости (до 35 мл), благодаря чему уменьшается трение плевральных листков друг о друга во время дыхательных движений (рисунок 26).

Pleura parietalis своей наружной поверхностью срастается со стенками грудной полости и отграничивает лёгкие от органов средостения, а внутренней обращена к висцеральной плевре.

В ней различают:

· рёберную часть (pars costalis) – выстилает внутреннюю поверхность рёбер и межрёберных промежутков.

· диафрагмальную часть (pars diaphragmatica) – покрывает верхнюю поверхность диафрагмы, за исключением той области, где к диафрагме прилежит перикард.

· медиастинальную часть (pars mediastinalis) – располагается в переднезаднем направлении (сагиттально) от задней поверхности грудины до боковой поверхности позвоночника и соприкасается с органами средостения. У корня лёгкого медиастинальная плевра переходит в висцеральную, образуя лёгочную связку (lig. pulmonale) – это дупликатура серозной оболочки, лежащая в вертикальном направлении под лёгочными венами.

Между париетальной плевройи fascia e ndothoracica находится подплевральная клетчатка, неодинаково выраженная в различных отделах.

Pleura visceralis охватывает каждое лёгкое со всех сторон (за исключением ворот и узкой полоски между листками lig. pulmonale), прочно с ним срастаясь. Она заходит в борозды лёгкого и таким образом отделяет его доли друг от друга.

 

Рисунок 26 - Плевральные и перикардиальная полости; разрез во фронтальной плоскости (схема):

1 - pleura parietalis; 2 - cavitas pleuralis dextra; 3 - cavitas pleuralis sinistra; 4 - pleura visceralis; 5 - lamina parietalis; 6 - lamina visceralis (epicardium); 7 - pericardium serosum; 8 - cavitas pericardialis.

 

Купол плевры (cupula pleurae) – это участок париетальной плевры, выступающий над верхней апертурой грудной клетки в область шеи и включающий в себя верхушку лёгкого. Высота стояния купола плевры определяется спереди на 2-3 см выше ключицы, сзади достигает уровня остистого отростка VII шейного или I грудного позвонка.При этом правый купол плевры лежит на 0,5 см выше левого.

Синтопия c upula pleurae:

· латерально и сверху - передняя и средняя лестничные мышцы, из промежутка между которыми выходят стволы plexus brachialis.

· медиально – трахея и пищевод.

· сзади - головка и шейка I ребра, длинная мышца шеи, нижний шейный узел truncus sympathicus.

· спереди – a. et v. subclavia e.

Купол плевры фиксирован к окружающим костным образованиям посредством соединительнотканных тяжей – поперечно-плевральной, позвоночно-плевральной и рёберно-плевральной связками (ligg. transversopleurale, vertebro pleurale et costopleurale).

Скелетотопия (рисунок 27):

Границы плевральных мешков проецируются на грудную стенку по линиям перехода одного отдела париетальной плевры в другой. Передняя и задняя границы соответствуют месту перехода рёберной плевры в медиастинальную, а нижняя граница - переходу рёберной плевры в диафрагмальную.

 

Граница	Справа	Слева
Передняя	От cupula pleurae спускается к грудинно-ключичному сочленению, затем проходит позади грудины косо справа налево, пересекая срединную линию на уровне хряща II ребра. Далее она направляется вертикально вниз до уровня прикрепления хряща VI ребра к грудине, откуда переходит в нижнюю границу.	От cupula pleurae спускается к грудинно-ключичному сочленению, затем идёт по левому краю грудины до прикрепления к ней хряща IV ребра. Далее она отклоняется влево (соответственно положению сердца), последовательно пересекает IV межрёберный промежуток, хрящ V ребра, V межрёберный промежуток и достигнув уровня середины хряща VI ребра переходит в нижнюю границу.
Нижняя	От хряща VI ребра поворачивает вниз и кнаружи и идёт: - по среднеключичной линии – по VII ребру. - по средней подмышечной – по X ребру. - по лопаточной – по XI ребру. - по паравертебральной – по XII ребру.	На левой стороне нижняя граница плевры стоит несколько ниже, чем на правой.
Задняя	Заходит на переднюю поверхность позвоночного столба, иногда достигая срединной линии.	Соответствует рёберно-позвоночным суставам.

 

На уровне II-IV рёберных хрящей плевральные мешки по передней границе довольно близко подходят друг к другу, нередко вплотную. Выше и ниже указанного места образуются свободные треугольной формы межплевральные промежутки (рисунок 29), из которых верхний (area interpleurica superior) заполнен жировой клетчаткой и остатками вилочковой железы, а нижний (area interpleurica inferior) является областью, где перикард непосредственно прилежит к грудной стенке.

Плевральные синусы (sinus pleurаles) – это части плевральной полости, которые располагаются в местах перехода одного отдела париетальной плевры в другой. Стенки синусов тесно соприкасаются при выдохе и отходят друг от друга во время вдоха, когда в синусы частично или полностью опускаются лёгкие. Они расходятся также при скоплении в cavitas pleuralis патологической жидкости (крови, гноя, серозного экссудата и пр.).

Выделяют:

1.рёберно-диафрагмальный синус (sinus costodiaphragmaticus) – самый крупный и наиболее глубокий, поэтому не заполняется лёгким даже при максимальном вдохе. Он образуется между рёберной и диафрагмальной частями париетальной плевры и расположен на уровне прикрепления диафрагмы в виде полукруга от хряща VI ребра до позвоночника. Глубина синуса увеличивается в направлении спереди назад: на уровне хряща VI ребра она равна 2 см, а на уровне VII-X рёбер по средней подмышечной линии (при максимальном вдохе) – 8 см. Наиболее низко sinus costodiaphragmaticus простирается между средней подмышечной и лопаточной линиями.

2. диафрагмально-медиастинальный синус (sinus phrenicomediastinalis) – лежит в месте перехода диафрагмальной плевры в медиастинальную; он небольших размеров и обычно целиком выполняется лёгким при вдохе.

3. передний и задний рёберно-медиастинальный синус (sinus costomediastinalis anterior et posterior) – представляет собой неглубокую щель, которая находится между рёберной и медиастинальной плеврами.

Кровоснабжение: париетальная плевра питается от артерий соседних органов и тканей, висцеральная – сосудами лёгочной ткани.

Венозный отток: осуществляется по одноимённым венам.

Иннервация: париетальной плевры осуществляется межрёберными и диафрагмальным нервами, висцеральной – ветвями лёгочного сплетения.

Лимфоотток: регионарными лимфатическими узлами являются бронхолёгочные лимфоузлы, расположенные в корнях лёгких. Далее лимфоотток осуществляется в верхние и нижние трахеобронхиальные и околотрахеальные лимфоузлы.

 

5.7. Топография лёгких. Понятие бронхолёгочного сегмента

Лёгкие (pulmones) – парные органы, расположенные в плевральных мешках и отделённые друг от друга средостением.

В каждом лёгком различают верхушку (apex pulmonis) и три поверхности:

· рёберную (facies costalis), обращённую к внутренней стороне рёбер и межрёберных промежутков.

· диафрагмальную (facies diaphragmatica), представляющую основание лёгкого.

· медиальную (facies medialis), состоящую из позвоночной, медиастинальной частей и сердечного вдавления.

Размеры правого и левого лёгкого неодинаковы вследствие более высокого стояния правого купола диафрагмы и положения сердца, смещённого влево.

Скелетотопия лёгких (рисунок 27):

 

Граница	Справа	Слева
Верхняя	Соответствует правому куполу плевры.	Соответствует левому куполу плевры.
Передняя	Совпадает с передней границей правого плеврального мешка.	Вначале совпадает с передней границей левого плеврального мешка, затем, огибая сердце, от уровня хряща IV ребра отклоняется влево до окологрудинной линии и резко направляется вниз. У хряща VI ребра передняя граница левого лёгкого переходит в нижнюю.
Нижняя	- по грудинной линии - место прикрепления VI ребра к грудине. - по среднеключичной линии – верхний край VII ребра. - по передней подмышечной линии – нижний край VII ребра. - по средней подмышечной линии – VIII ребро. - по лопаточной линии – X ребро. - по околопозвоночной линии – сочленение XI ребра с XI грудным позвонком. При максимальном вдохе нижняя граница опускается по грудинной линии до уровня нижнего края VII ребра, а сзади по околопозвоночной линии – до верхнего края XII ребра.	Нижняя граница левого лёгкого стоит на 1,5-2 см ниже правого.
Задняя	Совпадает с задней границей правого плеврального мешка.	Совпадает с задней границей левого плеврального мешка.

 

Синтопия лёгких:

Кпереди и кзади от лёгочных ворот на поверхности лёгких образуются вдавления от расположенных рядом органов. Последние отделены от ткани лёгких париетальной и висцеральной плеврой, а сердце ещё и перикардом.

На медиальной поверхности правого лёгкого спереди от ворот находится правое предсердие, образуя impressio cardiaca dextra, а выше него – вдавление от верхней полой вены; позадиворот тянется углубление, сформированное пищеводом, непарной веной и телами грудных позвонков.Вблизи верхушки лёгкого на этой же поверхности имеется борозда от a. subclavia dextra.

К facies medialis левого лёгкого спереди от ворот прилежит левый желудочек, формируя impressio cardiaca sinistra. Кверху эта ямка переходит в дугообразную борозду, начальный отдел которой соответствует arcus aortae, а конечный - aorta thoracica (этот отдел борозды проходит кзади от лёгочных ворот). Вблизи верхушки лёгкого на медиальной поверхности имеются борозды от a. subclavia sinistra et а. carotis communis sinistra.

Ворота и корни лёгких:

Ниже бифуркации трахеи на pars mediastinalis лёгкого располагается неправильной овальной или ромбовидной формы углубление, называемое воротами (hilu m pulmonis), - место, где входят и выходят образования, составляющие корень лёгкого (radix pulmonis):

· главный бронх (bronchus principalis).

· лёгочная артерия (a. pulmonalis).

· две лёгочные вены (vv. pulmonales).

· aa. et vv. bronchiales.

· нервные сплетения.

· лимфатические сосуды и узлы.

R adix pulmonis уплощён в переднезаднем направлении, его высота равна в среднем 5,6-6,6 см. Он покрыт медиастинальной плеврой в месте перехода её в висцеральную. Кнутри от pleura mediastinalis крупные сосуды корня лёгкого выстланы задним листком перикарда и не видны при вскрытии полости плевры. Корень лёгкого подплеврально покрыт отрогами fascia e ndothoracica, которая образует для его элементов фасциальные влагалища, отграничивающие окружающую их клетчатку. Последняя сообщается с клетчаткой среднего средостения, что имеет значение при распространении инфекции.

Скелетотопически корень лёгкого (справа и слева) соответствует:

· спереди - II-IV ребру.

· сзади - V-VIII грудным позвонкам.

Взаимоотношение компонентов корня лёгкого:

· сверху вниз: в правом лёгком - главный бронх, a. pulmonalis, vv. pulmonales; в левом лёгком – a. pulmonalis, главный бронх, vv. pulmonales.

· спереди назад (в обоих лёгких): vv. pulmonales, a. pulmonalis, главный бронх.

Синтопия корня лёгкого: сверху через корень правого лёгкого сзади наперёд перекидывается v. azygos, а через корень левого лёгкого - дуга аорты. Оба корня спереди пересекают диафрагмальные нервы, сзади – блуждающие.

Доли лёгких, бронхолёгочные сегменты:

Каждое лёгкое глубокими щелями подразделяется на доли. В правом лёгком выделяют три доли – верхнюю, среднюю и нижнюю (lobus superior, medius et inferior), в левом – две – верхнюю и нижнюю (lobus superior et inferior). При этом делении косая междолевая щель (fissura obliqua) в правом лёгком отделяет верхнюю и среднюю доли от нижней, а в левом лёгком - верхнюю долю от нижней. Проекция этой щели с обеих сторон одинакова: по линии от остистого отростка III грудного позвонка до места перехода костной части VI ребра в хрящевую. В правом лёгком имеется дополнительная горизонтальная междолевая щель (fissura horizontalis), которая разделяет верхнюю долю от средней. Скелетотопически она идёт от точки пересечения проекции косой щели со средней подмышечной линией до места прикрепления IV рёберного хряща к грудине (рисунок 27).

Рисунок 27 - Скелетотопия плевры и лёгких:

а - вид спереди; б - вид сзади. Пунктир - граница плевры; сплошная линия - граница лёгких; штриховая линия - sinus costodiaphragmaticus. 1 – fissura horizontalis; 2 – fissura obliqua.

 

Каждая доля лёгкого состоит из сегментов - участков лёгочной ткани, вентилируемых бронхом третьего порядка (сегментарный бронх) и отделённых от соседних сегментов соединительной тканью. По форме сегменты напоминают пирамиду, вершиной обращённую к воротам лёгкого, а основанием – к его поверхности. На вершине сегмента находится его ножка, представленная сегментарным бронхом, сегментарной артерией и центральной веной. Однако основным сосудистым коллектором, собирающим кровь из прилежащих сегментов, являются межсегментарные вены, идущие в разделяющих сегменты соединительнотканных перегородках, а не центральные вены, по которым оттекает лишь небольшая часть крови.

В каждом лёгком различают 10 сегментов:

 

Доля	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Верхняя доля	I – верхушечный. II – задний. III – передний.	I-II – верхушечно-задний. III – передний. IV – верхний язычковый. V – нижний язычковый.
Средняя доля	IV – латеральный. V – медиальный.
Нижняя доля	VI – верхний. VII – медиальный базальный (сердечный). VIII – передний базальный. IX – латеральный базальный. X – задний базальный.	VI – верхний. VII – медиальный базальный (сердечный). VIII – передний базальный. IX – латеральный базальный. X – задний базальный.

 

Кровоснабжение: происходит за счёт лёгочных и бронхиальных сосудов. Первые несут в основном дыхательную функцию, вторые – функцию питания лёгочной ткани. Aa. bronchiales, ветви грудной аорты, доходят лишь до bronchioli respiratorii, питание же конечных лёгочных альвеол осуществляется системой лёгочной артерии. Между ветвями бронхиальных и лёгочной артерий хорошо развиты анастомозы.

Венозный отток: кровь оттекает по vv. bronchiales, впадающим через v. azygos или v. hemiazygos в систему верхней полой вены, а также частично в лёгочные вены.

Иннервация: представлена передним и задним лёгочными сплетениями (pl exus pulmonalis anterior et posterior), которые сформированы ветвями блуждающих, симпатических и диафрагмальных нервов. Ветви из обоих сплетений направляются в ткань лёгкого по стенкам сосудов и разветвлениям бронхов.

Лимфоотток: как и в случае с плеврой, регионарными лимфатическими узлами являются бронхолёгочные лимфоузлы, расположенные в корнях лёгких. Далее лимфоотток осуществляется в верхние и нижние трахеобронхиальные и околотрахеальные лимфоузлы.

 

Топография средостения

Средостение (mediastinum) – это комплекс органов и сосудисто-нервных образований, который ограничен:

· сверху – условной плоскостью, соответствующей верхней апертуре грудной клетки.

· снизу – диафрагмой.

· спереди – грудиной и частично рёберными хрящами.

· сзади – телами грудных позвонков, шейками рёбер.

· с боков – правой и левой медиастинальными плеврами.

Рисунок 28 - Средостение и его отделы (схема):

I - mediastinum superius; II - mediastinum inferius; 1 - bifurcatio tracheae; 2 - manubrium sterni; 3 - angulus sterni; 4 - mediastinum anterius; 5 - sternum; 6 - mediastinum medium; 7 - processus xiphoideus; 8 - diaphragma; 9 - mediastinum posterius.

 

Классификация (рисунок 28):

1. Верхнее средостение (mediastinum superius) лежит выше условной горизонтальной плоскости, идущей от угла Людовика спереди до диска между IV и V грудными позвонками сзади. Включает: вилочковую железу (thymus), которая у взрослых замещена клетчаткой и соединительной тканью, плечеголовные вены (vv. brachiocephalicae dextra et sinistra), верхнюю часть верхней полой вены (v. cava superior), arcus aortae с отходящими от неё ветвями (truncus brachiocephalicus, а. carotis communis sinistra et a. subclavia sinistra), трахею, пищевод, ductus thoracicus,блуждающие, диафрагмальные нервы, симпатические стволы, нервные сплетения органов и сосудов, клетчатку, а также лимфатические узлы.

2. Нижнее средостение (mediastinum inf erius) расположено ниже указанной горизонтальной плоскости, делится, в свою очередь, на три отдела:

а) переднее средостение (mediastinum anterius) ограничено спереди телом грудины, сзади - передней стенкой перикарда и содержит: внутренние грудные сосуды, клетчатку, окологрудинные, предперикардиальные и передние средостенные лимфатические узлы.

б) среднее средостение (mediastinum medium) лежит между передней и задней стенками перикарда. Здесь находятся: перикард с заключённым в нём сердцем и внутриперикардиальными отделами крупных сосудов (pars ascendens aortae, truncus pulmonalis, v v. cavae superior et inferior), бифуркация трахеи и главные бронхи, лёгочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их перикардо-диафрагмальными сосудами, клетчатка и лимфатические узлы.

в) заднее средостение (mediastinum posterius) ограничено спереди задней стенкой перикарда, сзади - телами IV-XII грудных позвонков. В заднем средостении заключены: грудная аорта, v v. azygos et hemiazygos, симпатические стволы с отходящими от них внутренностными нервами, пищевод,блуждающие нервы, ductus thoracicus, клетчатка, а также лимфатические узлы.

 

Топография органов mediastinum superius (рисунок 29)

 

Вилочковая железа

В верхнем средостении вилочковая железа расположена наиболее кпереди. Только небольшая её часть переходит на шею и может достигать перешейка щитовидной железы. У взрослых тимус замещён клетчаткой, которая окружена тонким фасциальным футляром, связанным с влагалищами крупных сосудов и fascia endothoracica.

Скелетотопия (с возрастом претерпевает изменения):

· у детей - верхний край железы проецируется на 1-1,5 см над рукояткой грудины, нижний достигает III, IV, а иногда и V ребра.

· у взрослых - верхний край находится за рукояткой грудины на различном расстоянии книзу от яремной вырезки, нижний же край тимуса соответствует второму межреберью или III ребру.

Синтопия:

· спереди - задняя поверхность грудины и покрывающая её fascia e ndothoracica.

· сзади - arcus aortae, truncus pulmonalis, верхняя полая и плечеголовные вены.

· снизу – перикард.

· с боков – pleura mediastinalis.

Кровоснабжение: тимусные ветви (r r. thymici) от a. thoracica interna и truncus brachiocephalicus.

Венозный отток: осуществляется во внутренние грудные и плечеголовные вены.

Иннервация: truncus sympathicus и n. vagus.

Лимфоотток: в трахеобронхиальные и парастернальные лимфатические узлы.

Рисунок 29 - Сосуды и нервы верхнего средостения. На врезке показаны верхний и нижний межплевральные промежутки:

1 - truncus brachiocephalicus; 2, 14 - vv. brachiocephalicae; 3 - n. phrenicus; 4 - a. pericardiacophrenica; 5 - v. cava superior; 6 - a. pulmonalis dextra; 7 - bronchus dexter; 8 - vv. pulmonales; 9 - cor; 10 - truncus pulmonalis; 11 - n. laryngeus recurrens; 12 - aorta; 13 - n. vagus sinister; 15 - a. subclavia sinistra; 16 - a. carotis communis sinistra; 17 – trachea.